急性化脓性中耳炎 茂名市人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 蔡瑜一、★概念：急性化脓性中耳炎（acutesuppurativeotitismedia)是中耳粘膜的急性化脓性炎症，病变主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。本病较常见，好发于儿童。冬春季多见，常继发于上呼吸道感染。主要致病菌：为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌及绿脓杆菌等。前两者小儿多见。（二）感染主要通过3种途径：1、咽鼓管途径最常见（1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。（2）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，病原体可通过咽鼓管途径进入中耳并发本病。急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。（3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。（4）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。咽鼓管途径：急性上呼吸道感染炎症蔓延至咽鼓管令粘膜充血,肿胀游泳、跳水、不恰当擤鼻、鼻咽部填塞致病菌侵入中耳婴儿哺乳位置不当,乳汁经咽鼓管急性传染病期间致病微生物经咽鼓管2、外耳道鼓膜途径不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接进入中耳。3、血行感染极少见。三、病理：1、充血期 鼓室粘膜，锤骨柄及鼓膜周边小血管充血，鼓膜松驰部呈粉红色。 2、渗出期 中耳毛细血管通透性增高，鼓室积液，鼓膜弥漫性充血，膨隆。*3、化脓期粘膜及粘膜下组织坏死化脓，鼓室渗液变脓液，压力进一步增高，鼓膜穿孔。4、炎症消散恢复四、临床表现（一）症状：1、耳痛：为本病的早期症状，鼓膜穿孔前多数病人为搏动性跳痛或耳深部钝痛，可经三叉神经向同侧头部或牙齿放射，疼痛剧烈者夜不成眠，烦躁不安。鼓膜自发穿孔或者鼓膜切开，脓液排出后耳痛减轻。 2、听力减退及耳鸣：病程初期病人常有明显耳闷、低调耳鸣和听力减退。耳痛剧烈者，听觉障碍彰被忽略。鼓膜穿孔后听力反而提高。如病变侵入内耳，可出现眩晕和感音性聋。3、流脓：鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为浆液血性，以后变为粘脓性乃至脓性分泌物。如分泌物量多，则提示分泌物不仅来源于鼓室，亦源于鼓窦和乳突。4、全身症状：轻重不一，鼓膜穿孔前较明显，可有畏寒，发烧，怠倦，食欲减退。小儿全身症状较重，常伴呕吐，腹泻类似消化道中毒症状。穿孔后全身症状明显减轻或消失。 （二）体征： 1、耳镜检查：起病早期，鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，正常标志难以辨识，隆起最明显的部位可出现小黄点。然后从此处发生穿孔。穿孔一般位于紧张部，开始甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，可见穿孔处有闪烁搏动的亮点，实为分泌物从该处涌出。急性化脓性中耳炎—充血期*鼓膜充血*急性化脓性中耳炎—卡他期*急性化脓性中耳炎--化脓期*鼓膜针尖穿孔*2、耳部触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。 （三）听力检查：多为传导性聋，听力可达40-50db，如内耳受细菌毒素损害，可出现混合性聋。（四）血象：白细胞总数增多，多形核白细胞增加，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。五、诊断 根据病史及临床表现可确诊。六、鉴别诊断1、外耳道疖2、大疱性鼓膜炎3、分泌性中耳炎七、治疗治疗原则： 1.控制感染 2.通畅引流 3.病因治疗1、全身治疗：及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈。选用合适的抗菌素，直至症状完全消失后，继续治疗数日方可停止。如早期治疗及时得当，可防止鼓膜穿孔。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验。参照其结果改用敏感的抗生素。鼻腔减充血剂喷鼻可减轻鼻咽粘膜肿胀，有利于恢复咽鼓管功能。全身症状重者给以补液等支持疗法。2、局部治疗：（1）鼓膜穿孔前：可用2%石炭酸甘油滴耳，消炎止痛。鼓膜穿孔后立即停药。如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后无明显减轻;或穿孔太小引流不畅;或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。（2）鼓膜穿孔后：1）先以3%双氧水尽量彻底清洗并拭净外耳道脓液或用吸引器将脓液吸净（注意吸引器负压不可过大）。2）局部用抗生素水溶液滴耳，如0.25%-1%氯霉素液，0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，复方利福平液等，不主张采用粉剂，以免与脓液结块，影响引流。3）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳;如3%硼酸甘油，3%硼酸酒精，5%氯霉素甘油。4）感染完全控制、炎症完全消退后，穿孔多可自行愈合。穿孔长期不愈者，可作鼓膜修补术。3.病因治疗：积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部、鼻咽部慢性疾病，有助于防止中耳炎复发。预后： 治愈 鼓膜穿孔 慢性化脓性中耳炎 八、预防： 1、锻炼身体，增强体质； 2、治疗原发病及邻近器官的感染； 3、普及正确擤鼻及哺乳的卫生知识； 4、积极防治上呼吸道感染和呼吸道传染病； 5、陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管者不宜游泳。小结 1.病因主要致病菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，乙型溶血性链球菌，葡萄球菌及绿脓杆菌等。中耳的真菌感染罕见。致病菌可通过以下三条途径侵袭中耳，其中以咽鼓管途径最常见。2.临床表现搏动性耳痛、传导性耳聋、耳流脓、可有发热等全身表现；鼓膜弥漫性充血，鼓膜穿孔处有搏动亮点。 3.治疗控制感染和通畅引流、祛除病因为本病的治疗原则。及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈。******
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