弥散性血管内凝血ppt幻灯片

弥散性血管内凝血（DIC）郴州市第一人民医院ICU蔡业平概念 DIC（disseminatedintravascularcoagulation）是一种发生在许多疾病基础上,由致病因数激活凝血及纤溶系统,导致全身微血栓形成,凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。[历史]1）19世纪，脑组织提取物静脉注射，血管内大量凝血，2）五十年代，Schneider提出了去纤维蛋白、纤维蛋白性血栓与DIC的关系，并提出DIC的概念，3）六十年代，Hardaway和Mckay系统论述DIC过程。正常机体凝血与抗凝血的平衡Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis凝血过程 三个阶段： 1.因子FX激活成FXa（凝血酶原激活物的形成） 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）（凝血酶的形成） 3纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)（纤维蛋白的形成）内源性凝血途径内源性凝血途径从因子XII的激活开始，血管内膜下的组织，特别是胶原纤维，与因子XII接触后使XII￫XIIa，从而引起凝血过程的一系列反应过程，最终形成纤维蛋白。外源性凝血途径是由VII因子与III因子组成的复合物，在有Ca2＋存在的情况下，激活X因子。外源性凝血途径内源性凝血途径纤维蛋白形成的电镜图纤溶系统纤维蛋白的溶解过程主要包括纤溶酶原的激活以及纤维蛋白的降解,使形成血栓的血管再通。激活物纤溶酶原激活物纤溶酶抑制物（＋）（－）纤维蛋白、纤维蛋白原纤维蛋白降级产物（＋）血液凝固与纤溶系统抗凝系统血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶III及肝素；1）其中抗凝血酶III通过封闭凝血因子的活性中心使之灭活，1）体内肝素则是由肥大细胞产生，本身可抑制凝血酶原的激活，促进纤维蛋白吸附凝血酶。1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF入血开始）1.完整的血管内皮；2.血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；ATⅢ、肝素、蛋白C5.纤溶系统。抗凝与凝血的平衡平衡的产生使机体的生理活动得以正常进行病因感染、创伤、病理产科的综合征三类疾病占DIC病因的70％易引起DIC的常见病因凡能引起内皮细胞损伤、组织损伤、红细胞、血小板或白细胞损伤，以及有促凝物质进入血流等任何一种因素，都可激活凝血系统，使血液处于高凝状态，因而就有可能发生DIC。急性DIC慢性DIC感染恶性疾病死腔滞留综合征肝脏疾病严重的局部血管内凝血血管性疾病产科并发症创伤、外伤ABO血型不相容的红细胞输注肝脏疾病急性白血病及其他恶性病DIC的发病机制DIC发生、发展的机制十分复杂，许多方面至今仍未完全清楚，但以下几个环节较确定。 组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组织因子释放入血； 血管内皮的损伤； 血小板的损伤； 纤溶系统的激活及失调。在DIC过程中，凝血酶及纤溶酶的形成是其中两大关键。DIC的病因病理及生理微血栓的形成（多见于肺、肾、脑等组织）；凝血功能异常：（1）初发高凝期（2）消耗性低凝期（3）继发纤溶期；3微循环障碍：微血栓形成，血容量减少，血管舒缩功能障碍，心功能受损。临床表现除原发病的表现外，出血倾向（可遍及全身，多见于皮肤、粘膜及内脏）；休克或微循环衰竭（出现血压下降，肾、肺、大脑等功能不全，可与DIC形成恶性循环）；微血管栓塞（皮肤发绀，深部器官功能受损）；DIC诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 存在易引起DIC的基础疾病；2有以下两项以上的临床表现：1）多发性出血倾向，2）不易用原发病解释的循环衰竭或休克，3）多发性微血管栓塞的症状，4）抗凝治疗有效。实验室检查指标:(下列3项以上异常）1)血小板<100×109/L(肝病及白血病<50×109/L），2）血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降,(恶性肿瘤<1.8g/L,肝病<1.0g/L),3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L,或D-二聚体升高或阳性;PT缩短或延长3秒以上,APTT缩短或延长10秒以上。周围血破碎红细胞＞2％。临床中对怀疑有DIC的患者，进行实验室检查（血常规、CB2、D－二聚体等）是必不可少的，并且应定期复查。疑难病例者，尚应进行下列检查：应有一项以上异常：1）纤溶酶原含量及活性降低；AT含量及活性降低；血浆VIII因子活性下降；血浆凝血酶及抗凝血酶抑制复合物水平升高；血浆纤溶酶及纤溶酶抑制复合物升高；血纤维蛋白肽升高。DIC的分类及各类型特点DIC分期及其特点DIC严重程度的判断DIC严重程度的判断目前尚缺乏满意的标准。多数学者认为主要根据血浆纤维蛋白原含量、血小板计数、症状与体征加以判定。1）轻度DIC：FI＞1g／L；Plat＞50×10/L。2）中度DIC：FIO.5～1g／L。Plat介于两者间。3）重度DIC：FI＜0.5g／L；Plat＜20×10／L。中度及重度者常伴有不同程度的活动性出血或栓塞表现。重度者还可伴发休克，而轻度者可无明显的临床表现。Pre-DIC的时间概念前DIC一般存在于DIC发病前的7天以内，血液呈高凝状态为前DIC阶段的特征，表现为血小板活化、凝血激活开始启动，但尚无广泛微血栓形成，但血液的高凝表现及高凝导致的可逆性重要脏器功能障碍可成为主要临床征象。Pre-DIC的诊断标准根究我国第7届血栓与止血会议制订的标准：1. 存在易导致DIC的疾病；2有下列一项以上的临床症状：1）皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死；2）原发病不易解释的微循环障碍；3）不明原因的肺、肾、脑轻度功能障碍；4）抗凝治疗有效。3有三项以上的实验室指标异常：1）正常操作，不明原因血标本易凝固；PT缩短>3秒，APTT缩短>5秒；2）血小板活化分子标志物升高（PF4等）；3）凝血激活分子标志物升高（TAT等）；4）抗凝活性降低（ATIII活性降低）；5）血管内皮受损标志物升高（ET－1等）。鉴别诊断 一）重症肝病要点如下： 1.重症肝病患者，常伴有多种凝血因子下降和血小板减少而引起出血倾向，而这种出血倾向究竟是因为肝病本身引起抑或是肝病引起了DIC再引致出血？抑或根本就是与肝病无关的DIC引起？临床上鉴别常有困难。 2.肝病诱发DIC的几种理论假设：（1）坏死性肝细胞激活循环血液中的凝血因子；（2）门脉高压情况下，曲张的侧支循环内血流过缓，引起一定程度的缺氧，损伤血管内皮细胞；（3）内毒素经肠道移位，进入门脉系统可以诱发血管内凝血。 3.肝病引起的出血倾向常伴有肝功能明显受损如肝酶增高、黄疸等以及肝脏影像学方面的明显改变，而由DIC引起的肝脏损害这方面的改变往往不明显。 4.是肝病引起的出血抑或是肝病并发了DIC出现的出血，两者都会出现多项DIC筛选试验阳性，但前者往往会相对稳定而后者却可能有明显的动态变化，这一点对鉴别两者常常很重要。 二）血小板减少性疾病鉴别要点如下： 1.血小板减少性疾病包括特发性血小板减少性紫癜和继发性血小板减少性紫癜，出血以皮肤、粘膜为主，多表现为散在的出血点或小的瘀斑，内脏出血相对少见；而DIC则常常表现为大片的皮肤瘀斑或皮下血肿，且内脏出血相对多见。 2.两者血常规都有血小板减少，但血小板减少性疾病多项凝血试验都正常或大致正常，而DIC则会有多项凝血试验异常，这一点对两者的鉴别极为重要。 3.两者往往都有不同的原发疾病。DIC的治疗1治疗基础疾病及消除诱因：控制感染，治疗肿瘤、外伤等；2抗凝治疗：是治疗DIC的主要手段关于肝素与低分子肝素1）肝素钠（HeparinSodium）通过激活抗凝血酶III（ATIII）而发挥抗凝血作用.2)低分子肝素钠（lowMolecularWeightHeparinSodium）分子质量在4000－8000，具抗栓作用强，出血危险小，不需要试验检测的优点，临床推荐逐渐取代肝素钠。－第17界血栓及止血会议（华盛顿）。肝素──抗凝治疗首选用量分级：微剂量：10～25mg/d小剂量：50～120mg/d中剂量：121～300mg/d大剂量：〉300mg/d超剂量：〉500mg/d用法a、间歇滴注法：0.5～1mg/kg/次(1mg＝125u)首次4000～6000u，ivgtt30～60分钟滴完Q4－6h紧急时可稀释后静注。b、持续滴注法：首剂50mg，以后每24小时用100～200mg加入葡萄糖持续缓慢滴注。c、小剂量治疗：1万～2.5万u/日(500～1000u/h)，间歇iv或持续滴注，或：6000～12000u/d，或：500u/次ivQ2h。其优点：可较长时间用药；不需实验室监测；防止输液过多和出血的副作用。d、微量治疗：500u(250～750u)/次ivQ6h。e、低分子量肝素(LWMHS)治疗：特异性的与Ⅹa结合而表现为显著的抗血栓作用，而抗凝作用较弱。〈75u/kg/日，连用5天，H或ivqd或Bid其生物利用度高，皮下注射刺激性小，出血倾向小，安全方便。疗效判断项目有效判定出血倾向和一般情况改善FIB较前上升400ng/L以上血小板较前上升50×109/L以上FDP较前降1/4PT较前缩短5秒FPA正常AT－Ⅲ回升停用特征原发病已控制；病情好转；PT正常，FIB1.5g/L以上，血小板渐升；凝血时间较前超过30分钟；出现肝素过量表现。肝素治疗注意事项①禁忌征：a.遗传性或获得性出血性疾病，如血友病；b.明显出血倾向或潜在性出血疾病；c.近期有咯血、呕血或黑便，脑出血等；d.术后短期巨大出血创面未完全止血；e.严重肝病。②常查血pH及时纠酸，及时补叶酸，VitK③密切观察肾脏，消化道出血。④剂量尽量可能个体化。肝素过量的表现及处理过量的表现2小时内静推肝素>100mg，观察4小时病情无改善，积极补充凝血因子，出血倾向加重，试管法凝血时间超30分钟.过量的处理轻度过量，输注凝血因子或新鲜血即可明显过量用等量鱼精蛋白中和3补充血小板及凝血因子（明显血小板及凝血因子减少的，已对病因及抗凝治疗控制不良者）1）全血现已少用；全血的保存条件是针对红细胞，除红细胞外，其他成分都远远不能满足治疗的需要；2）新鲜血浆，含有全部的血浆蛋白及凝血因子，推荐每次10－15ml/kg,注：对于不需要扩容的患者，输注大量的血浆，应注意循环超负荷；3)血小板悬液，当血小板计数低于20×109/L,使血小板计数大于20×109/L；若有出血症状者，应达50×109/L以上；4）纤维蛋白原首剂可用2－4克，静脉滴注，24小时内可给8－12克，应使血浆纤维蛋白原升至1g/L以上；（商品名：法布莱士）5）冷沉淀，主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳定的V、VIII因子；6）凝血酶原复合物（在严重肝病合并DIC时使用。7）抗纤溶药的使用：纤溶抑制剂阻断DIC的代偿机制、妨碍组织灌注的恢复。阻止血块溶解的同时常带来肾损害不能恢复的后果，近年来不举张使用。故原则上说，EACA在DIC时不用，纤溶过盛至危及生命出血时，推荐使用止血环酸100～200mg/次，2～3次/日，静脉输注。EACA、止血环酸尿路内浓度高，易因血块形成而梗阻尿路，故DIC伴血尿者最好改用抑肽酶。8）溶栓疗法:使用于DIC后期，器官功能衰竭，上述治疗无效者；9）激素的使用并非常规。急性DIC的系列治疗1、处理或去除激发过程清宫(必要时)抗生素控制休克补充血容量维持血容量其他治疗2、终止血管内凝血过程皮下注射肝素静注肝素抗血小板药物AT-Ⅲ浓缩物3、补充治疗：(病情需要时)血小板浓缩物洗涤浓缩红细胞AT－Ⅲ浓缩物新鲜冰干血浆冷沉淀物凝血酶原复合物4、抑制域纤维蛋白溶解：6－氨基己酸DIC的预后治愈率50－80％，死亡率20－40％。TheEnd