目录第一篇妇科篇2第一章妇科常用检查和特殊检查2第一节妇科检查3第二节阴道分泌物检查4第三节细胞学检查7第四节外阴及宫颈活组织检查7一、外阴活组织检查7二、宫颈活组织检查8第五节诊断性刮宫9第六节输卵管通畅性检查9一、输卵管通液10二、输卵管碘油造影11第七节阴道镜检查12第八节宫腔镜检查14第九节腹腔镜检查15第十节经阴道后穹窿穿刺术16第二章妇科手术16第一节术前准备及围手术期处理16一、术前准备17二、手术后处理18三、合并内科疾患者手术前、后的处理23第二节外阴手术23一、尿道肉阜切除术24二、前庭大腺囊肿手术25三、前庭大腺脓肿切开术25四、小阴唇粘连分解术25五、外阴单纯肿物切除术26六、外阴血肿手术26七．阴蒂缩小复位术27第三节会阴及阴道手术27一、无孔处女膜切开术27二、阴道成形术32三、阴道纵隔成形术32四、阴道横隔成形术33五、阴道囊肿切除术34六、阴道裂伤修补术34七、后穹窿切开术35八、阴道前壁修补术35九、阴道后壁修补术36十、盆底重建术37十一、阴道中隔成形术(LeFortOperation)37十二、会阴裂伤修补术38第四节宫颈手术38一、宫颈激光、微波、电熨术39二、宫颈锥形切除术40三、宫颈扩张术40四、宫颈裂伤修补术41五、宫颈内口松弛矫治术41六、宫颈切除术(截除、残端切除）42七、宫颈息肉切除术43八、宫颈LEEP术43第五节子宫手术43一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术44二、子宫肌瘤剔除术45三、子宫颈肌瘤剔除术46四、阔韧带肌瘤切除术46五、次全子宫切除术47六、经腹全子宫切除术48七、剥出肌瘤后子宮切除术49八、筋膜内全子宫切除术49九、筋膜外全子宫切除术50十、经阴道子宫切除术51十一、子宫畸形矫形术52十二、子宫肌瘤动脉栓塞53第六节卵巢及输卵管手术53一、输卵管切除术53二、卵巢剖视检查术54三、卵巢切除术54四、输卵管宫角植人术54第七节恶性肿瘤手术54一、单纯外阴切除术55二、单侧外阴广泛切除术(或单侧外阴切除术）56三、外阴广泛切除术56四、腹股沟淋巴结清扫术57五、子宫次广泛切除术58六、子宫广泛切除术59七、盆腔淋巴结切除术60八、腹主动脉旁淋巴结切除术60九、骶前淋巴结切除术61十、肿瘤细胞减灭术62十一、卵巢癌二次探査术62第八节腹腔镜手术63一、腹腔镜下手术的基本操作64二、腹腔镜下附件手术65三、腹腔镜下子宫手术67四、腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术68五、腹腔镜手术并发症及其防治72第九节宫腔镜手术72一、宫腔镜检査术73二、子宫内膜电切术74三、子宫肌瘤切除术75四、子宫内膜息肉切除术76五、子宫腔内异物取出术76六、宫腔粘连切开术77七、热球子宫内膜去除术78八、宫腔镜手术并发症83第十节膀胱颈悬吊术84第十一节抗压力性尿失禁手术84一、经阴道无张力尿道中段悬吊带术(tensionfreevaginaltape,TVT)85二、经闭孔无张力屎道中段悬吊带术(TVTobturator,TVT-O)86第十二节女性生殖道瘘修补术86一、经阴道膀胱阴道瘘修补术86二、经腹膀胱阴道瘘修补术87三、膀胱尿道阴道瘘修补术87四、输尿管移植术88五、直肠阴道瘘修补术第二篇产科篇90第三章产前诊断方法90第一节绒毛活检术90第二节羊膜腔穿刺91第三节经皮脐血管穿剌术93第四章产前保健93第一节四步触诊93第二节骨盆测量94第三节胎儿宫内监测96第五章产科手术96第一节宫颈环扎术97第二节引产术101第三节会阴切开缝合术102第四节臀位助产102一、臀位助产术103二、臀位牵引术103第五节胎头负压吸引术104第六节产钳术107第七节剖宫产术110第八节转胎术110一、臀位外倒转术110二、臀位内倒转术111第九节毁胎术111一、断头术112二、除脏术112三、穿颅术113第十节产道裂伤修补术113一、会阴、引道裂伤修补术114二、宫颈裂伤缝合术第115十一节子宫动脉上行支结扎术115第十二节髂内动脉结扎术116第十三节子宫腔纱布条填塞术第一篇妇科篇第一章妇科常用检查和特殊检查第一节妇科检查妇科检查（盆腔检查）的范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体、附件及其他宫旁组织。其检查方法主要借助于阴道窥器、双合诊、三合诊及直肠-腹部诊行女性生殖器官的视诊、触诊检查。【适应症】疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查。【禁忌症】1.无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；若病情需要必须施行者，须经患者及家属签字同意。2.危重患者若非必须立即进行妇科检查者，可待病情稳定后再施行。【操作方法及程序】1.器械准备一次性臀部垫单，无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水等；2.基本要求（1）检查者应关心体贴被检查患者，态度严肃，语言亲切，检查仔细，动作轻柔。（2）除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应先排便或灌肠。（3）每检查一人，应由医务人员更换置于被检查者臀部下面的垫单（纸），其他器械也均须每次更换，防止交叉感染。（4）一般盆腔检查时均取膀胱截石位，检查者面向患者，立在患者两脚间。重危者、不宜搬动者在病床上或单架上检查。（5）月经期不作检查，若有异常阴道出血，检查前应先消毒外阴。（6）未婚者忌做双合诊及窥阴器检查，仅作直肠腹部联合诊。若确要作妇科检查应征得本人及家属同意后方可进行。（7）对腹壁肥厚、高度紧张或未婚患者，在盆腔检查不满意时，宜肌注盐酸哌替啶（杜冷丁）或骶管麻醉下进行。3.外阴部检查（1）外阴发育及阴毛分布（女性为倒置三角形分布）、阴毛多少、有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物、肿块、皮肤粘膜色泽、有无增厚、变薄、萎缩。（2）用戴消毒手套的右手拇指和食指分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。（3）未婚者处女膜应完整未破，其阴道口勉强可容食指；已婚者阴道口能容两指；经产妇处女膜仅残余痕迹，或见会阴侧切瘢痕。（4）检查时应嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁膨出，有无尿失禁或漏尿等。4.阴道窥器检查（1）根据阴道松弛程度选用适当大小的窥阴器，未婚者非经本人同意，禁用窥阴器。（2）先将窥阴器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松侧部螺丝，用液状石蜡或肥皂液润滑两叶前端；若作宫颈刮片或阴道上1/3段涂片细胞学检查，则不用滑润剂，以免影响检查结果。（3）置入阴道前先左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预先准备好的窥阴器，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，在推进中徐徐将两叶展平，并逐张开两叶，直至完全暴露宫颈为止。置入时注意防止窥阴器顶端碰伤宫颈，以免出血。（4）取出窥阴器前，应旋松侧部螺丝，待两叶合拢再取出。5.视诊（1）检查宫颈：暴露宫颈后，暂时旋紧窥阴器侧部螺丝，使窥阴器固定在阴道内。观察宫口大小、色泽、外口形状、有无糜烂、撕裂、外翻、息肉、腺囊肿、肿块、宫颈管内有无出血、分泌物。宫颈刮片或培养的标本均于此时采集。（2）检查阴道：旋松窥阴器侧部螺丝，转动窥阴器。观察阴道前后，两侧壁粘膜颜色、皱裂、有无溃疡、赘生物、囊肿以及有无阴道隔等先天畸形。阴道内分泌物量、色泽、性状、有无臭味。白带异常者取分泌物作涂片或培养，找滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞，以及测定阴道PH值，白带清洁度等。6.双合诊检查（1）检查者一手的二指（示指和中指）或一指（示指）放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。（2）目的是扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否有异常。（3）惯用右手（或左手）戴好手套，示、中指涂滑润剂后，轻轻通过阴道口，沿后壁放入阴道，检查阴道通畅度、深度，有无畸形、瘢痕、结节、肿块、有无触痛。（4）再扪及宫颈大小、形状、硬度、宫颈外口形态，有无接触性出血、拨动宫颈有无疼痛（称宫颈举痛），宫颈周围穹隆情况。（5）根据宫颈及外口朝向估计子宫位置（宫颈外口方向朝后时宫体多为前倾，朝前时宫体多为后倾，宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆顶部即可触及宫体时，子宫为后屈）。（6）扪清子宫情况后，将阴道内两指由宫颈后方移至侧穹隆，尽可能往上向盆腔深部扪诊，与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触及子宫附件有无肿块、增厚、压痛。若扪及肿块应注意其位置、大小、形状、软硬度、活动度，与子宫关系，有无压痛。输卵管正常不能扪及，卵巢偶可扪及。7.三合诊（1）三合诊检查即腹部、阴道、直肠联合检查，一手示指放入阴道，中指放入直肠，另一手放腹部联合检查。（2）目的是弥补双合诊的不足，特别注意子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带、盆腔后部的病变，癌肿与盆壁关系，阴道直肠隔，骶前或直肠内有无病变。8.直肠-腹部诊（1）一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠一腹部诊。（2）宜用于未婚、阴道闭锁或其他原因不宜进行双合诊的患者。第二节阴道分泌物检查【适应证】1.阴道分泌物检查主要用于常见阴道炎的鉴别诊断，常见的阴道炎有滴虫阴道炎、外阴阴道念珠菌病及细菌性阴道病。主要有悬滴法、PH测定和培养法。悬滴法及培养法用于检测三种常见阴道炎的病原体；PH测定是根据三者的病原体不同、阴道分泌物的PH不同，来检测阴道分泌物的PH值。2.培养法主要用于：①临床高度怀疑滴虫阴道炎或外阴阴道念珠菌病，但悬滴法检测滴虫或念珠菌阴性；②临床已诊断滴虫阴道炎或外阴阴道念珠菌病，但经过抗滴虫治疗或抗真菌治疗，疗效不佳，考虑有耐药发生。此外，复发性外阴阴道念珠菌病考虑有非白念珠菌感染的可能时，均应做分泌物培养，确定病原体。【操作方法及程序】1.悬滴法（1）方法：悬滴法也称湿片法，有生理盐水悬滴法及10％氢氧化钾悬滴法。前者用于检测滴虫及线索细胞，后者用于检测念珠菌的芽胞及假菌丝。将1～2滴生理盐水及10％氢氧化钾混合，然后在显微镜下进行检查。（2）诊断
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：在生理盐水的湿片上见到呈波浪状运动的滴虫及增多的白细胞，即可诊断滴虫性阴道炎。在10％氢氧化钾的湿片上见到芽胞及假菌丝可诊断为外阴阴道念珠菌病。在生理盐水的湿片上见到线索细胞，结合分泌物的其他特点，如白色，均质的分泌物，胺试验阳性，PH＞4.5，则可诊断细菌性阴道病。2.PH测定（1）方法：PH测定主要采用精密PH试纸（4～7）测定阴道分泌物的PH值。（2）诊断标准：滴虫阴道炎的阴道分泌物＞4.5。外阴阴道念珠菌病的PH＜4.5，若PH＞4.5，提示有混合感染，如同时有滴虫感染等。细菌性阴道病应PH＞4.5。3.培养法（1）滴虫培养：取阴道分泌物放在肝浸汤培养基或大豆蛋白胨培养基中，37℃孵育48h后镜检有无滴虫生长。（2）念珠菌培养：取阴道分泌物放在TTC沙保罗(Sabouraud)培养基上，置湿温或37℃温箱，3～4d后出现菌落。若菌落为白色，有可能为百念珠菌，若为红色、紫红色等其他颜色可能为非白念珠菌。若进一步对白念珠菌及非白念珠菌进行菌种鉴定，需在玉米－吐温培养基上进一步培养，25℃培养72h，显微镜下有假菌丝，中隔部伴有成簇的圆形分生孢子，顶端有厚壁的后膜孢子，芽管试验阳性，即为百念珠菌。不符合以上特征的即为非白念珠菌。其他非白念珠菌的菌株鉴定，须通过糖发酵及糖同化试验进一步鉴定。无症状时不应做培养。【注意事项】做悬滴法检查时，注意取分泌物前24～48h避免性交、阴道灌洗或局部用药，取分泌物时窥器不涂润滑剂，分泌物取出后应及时送检，若怀疑滴虫，应注意保暖，尤其冬日，否则滴虫活动力减弱，造成辨认困难。第三节细胞学检查将阴道或宫颈的脱落细胞制成细胞涂片，经过染色及相应处理，观察细胞形态特征，用于外阴、阴道、子宫颈、子宫内膜及输卵管等部位肿瘤，也是炎症、内分泌状况诊断的一种检查方法。目前常用的检查为液基细胞学检查，它是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，它是目前国际上较先进的一种宫颈癌细胞学检查技术，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检出率为100%，同时还能发现部分癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、病毒、衣原体等。所以液基技术是应用于妇女宫颈癌筛查的一项先进的技术。【适应症】1.可疑外阴、阴道、宫颈、子宫内膜等部位肿瘤或炎症； 2.阴道排液、可疑输卵管肿瘤；3.明确机体雌激素水平；4.宫颈、阴道病毒感染；5.有性生活女性体格检查必查项目。【操作方法及程序】1.阴道脱落细胞检查 患者取膀胱截石位，窥具打开阴道后，用刮板在阴道上1/3侧壁处轻轻刮取粘液及分泌物，均匀涂抹于载玻片上，玻片上放置95%酒精或置于10%福尔马林液中固定；巴氏染色、阅片。2.宫颈脱落细胞检查 患者取膀胱截石位，窥具打开阴道后，用刮板轻轻刮取宫颈粘液及分泌物，均匀涂抹于载玻片上，固定、染色、阅片方法同上。3.吸片法用吸管吸取后穹窿积液，将其均匀涂抹于载玻片上并固定。可用于阴道、宫颈、子宫内膜及输卵管病变的诊断，子宫内膜病变者尚可用专门制备的纤维宫腔吸管，伸入子宫腔，吸取宫腔内液体、细胞制片，固定、染色、阅片方法同上。 4.超薄液层细胞涂片技术（TCT） 应用特殊毛刷传统的操作方法伸入宫颈管内，旋转一周取样，将所取样本放入特制装有液体的小瓶中，经离心制片，固定、染色、阅片方法同上。该技术使薄片上细胞均匀分布、形态伸展、去除黏液及红细胞的干扰，细胞利于阅片者辨认。5.计算机辅助宫颈细胞学诊断技术（CCT） 将细胞学诊断标准和计算机图形处理技术相结合，制成计算机细胞学诊断程序，利用计算机阅读细胞涂片，进行诊断。6.超薄液层细胞涂片技术及计算机辅助宫颈细胞学诊断技术（LCT） 将超薄液层细胞涂片技术与计算机辅助宫颈细胞学诊断技术结合，更加方便、快捷，但因价格昂贵，使用不多。【注意事项】1.标本采集前3天应避免性交、阴道检查、阴道冲洗及上药；2.宫颈粘液较多时应使用干棉签将其轻轻拭去；3.阴道出血时应避免采集标本；4.可将细胞固定储存于液态储存液中，使用时制备成细胞涂片，特定的固定液可将红细胞及粘液溶解，使细胞形态更加清晰，易于观察。【阴道脱落细胞检查的意义】1.评价性激素对阴道上皮细胞的影响程度 阴道的复层上皮细胞的生长发育和成熟直接受到雌激素、孕激素及雄激素等性激素的影响，尤其是雌激素。雌激素可促使底层细胞向中层细胞分化，促使中层细胞向表层细胞分化及脱落。三层细胞所占比例一般用阴道细胞成熟指数（MI）表示，即底层/中层/表层。底层细胞所占比例增加称为“左移”，一般表示雌激素水平低，表层细胞所占比例增加称为“右移”，表示雌激素水平升高，中层细胞增多称为“居中”，表示细胞成熟不全；三层细胞均匀相似，称为“展开”，提示有大剂量雄激素影响。 雌激素水平对阴道脱落细胞的影响：雌激素轻度影响：表层细胞<20%；高度影响：表层细胞>60%，基本上无底层细胞。雌激素低落时出现底层细胞，轻度低落，底层细胞<20%；中度低落，底层细胞20~40%；高度低落底层细胞>40%。2.在妇科肿瘤诊断中的应用 恶形肿瘤细胞核大而深染，核仁大小不等，形态各异，染色质不均，可呈团块状或粗大颗粒状，可见核分裂相异常及核分裂像，细胞排列紊乱。可用于阴道癌、宫颈鳞癌、宫颈腺癌、子宫内膜癌及输卵管癌的诊断。阴道脱落细胞检查是最经济、最直接、最容易被患者接受的检查方法，广泛用于宫颈癌早期筛查，有效提高了人类宫颈癌的早期诊断率和总存活率。【阴道细胞学诊断】1.正常阴道脱落细胞的形态特征（1）鳞状上皮细胞：来源于阴道壁及子宫颈阴道部，约占脱落细胞80%。根据细胞位置的不同，由上皮底层向上皮表面，可分为底层细胞、中层细胞和表层细胞。①底层细胞：源于上皮的深棘层，可分为内底层和外底层细胞，此类细胞小而园，胞浆厚蓝染核：浆比1：1~1：4之间。正常育龄妇女很少见到此类细胞，宫颈或阴道重度炎症时，底层细胞暴露可出现；绝经期妇女，上皮变薄，底层细胞可脱落，涂片可见底层细胞。②中层细胞：源于上皮的浅棘层，核：浆比进一步加大为1：5~6，细胞浆外径远远超过细胞核，巴氏染色呈浅蓝色，细胞核呈圆形或卵圆形，镜下呈网状，细胞形态呈舟状或多边形。③表层细胞：源于上皮表层，细胞大形态不规则，可呈多边形，边缘皱褶，巴氏染色呈淡粉色或淡蓝色，细胞核小，固缩，形态致密。 （2）柱状上皮细胞：来源于宫颈管、子宫内膜及输卵管粘膜。 ①宫颈内膜细胞：可分为宫颈粘液细胞和纤毛细胞。宫颈粘液细胞：呈高柱状，细胞大小不一，核位于细胞底部或偏内端，胞核呈圆形或卵圆形，染色质分布均匀，巴氏染色胞浆染色形，位于细胞底部。②子宫内膜细胞：为柱状细胞，形态小于子宫颈内膜细胞，核呈圆形或卵圆形，细胞边缘不清，常成堆出现，容易褪化，留下一片裸核 （3）其它：细胞涂片上可见吞噬细胞、红细胞、白细胞等非上皮来源细胞，以及阴道杆菌、滴虫、真菌等微生物。2.诊断 阴道脱落细胞诊断主要有巴氏分级诊断和描述式诊断（TBS分类）。巴氏分级法因结果与病理学诊断相差较远，目前国际上已不再应用，我国也逐步被淘汰。目前正逐步推行普及描述式诊断系统——TBS分类法。 （1）巴氏涂片及巴氏分级法：分为5级巴氏Ⅰ级：涂片中无异形或不正常细胞。巴氏Ⅱ级：细胞形态有异形，但无恶性证据，根据异形轻重，可分为Ⅱa和Ⅱb。巴氏Ⅲ级：可疑恶性，但不能确定。巴氏Ⅳ级：细胞学高度怀疑恶性巴氏Ⅴ级：细胞学肯定恶性。（2）TBS分类法（TBS，2001）①良性细胞学改变（WNL）：包括各类微生物感染性改变，妊娠、炎症、宫内节育器及放疗后的反应性和修复性改变。②鳞状上皮细胞异常：a.意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）：包括意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US），不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASCH）。b.低度鳞状上皮内病变（LGSIL），即CINI，包括HPV感染的细胞改变或轻度不典型增生。c.高度鳞状上皮内病变（HGSIL），即CINII和CINIII，包括中、重度不典型增生及原位癌。d.鳞状细胞癌（SCC）。③腺细胞异常：a.非典型腺细胞（AGC），也称意义不明的宫颈管内非典型腺细胞（AGUS），倾向于良性反应性改变，倾向于原位腺癌；。b.倾向于肿瘤的非典型腺细胞（AGC-favorneoplasia），来源于子宫内膜，来源不明。c.可疑腺癌，颈管原位癌（AIS）d.腺癌（EA），来源于宫颈管，子宫内膜，其他来源。④不能分类的癌细胞；⑤其它恶性细胞；第四节外阴及宫颈活组织检查一、外阴活组织检查【适应症】1.外阴赘生物需明确诊断者。2.疑外阴恶性病变，需明确诊断者。3.外阴特异性感染（结核、阿米巴、尖锐湿疣等）。 4.外阴白色病变疑恶变者。5.外阴溃疡久治不愈，需明确诊断或疑恶变者。【禁忌症】1.外阴急性化脓性感染。2.月经期。3.疑恶性黑色素瘤者禁忌门诊作活检。在住院，准备行根治手术的情况下，作较广泛的完整病灶切除。按冰冻病理报告结果，决定手术范围。【操作方法及程序】患者取膀胱截石位，常规消毒外阴，局部麻醉。小赘生物可自蒂部剪下或活检钳钳取，局部压迫止血。病灶面积大者行一梭形切口，切除病灶部位的皮肤、皮下组织以及病灶周围的部分正常皮肤，切口以丝线缝合，一般3~5天拆线。标本用10%甲醛或95%酒精固定后送病理检查。【注意事项】1.注意伤口卫生，以免感染。 2.必要时抗生素预防感染。3.术后7~10日听取病理检查结果。二、宫颈活组织检查子宫颈活组织检查是采取子宫颈的小部分组织作病理学检查，以确定子宫颈病变或可疑病变的重要诊断方法。正常子宫颈上皮是由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮所共同组成，两者交界部位于宫颈外口，称为原始鳞一柱交界部。此交界部亦称移行带，当体内雌激素水平增高时，交界部外移，体内雌激素水平低时，交界部内移，甚至退缩至颈管上端。交界部因其组织学特点，往往是宫颈癌的好发部位，也是宫颈涂片、活检的重点部位。【适应症】1.宫颈细胞学涂片巴氏Ⅲ级或Ⅲ级以上者，或CCT提示CINⅠ-CINⅢ级者。2.宫颈细胞涂片巴氏Ⅱ级或CCT示不典型鳞状细胞或不典型腺细胞，经抗炎治疗后仍为Ⅱ级或不典型鳞状细胞或不典型腺细胞者。3.宫颈炎症反复治疗无效者，宫颈溃疡或生长赘生物者。4.临床可疑为宫颈恶性病变，宫颈特异性感染（如宫颈结核、阿米巴、尖锐湿疣等）需明确诊断者。【禁忌症】1.急性炎症：如滴虫、真菌或细菌感染急性期。2.急性附件炎或盆腔炎。3.经期或宫腔流血量较多者。【操作方法及程序】1.窥器暴露宫颈，用干棉球擦净宫颈粘液及分泌物，局部消毒。2.以宫颈钳固定宫颈，活检钳取材，一次钳取一小块组织，根据病情需要可以多点取材。3.创面压迫止血。若出血较多，局部填塞带尾纱布压迫，纱布尾绳留于阴道外口，嘱患者24小时后自行取出。4.标本固定于10%甲醛溶液中，多点取材时，应按取材部位分块、分瓶标记送检。【注意事项】1.注意在宫颈外口鳞状上皮、柱状上皮移行带处或肉眼糜烂较重或可疑病变处或正常与异常上皮交界处取材，所取组织要有一定的深度，应包括上皮及间质，以确定间质浸润情况。2.对病变明显者，可作单点活检以最后明确诊断。对于可疑癌变者，应多点活检取材，一般取3、6、9、12点处组织，或在希勒氏液指引下碘不着色区或可疑部位取活体，按取材部位分块、分瓶标记送检。3.若条件允许，最好在阴道镜指导下行定位活检。4.活组织取下后可用含云南白药带尾纱布填塞，压迫宫颈，以防出血。嘱患者24小时后自行取出。如取出纱布后出血多，应立即来院急诊处理。5.若活检时出血活跃，可用止血剂或止血海绵放在宫颈出血处再用棉塞压迫或者电凝止血。估计次日取出棉塞后可能再出血者，嘱其来院由医师取出棉塞。6.嘱患者7~10日来门诊听取病理检查结果。第五节诊断性刮宫诊断性刮宫（简称诊刮）是刮取子宫内膜，作病理检查以明确诊断。如须排除颈管病变时，则需分别刮取宫颈管粘膜和子宫内膜，称分段诊刮，可明确病变部位及相互蔓延、累及的情况，指导临床分期、治疗及预后的估计，用于子宫内膜癌和子宫颈癌的患者。【适应证】1.子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其它病变如流产、子宫内膜炎等。2.对功血或不全流产，作诊刮既可明确诊断，又可起治疗作用。3.不孕症取内膜了解有无排卵及内膜发育情况。4.闭经如疑有子宫内膜结核、卵巢功能失调、宫腔粘连等。5.宫外孕的辅助诊断。【禁忌症】合并感染的妇科患者不宜立即作诊刮，应先予以抗感染再作诊刮。【操作方法及程序】1.排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾。2.行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况。3.用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈。4.用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度。（若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜，再探宫腔）5.用特制的诊断性刮匙，刮取子宫内膜。6.刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出并注意宫腔有无变形、高低不平等。7.刮出的子宫内膜全部固定于10%甲醛或95%酒精中，送病理检查。【注意事项】1.正确掌握诊断性刮宫的时间及范围。（1）了解卵巢功能：应在月经前1-2天或月经来潮24小时内。（2）功能失调性子宫出血：如疑为子宫内膜增生症者，应于月经前1-2天或月经来潮24小时内诊刮，如疑为子宫内膜剥脱不全时，则应于月经第5-7天诊刮。出血多或时间长，则抗炎治疗随时诊刮。（3）原发不孕：应在月经来潮前1-2天诊刮，如分泌像良好，提示有排卵；如内膜仍呈增生期改变，则提示无排卵。（4）子宫内膜结核：应于月经前1周或月经来潮12小时内诊刮，刮宫时要特别注意刮两侧宫角部，因该处阳性率较高（术前怀疑为结核者应先用抗痨药）。2.条件允许，可根据患者要求或如患者精神紧张或患者为未婚者可酌情予以镇痛剂或静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉。3.阴道出血时间长者，常合并有宫腔内感染，术前和术后应用抗生素预防及控制感染。4.如为了解卵巢功能而作诊刮时，术前至少1个月停止应用性激素。5.需行刮宫止血时，应尽量刮净内膜，以起到止血作用。6.放置子宫探针、刮匙作宫腔搔刮时，要注意子宫位置，操作应轻柔，尤其是哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫内膜癌、绒癌的患者。7.术后根据病情予以抗生素防止感染。一般禁盆浴及性生活2周。第六节输卵管通畅性检查一、输卵管通液【适应证】1.对不孕症患者明确输卵管是否通畅。2.输卵管成形或再通术后观察。3.治疗输卵管轻度闭塞。【禁忌症】1.阴道流血者；2.急性盆腔炎；3.各种阴道炎；4.阴道清洁度3度以上或重度宫颈糜烂者；5.月经干净后有性生活史者。6.检查前体温超过37.5℃；7.有严重脏器疾患、糖尿病、癌症等者。【操作方法及程序】1.向受术者讲明术中可能有的不适，病人排尿后取膀胱截石位。2.常规外阴阴道消毒，铺巾。3.术者带无菌手套，做双合诊查清子宫位置及大小。4.扩开阴道并重新消毒阴道及颈管。5.轻牵宫颈，将通液头送入颈管内并使锥形橡皮或气束紧贴宫颈，以免漏液，由导管缓慢注入生理盐水，在生理盐水中可加入抗生素及地塞米松等药物，以预防感染及防止过敏反应。液体不宜太冷，以免引起输卵管痉挛。注液速度宜慢，以每分钟进入5ml为宜。如注入液体20ml无阻力，病人也无不适感，示双侧输卵管通畅，如注入液体5~8ml后有阻力感，且有液体自注射器回流或自宫颈口外溢，同时病人诉下腹部疼痛，示双侧输卵管阻塞；如加压推注液体进入10ml以上，则示输卵管部分阻塞。如病人紧张，术前半小时可肌注阿托品0.5~1mg，避免输卵管痉挛造成的阻力。由于输卵管通液较安全，且在一定压力下注入液体有分离轻度粘连作用，故目前使用较广泛。【注意事项】1.术后1周禁性交。2.手术应在月经净后3~7天内，月经后无性交者。3.输卵管通液通气通畅者也可只是一侧通畅，梗阻部位不够明确。4.如输卵管痉挛，可出现假阳性。5.注射时要缓慢，动作要轻柔。二、输卵管碘油造影【适应症】1.原发不孕或继发不育要求检查输卵管是否通畅者。2.曾行输卵管通液术，结果通常，但半年以上仍未妊娠者。3.曾行输卵管通液术，结果不通或通而不畅者。4.习惯性流产，了解有无宫颈内口松弛或子宫畸形。5.确定生殖道畸形的类别。6.寻找子宫异常出血的原因。7.协助诊断宫腔内肿瘤、息肉、生殖器畸形、宫腔粘连、增殖期内膜、分泌期内膜。8.子宫腺肌症。9.滋养细胞肿瘤肌层内病变（病灶与宫腔相通者）。【禁忌症】1.生殖道急性、亚急性炎症。2.严重的全身疾病。3.流产、剖宫或产后6周内。4.子宫出血、宫内膜尚未完全恢复前。5.检查前体温超过37.5℃。6.碘过敏者。【操作方法及程序】1.宜在月经后3~7天施行，术前一周禁止性交，如为确定子宫颈内口松弛症及协助诊断分泌期内膜，应在排卵后施行。2.碘过敏试验（1）10%碘化油5ml口含5分钟或每日3次，连服3日，出现口麻、心慌、恶心、呕吐及荨麻疹等症状为阳性反应。（2）结膜试验，造影剂1滴点眼，1分钟后结膜充血，水肿为阳性。（3）皮内试验，造影剂0.05~0.1ml皮内注射，20分钟后局部红肿，硬结≥10mm者为阳性。（4）静脉试验是比较可靠而常用的方法，30%泛影葡胺1ml加生理盐水2ml，静脉注射，严密观察10分钟，出现心慌、颊粘膜水肿、恶心、呕吐、荨麻疹为阳性，重者发生休克。要求每次造影前必须做过敏试验，试验本身也可引起过敏反应，故事先要询问过敏史并做好应急准备，少数患者虽过敏试验阴性，造影时仍可出现过敏反应，故造影前也要备好急救药品。3.取膀胱截石位，检查子宫位置后，常规消毒铺巾。4.暴露宫颈，以宫颈钳夹持宫颈，导管插入宫颈内，束内注气3ml,，以封闭宫颈内口，用金属导管者，应顶紧橡皮塞，固定导管位置，防止碘化剂外溢。5.先在荧光屏上观察盆、腹腔中有无异常阴影，将导管内气体抽出，在透视下慢慢注入造影剂至子宫腔，当发现宫腔有充盈缺损时，暂停注入，立即摄片。若宫腔充盈良好，待双输卵管显影后再摄片，若宫腔充盈好而输卵管不显影，可能由于输卵管间质部阻塞或痉挛所致，子宫角部圆钝并伴有子宫收缩时，痉挛的可能性大，立即肌注阿托品0.5mg或维持一定注射压力，等待15~20分钟，可望痉挛解除而显影，碘油造影在第一次摄片24小时后，应擦净阴道中残存碘油，再摄一张腹部平片，若盆腔内有碘油涂布表示输卵管通畅。水剂造影剂应在首次摄片后10~20分钟摄第二张。【注意事项】1.术前必须排空导管内的液体及气体，以免造成假性充盈缺损而误诊，双腔管的气束应在宫颈内上方。2.金属导管不能插入过深，以防穿破子宫。3.注射压力不可太大，速度不应太快，当出现造影剂外溢或患者频发呛咳时，应立即停止操作，拔出导管，置患者头低足高位，严密观察。4.造影后2周内勿性交、盆浴。5.输卵管积水易发生感染，应预防性地使用抗生素。第七节阴道镜检查【适应症】1.阴道细胞学巴氏II级及其以上。2.肉眼观察可疑或病史可疑之如下疾病。（1）宫颈：①CIN，早期宫颈癌；②宫颈锥切前明确病变之范围；③真性糜烂；④尖锐湿疣；⑤梅毒；⑥结核；⑦宫颈息肉可疑恶变。（2）阴道病变：①阴道上皮内瘤变，早期阴道癌；②阴道腺病；③尖锐湿疣；④梅毒；⑤结核等。（3）外阴：①外阴上皮内瘤变，早期外阴癌；②尖锐湿疣；③梅毒；④结核等。凡阴道镜下之拟诊，均应采取活组织检查，按病理学诊断确诊。【禁忌症】1.宫颈、阴道、外阴急性炎症。2.局部活动性出血。【操作方法及程序】1.患者术前排空膀胱、取截石位，放置窥阴器时避免接触宫颈，以免宫颈出血影响观察。2.用干棉球擦去宫颈口的分泌物。3.进行阴道镜检，观察宫颈全貌，可收集宫颈全貌图。4.3%醋酸溶液试验3%醋酸溶液是阴道镜检查时最常使用的溶液，宫颈表面涂醋酸后，它的阴道镜图像迅速发生变化，主要有下面几种改变：涂醋酸后柱状上皮迅速水肿、变白，呈典型的“葡萄串”改变，而鳞状上皮没有这种改变，鳞柱交界变得非常清晰；涂醋酸后鳞状上皮变白，特别是白斑部位，明显隆起、变白，与周围正常鳞状上皮界线分明；涂醋酸后血管先收缩，继而扩张，点状血管、螺旋状血管清晰可见，数秒钟后逐渐变模糊；涂醋酸后腺体开口周围的鳞状上皮变白，呈“火山口”状，使开口更易辨认；涂醋酸后真性糜烂的图像不发生大的变化，而假性糜烂涂醋酸后则易形成“葡萄串”改变。涂醋酸后应立即进行观察，因涂后发现的图像变化仅能维持短暂的数秒钟，加绿色片后可清楚的显示血管的走形。可收集图片。5.碘溶液试验以干无菌棉球轻轻拭去表面粘液，用蘸有碘溶液的小棉球均匀涂抹病变部位及周围粘膜，观察局部着色情况。观察结果：应注意病灶及其周围组织的着色程度，着色较深，呈棕褐色或呈褐色者为阴性，不着色区称为碘试验阳性。可收集宫颈图。正常宫颈或阴道的鳞状上皮含有丰富的糖原，表面涂碘液后，可被染成棕褐色或黑褐色，其着色的深浅与其所含糖原的多少有关。正常宫颈管柱状上皮或被覆于糜烂面的柱状上皮，一般均不着色。当鳞状上皮发生病变时，如非典型增生或上皮癌变，其上皮内所含糖原量明显减少或缺乏。因此涂碘液后病变面不着色或着色很淡。绝经后妇女或幼女因雌激素水平较低、上皮菲薄、细胞内含糖原减少，涂碘液后可不着色或着色很浅。碘试验并非检查癌变的特异性试验，它的临床价值为：区分正常鳞状上皮或需做活检的不着色上皮;了解病变的范围，特别是早期浸润癌累及的部位，为手术切除的范围提供必要的参考。碘液的配制方法：碘1g+碘化钾2g+蒸馏水l00ml。待碘和碘化钾溶解后保存于棕色瓶中，防止见光变质，一般使用4~6周后须重新配制新鲜碘溶液。6.三氯醋酸溶液试验一般使用的浓度为40%~50%，对组织具有较强的腐蚀、固定作用。正常宫颈或阴道粘膜涂三氯醋酸后立即变白、增厚，但表面光滑。假性湿疣（绒毛状小阴唇）涂三氯醋酸后粘膜变白，表面明显的凸凹不平、粗糙。尖锐湿疣涂三氯醋酸后立即呈刺状或棒状突起，与正常粘膜界限清楚，很容易区别。三氯醋酸对分布于粘膜表面的较早期的尖锐湿疣有很好的治疗作用，涂药后2~3d，涂药部位上皮脱落，1周后可重复使用。7.在拟诊病变较明显处进行活检，活检点数依病变范围而定。8.检查完毕后再次消毒阴道和宫颈，局部可用止血药粉和抗生素粉，用带线止血棉球压迫宫颈，4~6小时取出。9.后可口服抗生素和止血药，待病理检查结果出来后复诊。第八节宫腔镜检查宫腔镜是将子宫腔镜经子宫颈管插入子宫腔，主要观察子宫腔内病变、形态、输卵管开口，子宫内膜有无赘生物以及子宫颈管有无病变，必要时可取组织作病理学检查，借以明确诊断，同时也可配以各种不同的特殊器械，在直视下进行各种手术操作，作相应治疗。宫腔镜已成为诊断和治疗某些妇科疾病的重要手段之一。宫腔镜目前有直型和可弯型两种，也可分诊断用宫腔镜和诊断和治疗两种功能均具有的宫腔镜。【适应症】1.宫腔镜检查（1）绝经前及绝经后异常子宫出血。如子宫内膜癌，老年性子宫内膜炎，子宫内膜息肉，子宫粘膜下肌瘤等引起之出血。（2）不孕症、不育症以及反复流产和妊娠失败的宫内及颈管因素之检查。（3）评估超声诊断发现宫腔（包括内膜）异常者，以及子宫输卵管碘油造影发现宫腔异常者。（4）阴道脱落细胞检查发现癌或癌疑细胞，不能用宫颈来源解释者。（5）子宫内膜增生过长之诊断及随访。（6）子宫内膜癌和颈管癌手术前病变范围观察。（7）宫内节育器取出困难时定位。（8）宫腔粘连之诊断。（9）性交后试验，经输卵管插管吸取输卵管液检查活动精子。2.宫腔镜治疗（1）宫腔镜下疏通输卵管口。（2）宫腔镜下选择性输卵管插管通液。（3）宫腔镜下经输卵管插管注药治疗输卵管妊娠。（4）宫腔镜下输卵管插管进行粘堵绝育，以及精子、卵子、受精卵注入用于辅助生殖（GIFT，ZIFT）。（5）宫腔内异物取出术。（6）粘膜下肌瘤摘除术。（7）嵌顿宫内节育器取出术。（8）子宫纵隔切开术。（9）宫腔粘连分离术。（10）子宫内膜切除术。【禁忌症】1.绝对禁忌证（1）急性子宫内膜炎，急性或亚急性盆腔炎。（2）阴道炎，急性宫颈炎，急性颈管炎。（3）严重心肺功能不全。2.相对禁忌证（1）慢性盆腔炎。（2）不孕症患者之月经后半期，以免损害巧遇之受孕。（3）宫内孕（绒毛活检例外）。（4）宫腔过度狭小或颈管过窄，颈管坚硬难以扩张者。（5）宫颈恶性肿瘤。【操作方法及程序】诊断性宫腔镜可不用麻醉进行，手术性宫腔镜可在颈管麻醉、粘膜麻醉、宫颈旁阻滞麻、静脉麻醉、鞍麻、硬膜外麻、气管内插管全麻下等进行。1.患者术前排空膀胱、取截石位，0.5%碘伏或消毒液常规消毒外阴及阴道，放置窥阴器后再次用消毒液消毒阴道及宫颈。2.镜检前必须排空镜体内的空气，液体膨宫的压力为13~15kPa，流速200~300ml；CO2膨宫压力为60~80mmHg，流速20~30ml/min。3.纤维宫腔镜的操作法（1）诊断性纤维官腔镜①将软性外套管套在纤维镜前端，以手指把软性外套管的前端固定在离物镜端约2cm的部位。拨动操纵杆使物镜端的镜头上千移动，直视下从子宫颈外口插人物镜，观察宫颈管。②全面的观察宫颈管后，将宫腔镜插入宫腔内，先停在子宫颈内口的稍上方全面观察宫腔。③接着继续将纤维镜插进，顺序观察宫腔的前壁，左侧子宫角，左输卵管开口，后壁，右侧子宫角，右输卵管开口，而后子宫底。④检查完毕，在退出镜子时再度详细观察宫颈管，因此处难以膨胀，易出现诊断错误。⑤纤维镜体与软性外套管无法一起插入宫腔时，可把软性外套管固定在宫颈管内后，只把镜体向前推人宫腔，进行观察。再插不进去时，解决方法是以宫腔探针来找寻插入方向及用宫颈把持钳固定宫颈。如果宫腔探针可插入，但子宫颈内口非常狭窄时，可以1到2号宫颈扩张器稍微加以扩张。勉强用力把纤维镜往前推进，可能折断镜体内的玻璃导光纤维而损伤影像。（2）治疗性纤维镜①常以诊断用纤维镜作诊断后，如需要作直视下活检，取出宫内节育器等处置时，接着在无麻醉下，将适用的微型钳插入操作孔道进行治疗。②全软性治疗性纤维镜：使用的微型钳除传统的小钳子外，也可用大型的林氏钳。③软硬性治疗性纤维官腔镜：由于镜体前端的弯曲功能配合镜轴的回旋功能，比较容易到达宫腔内的目标物，经操作孔插入微型钳进行治疗，如镜体插入困难，则需要扩张宫颈及麻醉。4.硬性宫腔镜的操作法（1）诊断性硬性宫腔镜：主要用于对诊断性纤维镜所发现的官腔内病变需要作更详细的观察时。镜体由宫颈一边观察一边插入，插入宫腔内以后，回转镜轴柄，将斜视镜片对准目标物进行观察。观察顺序与纤维镜同。（2）治疗性硬性宫腔镜：从宫腔镜的操作孔道插入微型钳子作直视下活检或取出宫腔内的息肉。因外鞘径线较大，常需作宫颈扩张及麻醉。【注意事项】（一）术中注意事项1.防治并发症（1）子宫穿孔诊断性官腔镜时罕见。肌瘤切除，子宫内膜切除及纵隔切除时发生率1%~2%，主要为机械性损伤。一经发现，立即停止手术。经后穹窿穿刺吸净腹腔内灌洗液，对症处理。（2）出血因切割过深，术中止血不彻底，或宫缩不良引起。可用止血剂，缩宫素，必要时重新电凝止血。（3）心搏及呼吸骤停为预防此并发症，CO2最大流量不超过100ml/min，CO2压力不超过26.67kPa（200mmHg），通常用4~9.3kPa（30~70mmHg）。并防CO2气栓或严重酸碱平衡失调。（4）低钠水中毒。大量灌流液吸收入血循环，导致血容量过多及低钠血症，严重者可引起死亡。为预防低钠水中毒必须严格测量宫腔出入水量，进入循环量不应超过1L。一旦发生低钠水中毒，立即停止手术，利尿，治疗低钠血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。（5）右旋糖酐-40或-70作膨宫剂时可发生过敏，凝血障碍，肺水肿，呼吸窘迫综合征（RDS）。为预防此并发症应询问过敏史，严格控制进出入量，进入循环量不应超过500ml。（6）高血糖见于葡萄糖液体进入循环过多。进入循环量的糖不能超过1L。（7）宫腔粘连及官腔积血B超下切开粘连带，放出积血。（8）周期性腹痛有些患者术后经血减少，腹痛，严重腹痛用镇痛剂无效时，偶需切除子宫。（9）子宫内膜炎、盆腔炎严格掌握阴道炎、宫颈炎禁忌证，严格无菌操作。必要时用抗生素预防。无证据表明宫腔镜检查使子宫内膜癌发生盆腔播散。2.副反应（1）CO2气腹刺激腹膜引起不适，刺激膈神经，引起右肩痛。（2）下腹痛，由子宫平滑肌痉挛引起。（3）副交感神经反射引起头晕、恶心、呕吐、心率减慢。可给阿托品0.5mg，静脉推注。（二）术后注意事项1.术后6h内密切观察血压、脉搏、心率变化。2.禁食6h。3.注意出血情况，若出血较多，可选用缩宫素10IU肌注；止血敏500mg，肌注或静滴；止血敏3g+十维生素C3g+5%葡萄糖500ml，静滴；血凝酶针2kU+5%葡萄糖250ml，静滴。4.抗生素静滴1日，预防感染。5.一过性发热，可用吲哚美辛（消炎痛）25mg塞入肛门和（或）柴胡液内服。第九节腹腔镜检查腹腔镜检查是将腹腔镜自腹部插入腹腔（妇科主要为盆腔）内观察病变的形态、部位、必要时取有关组织作病理学检查，借以明确诊断的方法。辅以各种不同的特殊器械，同时可在腹腔镜下进行手术操作，此称腹腔镜手术。【适应证】1.各种原因不明的盆腔疼痛的诊断和鉴别。2.盆腔肿块的诊断。3.生殖器畸形的诊断如子宫畸形、两性畸形等。4.异位妊娠的诊断和鉴别诊断。5.盆腔子宫内膜异位症的诊治镜下电凝，分离粘连，抽吸卵巢子宫内膜囊肿等。6.盆腔恶性肿瘤盆腔液抽吸、细胞学、染色体和生化检测。7.滋养细胞疾病卵巢黄素囊肿囊内液的抽吸，黄素囊肿扭转的复位，子宫病灶内抗癌药物注射等。8.
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生育中应用绝育术包括Falope圈、Hulk夹和电凝输卵管绝育术；穿孔后异位的宫内节育器的取出；子宫穿孔的检查和电凝或缝合治疗，复孕手术后评价等。9.不孕症患者的诊治输卵管通畅性、粘连的检查和评价及其有关治疗，如原发不育或继发不育要求明确输卵管是否通畅者，输卵管造影不通或不能明确下结论者，前次输卵管通液或造影正常，但超过半年仍不育者，怀疑子宫内膜异位症或盆腔粘连者。10.辅助生育技术采卵，配子输卵管移植至输卵管壶腹部。【禁忌证】1.严重心血管疾病，肺功能不全者。2.脐疝、膈疝。3.腹壁广泛粘连或其他原因所致腹腔粘连者。4.腹腔肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。5.相对禁忌证为肥胖、晚期恶性肿瘤、腹腔手术史等。6.年龄大于60岁妇女。【操作方法及程序】1.术前准备：同一般腹部手术的术前准备，包括病史和有关检查，特别强调心电图，胸部X线检查和肝功能检查，术前晚少食，检查前4小时禁食，术前晚灌肠，术前排尿或留置导尿管。外阴及阴道消毒、冲洗。2.麻醉硬膜外麻醉（单次或持续）或全麻为宜。不提倡单用局麻。3.膀胱截石位消毒外阴、阴道，放置阴道窥器，再消毒宫颈和阴道后，置入举宫器或Rubin探头，可使子宫随意运动或使美蓝注入等，观察输卵管通畅程度。4.腹部皮肤常规消毒在脐缘下作一小切口，约1cm，插入Vress针进入腹腔，行人工气腹，注入CO2气体，压力不超过2.94kPa(30cmH2O)，充气总量达2000~3000ml。5.插入套管针，拔出套管芯，将腹腔镜自套管插入盆腔，接上光源，即可顺序观察盆腔。6.观察时寻找子宫、输卵管、卵巢、子宫直肠陷凹或盆、腹腔内病灶，观察其性状、部位，必要时嘱手术台下助手移动举宫器或注入美蓝液。7.若需操作，则可在脐耻中点下或双侧脐与髂前上棘连线中、外1/3交界处穿刺第二或第三套管针，抽出套芯，置入各种不同器械，可作有关操作。8.操作结束，取出窥镜前，先排出CO2气体，再拔除套管。9.术后4小时内严密观察血压、脉搏和呼吸。【并发症】1.腹部气肿，形成假气腹。2.腹部血肿或大网膜血管损伤或盆、腹腔内大血管损伤所致内出血。3.脏器损伤（肠管、子宫、膀胱损伤等）。4.心率不齐，血压下降，心搏骤停。5.气体栓塞。6.腹壁和腹腔感染。第十节经阴道后穹窿穿刺术【适应证】若疑为异位妊娠或卵泡破裂等引起的内出血,盆腔炎性积液或积脓，穿刺用于鉴别直肠子宫陷凹积液或贴接该部位的液体性质及病因。若贴近阴道后穹疑为肿瘤，性质不明，只可用此法采取标本行细胞学或组织学检查判定。【操作方法及程序】1.排尿或导尿后，取膀胱截石位（估计积液量少者可同时取半坐位），一般无须麻醉。2.外阴、阴道常规消毒，覆以无菌洞巾。3.用阴道窥器暴露宫颈及阴道穹，再次消毒。4.用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引，充分暴露阴道后穹。5.用18号腰麻针接10ml注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间（后弯窿中央部），取子宫颈平行而稍向后的方向剌入2〜3cm，然后抽吸。若为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿剌。6.吸取完毕，拔针。若有渗血，可用无菌干纱布填塞，压迫片刻，待止血后取出阴道窥器。【注意事项】1.吸取标本肉眼观察及送检项目基本同经腹壁穿刺。疑有腹水者，一般多经腹壁穿刺。2.经阴道后穹穿剌最常用于内出血及炎症，故肉眼观察更为重要。若抽出鲜血，可放置4〜5mm，血凝者为血管内血液，应改变穿剌部位、方向和深度；若抽出不凝血(放置6min以上确定），则为内出血，可结合病史及体征确定诊断。若抽出为淡红色、稀薄、微浑浊，多为盆腔炎渗出液。若为脓液，则一目了然。抽取液一般有5〜10ml足供诊断用。3.应注意进针方向、深度，避免伤及子宫或直肠。第二章妇科手术第一节术前准备及围手术期处理一、术前准备在实施妇科手术前手术人员、患者及家属均要做好一系列术前准备。（一）思想准备1.医务人员思想准备：医务人员必须认真了解患者的精神状态、对治疗疾病的信心。同时医务人员必须掌握该患者的手术适应证，准备工作应充分，对手术范围、手术难度、手术可能发生的情况等都要有充分的了解和估计。2.患者及家属的思想准备：患者对要做手术都有顾虑和恐惧心理，医务人员必须针对其思想情况做必要的解释，消除其顾虑、使其充满信心而积极配合医务人员。3.术前医患双方须充分沟通，签署手术知情同意书。（二）手术前常规化验1.术前必做：血、尿常规、出、凝血功能及相关检查、肝、肾功能、血型、HBsAg试验，抗HCV，梅毒相关检测（RPR检查），抗HIV抗体检测，心电图，胸片。酌情加做：老年患者加测血糖、血脂、电解质等，2.有条件时：根据病情可测定心、肺功能、全套生化检查及凝血各项化验。3.急诊时可根据病人的病情对一些马上不能出结果的化验先留取标本，在抢救之后应及时查对化验结果。（三）其他辅助检查根据病情需要，可作消化道、泌尿系统等全身检查。（四）术前阴道准备术前3日3‰碘伏或1‰新洁尔灭冲洗阴道，每天一次，手术当日，冲洗阴道后，75%酒精、碘酒或3‰碘伏消毒宫颈，用纱布球擦干阴道粘膜及宫颈，然后涂以1%龙胆紫，留置导尿管。（五）术前常规肠道准备1.一般行附件切除、子宫切除、腹腔镜手术，术前一日行肥皂水灌肠一次。2.如需行广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等需作清洁灌肠。3.若疑宫外孕者，手术前禁止灌肠。（六）术前特殊肠道准备凡盆腔粘连多，手术时有损伤肠道可能或疑肿瘤转移者，手术前应作肠道准备。1.术前1~2日进流质饮食，或无渣半流质饮食。2.术前3日口服肠道抑菌药物，常用药物为：卡那霉素1g，口服，每日2次；甲硝唑0.4g，口服，每日3次；及维生素K44mg，口服，每日3次，共3日。3.术前晚及术日晨清洁灌肠。（七）术前皮肤准备1.腹部手术腹部剃毛从剑突下水平直至助骨联合上缘，两侧至腋前线阴毛剃净。2.会阴部手术剃毛范围包括整个外阴部、肛门部及双大腿上半部。（八）术前其他准备1.手术日晨禁食水。2.护送患者去手术室前，必须仔细核对姓名、床号，以免错误，贵重物件应交值班护理人员保管，取下非固定假牙。3.凡感染性疾病术前需准备培养管，以便术中采样作细菌培养及药敏，作为手术后用药参考。4.估计手术时需作冰冻切片者应先与病理科联系，作好进行冰冻切片准备。5.术前应先请麻醉科会诊，决定麻醉方式。（九）术前签字每例手术术前均应向病人仔细交待病情、目前诊断、医生将要采取的何种诊断治疗手段、手术范围、将要切除的器官及理由、器官切除后产生的影响、患者预后。并认真填写患者手术同意单，於术前签字。二、手术后处理1.手术完毕患者由麻醉科医师护送回病室，并向值班护士交待手术过程及护理注意事项。2.术后密切观察患者病情，注意血压、脉搏、呼吸和一般情况的变化。术后测量血压，半小时一次，至少6次，并记录。在手术创面大、渗血多或合并心脏病者，则应延长测量血压的时间。必要时应进入ICU进行监护。3.手术后为减轻伤口疼痛，可给予镇静剂或止痛剂。4.术后输液：根据手术后患者全身情况、肠功能的恢复及饮食情况等决定是否需补液、补液内容及补液量等。5.饮食（1）小手术或非腹部手术，手术时间短，麻醉反应不大者，术后可随患者需要给流质、半流质或普食。（2）全子宫切除或其他大手术的饮食：手术当日禁食，第二日可给予流质，待胃肠功能恢复，肛门自动排气后，可给半流质，排便后改普食。6.术后呕吐、腹胀（1）手术后短期呕吐，常是麻醉反应引起，可给阿托品0.5mg肌注，或甲氧氯普氨（灭吐灵）10mg肌注或枢丹4mg。（2）一般患者在手术后48h内可自行排气。若48h后仍无自动排气，反而腹胀较剧，则应除外粘连引起的肠梗阻或麻醉性肠梗阻。除外上述情况后，可给腹部热敷。肌注新斯的明0.5~1mg，放置肛管排气，温肥皂水灌肠等。7.放置胃、肠减压管者的处理：应注意减压管是否通畅，引流液的色泽、量、性质等，并记录之，以便调整补液量。8.放置引流管的处理：放置腹部或阴道引流管者，注意引流液的量、色泽、性质等，并记录之。一般在24-72h取出，如排液多，可适当延长留置的时间。9.起床活动（1）术后患者能自行排尿后，即应鼓励患者起床活动，根据患者全身情况逐渐增加活动量。早日起床活动有利于肠蠕动的恢复，增进食欲，减少肺部并发症。（2）老年患者，特别是全身麻醉后，或有慢性支气管炎、肺气肿等，应协助定期翻身，鼓励咳嗽，有利于防止肺部感染或促进炎症的消退。三、合并内科疾患者手术前、后的处理合并心脏病者手术前、后的处理【适应症】1.有妇科手术指征。2.心功能分级为I~II级者，能胜任手术者。3.心功能分级为III级者，手术应慎重考虑，作好充分术前准备，术中监护。【禁忌症】1.有心衰未控制者。2.心功能差III~IV级者。3.风湿活动未控制者。4.严重心肌损害者。5.心房颤动未控制者。6.合并肺部感染者。【术前准备】术前应请心内科及麻醉科医师会诊，根据建议决定进一步检查。1.辅助检查（1）心电图检查，有心律失常、房颤者重作Holter。（2）吞钡胸透，了解左心肥大情况，有条件可作超声心动检查。（3）抗“O”、血沉测定。（4）冠心病患者，测定甘油三酯、β-脂蛋白及胆固醇。2.术前用药（1）心脏病患者，术前应请内科会诊，共同商定围手术期用药，处理
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，术中监护。（2）心脏病患者，术前应请麻醉科会诊，共同商定麻醉方式，围手术期监护方案。【注意事项】1.术中注意事项（1）吸氧：必要时加压面罩给氧。（2）心电图监护：随时观察心脏的变化，必要时请内科医师在场指导。（3）麻醉：术中应尽量避免使用使冠状动脉收缩的升压剂，如麻黄素等。（4）术中若出现心衰现象，可用快速洋地黄制剂如西地兰0.4mg+5%葡萄糖40ml静注；若有心肌缺氧，则可给丹参、三磷酸腺苷、辅酶A等。术中若发现心律紊乱则可用维拉帕米控制心率。（5）尽量缩短手术时间及减少术中出血。2.术后注意事项（1）继续吸氧，改善缺氧情况。（2）控制输液速度，应控制在40滴/min，每日补液量不超过2000ml。（3）注意心率、心律及两肺底部有无罗音，警惕发生心衰。若有心衰先兆如心率加快、呼吸急促、两肺底部闻及湿罗音，则需连续用洋地黄及速尿。（4）重复心电图检查、心电持续监护。（5）术后积极应用抗生素，避免发生感染。（6）术后应放置病人在ICU病房监护至病情稳定。合并糖尿病者手术前、后处理【适应证】妇科病患者需要手术治疗，但合并糖尿病，经积极治疗控制后，才可进行手术。急症手术按具体情况，另行考虑。【禁忌证】1.糖尿病尚未控制，血糖高于11.2mmol/L、尿糖在++以上，尿酮体阳性者。2.CO2-CP低，有酮血症者。3.金黄色葡萄球菌带菌者。【术前准备】应在内分泌医师的指导下诊治合并症。1.术前检查测空腹血糖、尿糖（一日3次）及尿酮体、CO2-CP；测胆固醇、P脂蛋白及三酰甘油等（因糖尿病患者常伴动脉粥样硬化等心血管疾病）。2.糖尿病饮食控制每日总热量104.6~125.5kJ/kg；包括蛋白质0.8~1.2g/kg，消耗性疾病可增加至1.5g/kg，糖200~350g，脂肪40~60g。三餐热量分布大致为1/5、2/5、2、5。3.术前用药（1）糖尿病患者如血糖控制不满意，术前请内分泌科医师会诊，协助制定血糖调整方案、围手术期监护方案。（2）糖尿病患者术前请麻醉科医师会诊，协助制定手术时机、手术方式、围手术期监护方案。【注意事项】（一）术中注意事项1.麻醉方式一般选用全麻或硬膜外麻醉。2.术中随时检查尿糖，观察血压及心脏的变化。3.术中补液如用葡萄糖溶液则需加胰岛素，按4g葡萄糖加1u胰岛素的比例，以防血糖过高。4.肥胖者加用张力缝线，以防伤口裂开。（二）术后注意事项1.术后密切随访血糖、尿糖、CO2-CP、电解质、尿酮体的变化，警惕酮质血症及酸中毒，防止诱发糖尿病昏迷。若有高血糖现象，则用胰岛素控制。2.密切注意心脏和血压的变化，以防心血管疾病发作。3.术后输液如用葡萄糖液时需加用胰岛素，按4g葡萄糖加1u胰岛素的比例加。4.术后需用广谱抗生素预防感染。5.保持伤口清洁干燥。6.术后仍需进糖尿病饮食。7.重症糖尿病患者术后应放置病人在ICU病房监护至病情稳定。合并肺功能不全者手术前、后处理【适应证】1.妇科疾病患者伴肺功能不全，经治疗控制后，能耐受手术者，可施行妇科手术。2.需急诊手术的伴脑功能不全的妇科病患者，术中加强呼吸管理，术后应用呼吸机支持治疗。【禁忌证】下述情况不宜施行选择性妇科手术。1.呼吸衰竭静息条件下呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）<7.98kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分压（PaO2）>6.657.98kPa(60mmHg)2.急性呼吸系统感染或慢性呼吸衰竭代偿期，但呼吸道有继发感染者。3.伴右心衰竭或全心衰竭未经治疗者。4.伴酸碱失衡、电解质紊乱而未纠正者。【术前准备】1.完善各项特殊检查（1）胸部X线检查。（2）肺功能测定包括血液气体分析，二氧化碳结合力及血清电解质水平。（3）心电图检查了解心脏情况是否合并肺源性心脏病。2.一般处理吸烟者术前至少戒烟两周，指导患者练习深呼吸。体位引流呼吸道分泌物。低流量氧疗（1~2L/min）以改善缺氧状况。3.控制感染应用广谱抗生素，必要时行痰液涂片，细菌培养和药敏试验，以求合理用药。4.术前用药（1）严重肺功能不全需手术者，术前应请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。（2）术前请麻醉科医师会诊决定麻醉方式及制定围手术期监护方案。5.利尿剂肺水肿、心功能不全者可予双氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，每日1次或2次，口服，或与氨苯喋啶或螺内酯（安体舒通）联合应用，以小剂量，短期，间歇用药为宜。6.慎用洋地黄制剂【注意事项】1.术中注意事项术中需保护和维持呼吸功能，主要由麻醉医师管理。（1）常规面罩吸氧，必要时辅助呼吸。（2）心电监护心脏情况。（3）术中密切注意呼吸、循环功能情况，注意唇周有否发绀，缺氧现象，防止呼吸循环衰竭的发生。（4）妇科手术一般麻醉平面较低，多采用硬脊膜外麻醉，给药后20~30min对呼吸影响最大，应密切观察，出现问
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及时处理。（5）低血压影响肺灌注，应及时处理。（6）严格控制输液量和输液速度。2.术后注意事项（1）术后送监护病房ICU观察。（2）术后需继续吸氧，测呼吸、心率、脉搏，警惕呼吸循环衰竭的发生。必要时监测血气分析。（3）术后注意多翻身，深呼吸，鼓励咳痰，以防发生肺炎。（4）术后注意保暖，防止感冒。（5）保持呼吸道通畅，常规氧治疗。（6）术后加强抗生素的应用，防止术后呼吸道感染。（7）术后不宜多用镇静剂，尽量不用抑制呼吸的药物如吗啡、哌替啶（度冷丁）等。合并肝功能不全者手术前、后处理【适应证】妇科病患者合并肝功能不全，经治疗后病情好转，能耐受手术者，可行妇科手术。【禁忌证】1.急性病毒性肝炎及非炎性肝功能严重损害，肝功能尚未正常者，都不宜施行任何手术。2.肝性脑病，肝性肾功能不全及大量肝性腹水未治疗或治疗未奏效者不宜手术。【术前准备】1.检测肝、肾功能如血清胆红素，白、球蛋白（A、G及A/G），SGPT，凝血酶原时间，甲胎蛋白，血红蛋白，血小板计数，血清尿素，尿酸，肌酐。血清电解质及乙型肝炎有关抗原、抗体，以了解肝损程度及估计肝脏对手术的耐受力。2.术前给高糖、高蛋白质饮食及丰富的维生素C、复合维生素B，以增加糖原贮备及血浆蛋白质。3.根据患者贫血程度可考虑静脉输入复方氨基酸及血制品，如血浆，新鲜血及血浆清蛋白，少量多次应用有利于恢复肝功能、提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退。4.应用维生素K120mg，每日2次，肌注，连用3日。5.准备凝血酶原复合物2瓶，以便术中渗血多时应用。6.长期服用糖皮质激素者应给额外剂量琥珀酰氢化可的松（200mg）。7.纠正酸、碱、电解质紊乱。8.麻醉科会诊以选择麻醉方式及麻醉用药。9.内科会诊决定术前用药、围手术期处理及监护方案。【注意事项】1.术中注意事项(1)充分吸氧，必要时用加压面罩。及时纠正低血压，避免肝脏缺氧致进一步损害。(2)手术时应严密止血，尽可能缩短手术时间，避免无原则的扩大创伤范围。2.术后注意事项(1)应用广谱抗生素预防感染。(2)尽量避免使用经肝排泄药物。(3)严密观察有无内出血、伤口血肿、感染、肝性脑病及腹水征兆，随访肝、肾功能及血清电解质。（4）术后须在ICU病房监护至病情稳定。合并甲状腺功能亢进者手术前、后处理甲亢患者遇手术或感染等意外应激可加重症状，甚至发生危象。故术前应请内分泌科医师明确患者机体状态、能否耐受手术，并指导术中、术后用药及发生甲状腺危象后的紧急处理。【适应证】1.轻症或症状已用药物控制，进行人工流产等小手术。除解释安慰外，不必特殊处理。必要时术前可用镇静剂。（1）苯巴比妥钠（鲁米那）0.03~0.06g，一次口服。（2）地西泮（安定）2.5~5mg，一次口服。2.甲亢患者症状明显，欲施行大、中型妇科手术，经治疗后症状缓解或消失，心率及血压（收缩压）正常或接近正常者，即可手术。术前应请内分泌科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。3.甲亢症状严重，又需施行急症手术或甲状腺危象患者，需积极药物治疗，心率及血压（收缩压）正常或接近正常才可手术。术前应请内分泌科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。【注意事项】1.术后继续术前所用之甲亢药物治疗（如丙基硫氧嘧啶）。2.如有感染积极治疗。3.甲亢危象者术后需送入ICU病房监护至病情稳定。合并贫血者手术前、后的处理临床常见合并妇科手术的贫血为缺铁性贫血，其次为急性失血后贫血，至于再生障碍性贫血等则少见。慢性贫血患者非紧迫手术者，可先纠正贫血原因。紧迫手术术前输血与否取决于贫血程度、手术大小和预期失血量等因素。输血应充分考虑其也可能有危害性。老年患者应放松输血指征。根据相关法律，输血前均应抽取被输血者的血样，以了解血型为配血之需；同时作感染疾病筛查以为除外输血造成的感染性疾病。【适应症及术前准备】（一）缺铁性贫血1.选择性较大手术（如全子宫切除术）以血红蛋白大于等于80g/L为宜。宫颈癌广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等大手术应超过此标准（大于等于80g/L）。估计手术时间短，手术出血少之较小手术（如附件手术）可酌情放松Hb标准，但不宜低于70g/L。2.术前纠正贫血（1）平衡膳食的基础上加强蛋白质摄入量，每日1~1.2g/kg体重。（2）补充铁剂：①硫酸亚铁0.3g，饭后口服，每日l~2次。②富马酸亚铁（富血铁）0.2g，饭后口服，每日3次。③琥珀酸亚铁薄膜片0.1g，饭后口服，每日1次。以上铁剂均可加服维生素C300mg，促进吸收。④不耐受口服铁剂，或需较快补充铁剂者，可改肌注，右旋糖酐铁2ml（含铁50mg），每日1次。（二）失血后贫血1.急性失血在消除失血因素的同时纠正血容量，在紧急情况下（如宫外孕），在纠正休克补充血容量的同时应不失时机地手术以消除失血因素。此时，贫血不是首要考虑因素。2.急性失血后期发生之贫血，适应证同缺铁性贫血。（三）再生障碍性贫血再生障碍性贫血可包括红细胞、白细胞及血小板三个系列的减少。手术的危险性包括贫血及其后果，术中失血及术后感染。因此，应严格掌握手术适应证。术前请内科医生指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。1.紧迫需要手术者，可进行红细胞、白细胞及血小板相应的成分输血（或全血），使血红蛋白大于等于80g/L，白细胞大于等于3×109/L，血小板大于等于50×109/L为最低标准。2.选择性手术，应衡量手术的必要性及风险程度，权衡利弊。血液成分标准如上述。术前必须请内科医生会诊决定术前用药围手术期处理及监护方案，术前请麻醉科决定麻醉方案及围手术期监护。【禁忌症】（一）缺铁性贫血1.相对禁忌证（1）宫颈癌子宫广泛切除术，卵巢癌肿瘤细胞减灭术Hb小于等于80g/L。（2）全子宫切除术HBG小于等于70g/L。（3）附件手术HBG小于等于60g/L。（4）合并贫血性心脏病心功能不全。2.绝对禁忌证：合并贫血性心脏病心力衰竭未控制。（二）失血性贫血休克未纠正及（或）血容量未纠正为手术相对禁忌；但在某种情况下，例如宫外孕仍在进行性急性失血，妊娠或产时子宫破裂等紧急情况，手术可与纠正休克及纠正血容量同时进行。（三）再生障碍性贫血血红蛋白＜70g/L，白细胞＜3×109/L，血小板＜50×109/L属手术禁忌。在急需手术或紧急手术时（如剖宫产）可边给成分输血，边手术。【术中、术后处理】1.贫血患者（尤其再生障碍性贫血血小板减少者）易术中出血，注意操作轻柔，仔细止血。2.贫血患者（尤其再生障碍性贫血白细胞降低者）易术后感染，可考虑围手术期抗生素预防应用。3.再生障碍性贫血患者术后入ICU监护至病情稳定。合并血小板减少者手术前、后处理妇科手术合并之血小板减少常见者为与免疫有关的特发性血小板性紫癜。术前、术后应在血液科医师的指导下诊治。【适应证及术前处理】1.择期手术：应在血小板减少得到纠正后（≥50×109/L）进行。2.急症或需要紧急手术者输血小板，每次1~2U。术前使血小板纠正至50×109/L.【禁忌证】血小板<50×109/L为手术禁忌证。如属产科急症手术，可在严密监护下输注血小板同时手术，术前需向患者及家属说明风险，得到充分知情同意。【术中处理】1.血小板减少易术中出血，应操作轻柔，仔细止血。2.术中避免血压波动，尤其血压急剧升高，以防颅内出血等严重并发症。第二节外阴手术一、尿道肉阜切除术【适应症】尿道肉阜。【麻醉方法】 局部浸润麻醉或局部麻醉。【操作方法及程序】1.常规消毒外阴及尿道口。尿道口周围注射局部麻醉药物或局部采用表面浸润麻醉。2.对有蒂之肉阜或局限之肉阜：充分暴露尿道口，在尿道肉阜的基底部完全切除肉阜，基底部缝合止血，术后放置导尿管。3.对累及尿道口四周之肉阜：较少见。在尿道肉阜基底部边缘之外侧切开尿道外口粘膜，游离尿道前端，使之越过肉阜基底，切除尿道前端及肉阜。边环切肉阜及尿道口，边缝合尿道肉阜内、外两侧切缘的尿道粘膜。4.术后放置导尿管。【注意事项】1.术后根据情况选用抗生素及切口换药时间，保持外阴清洁。 2.根据情况决定导尿管的安置时间。3.并发症：术后有并发尿道狭窄的可能。二、前庭大腺囊肿手术前庭大腺囊肿造口术【适应症】前庭大腺囊肿，切开后反复发作者，高龄。【麻醉方法】采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉。【操作方法及程序】1.切开：在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤粘膜交界处作一纵切口，依次切开皮肤粘膜及囊肿壁，切口大小依据囊肿大小而定。2.排出囊液：囊壁切开后，使囊液充分外流，生理盐水冲洗囊腔。3.缝合：用丝线或可吸收线将囊壁切口边缘与周围皮肤粘膜做外翻缝合。4.放置引流条：根据情况决定囊腔内是否放置引流条。【注意事项】1.囊腔内引流条放置时间依据病情而定2.根据病情选用抗生素及决定坐浴情况。3.切口采用丝线缝合者，术后4~7日拆线。4.术后并发症：造口失败，囊肿重新形成。前庭大腺囊中切除术【适应症】前庭大腺囊肿切开手术后反复发作者；高龄女性。【禁忌症】前庭大腺囊肿急性炎症期或脓肿形成期。【麻醉方法】采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉。【操作方法及程序】1.切开：在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤粘膜交界处作一纵切口，切开皮肤粘膜达囊肿壁，注意不切破囊壁，切口大小依据囊肿大小而定。2.剥离及切除囊肿：分离囊壁与其周围的正常组织，由浅入深，直至囊肿底部，在囊肿底部，用血管钳钳夹、切断、结扎，切下囊肿。3.缝合：用丝线或可吸收线缝合囊肿腔，关闭囊腔。根据情况决定囊腔内是否放置引流条。最后缝合皮肤。【注意事项】1.若囊腔内放置引流条，则引流条放置时间依据病情而定。2.根据病情选用抗生素及坐浴。3.皮肤切口采用丝线缝合者，术后4~7日拆线。4.手术并发症：血肿形成。三、前庭大腺脓肿切开术【适应症】前庭大腺脓肿。【禁忌症】前庭大腺急性炎症尚未形成脓肿者。【麻醉方法】采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉。【操作方法及程序】手术方法基本同前庭大腺囊肿造口术，只是最后不缝合。1.切开：在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤粘膜交界处作一纵切口，依次切开皮肤粘膜及脓肿壁，切口大小依据囊肿大小而定。2.排出脓液：脓壁切开后，使脓液充分外流，生理盐水冲洗脓腔。3.放置引流条：脓腔内放置引流条。【注意事项】1.脓腔内引流条放置时间依据病情而定。2.根据病情选用抗生素及决定坐浴情况。四、小阴唇粘连分解术【适应症】小阴唇粘连。【麻醉方法】局部可采用表面浸润麻醉或局部麻醉。【操作方法及程序】1.手分离：用手分别放在小阴唇两侧，向两侧轻轻牵拉分离，粘连轻者，手分离即可成功。2.钳分离：手分离失败者，采用钳分离，可用小血管钳插入粘连小阴唇的上方或下方的小孔中，轻轻向两侧做钝性分离，一般情况下，钳分离可获成功。3.刀分离：对钳分离失败者，采用刀分离，用尖刀刃自粘连中线分离。【注意事项】1.术后小阴唇内侧面涂具有消炎、润滑作用的药物，防止再次粘连。2.术后根据情况决定是否每日局部擦洗或坐浴。五、外阴单纯肿物切除术【适应症】1.外阴良性肿瘤，如纤维瘤、脂肪瘤、乳头状瘤等。2.外阴反复发作的毛囊炎、皮赘等良性肿物。【麻醉方法】局部麻醉。【操作方法及程序】外阴肿物的手术因有蒂、无蒂而不同。1.对有蒂之肿物：在蒂周围注射局部用麻醉药物，梭形切开蒂之根部周围的皮肤，分离蒂根，血管钳钳夹蒂之根部，切除肿物，缝扎蒂部，最后缝合皮肤。2.对无蒂之肿物：无蒂肿物多为肿瘤。在肿瘤表面及周围注射局部用麻醉药物，在肿瘤表面做一切口，牵拉皮肤，分离肿瘤，将肿瘤完全剥离。缝合肿物之腔隙，关闭腔隙。最后缝合皮肤。【注意事项】1.术后根据情况换药或坐浴。2.根据病情选择抗生素。六、外阴血肿手术【适应症】1.外阴血肿>5cm或血肿<5cm，但经保守治疗不能吸收者；2.血肿在保守治疗期间继续增大；3.血肿伴发感染者；【麻醉方法】采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉。【操作方法及程序】1.切口：在血肿最突出之波动处，做纵切口，直达血肿腔，根据血肿大小决定切口大小。2.清除凝血块：将血肿腔内凝血块全部清除，仔细检查有无活动性出血点，若有活动性出血，需结扎止血或缝合止血，生理盐水冲洗血肿腔。3.关闭血肿腔：可吸收线或细丝线间断或荷包缝合血肿腔，关闭血肿腔。血肿腔大或有渗血者可放置引流条。4.缝合切口。无菌敷料覆盖，根据情况选用丁字带加压固定。【注意事项】1.术后注意局部清洁，术后3~5日切口拆线；2.对有感染者不关闭血肿腔，不缝合切口，放置引流条，开放引流，术后换药，根据情况决定是否坐浴。3.根据情况选用抗生素预防感染。七．阴蒂缩小复位术【适应症】各种性发育异常疾病所致阴蒂肥大，社会性别为女性或患者希望为女性。【禁忌症】同一般手术之禁忌证。【操作方法及程序】1.以含1%肾上腺素的生理盐水注入阴蒂背部皮肤，使皮下组织与阴蒂海绵体分离。2.延阴蒂背部正中切开皮肤，自周围皮下将神经小心分离，保持血管神经与阴蒂头相连。3.分离阴蒂背侧的阴茎背动脉。4.分离阴蒂腹侧血管和神经，保持血管神经与阴蒂头相连。5.将阴蒂背侧和腹侧的两束供应阴蒂头的血管和神经游离，保持其与阴蒂头和阴蒂根部的连接，将肥大的阴蒂海绵体完整解剖。6.自冠状沟至耻骨联合前方海绵体分叉处切除阴蒂海绵体。7.将带血管神经的阴蒂头缝合在耻骨联合骨膜上。8.将多余的皮片做成小阴唇。【注意事项及并发症】1.一般手术和麻醉的各种意外情况均可能出现。2.注意尿道走行。如果外阴畸形较重，尿道开口于阴蒂头或为尿道下裂型，应进行尿道改道手术，必要时请泌尿科医生共同手术。3.手术可能失败，复位的阴蒂头可能不成活而坏死。4.阴部血供极为丰富，术后可能渗血较多，应予压迫止血。5.手术过程可能阻断了淋巴和静脉回流，在侧枝循环建立之前可能有外阴水肿等，必要时可行饱和硫酸镁外阴湿热敷。第三节会阴及阴道手术一、无孔处女膜切开术【适应症】青春期少女出现周期性下腹痛或阴部胀感，检查发现下腹部肿块，处女膜无孔，肛查有向直肠方向后压的肿物，有压痛；有时两侧小阴唇间可见外突而呈紫兰色的处女膜膨出。B超显示阴道内及宫腔内有积血，被扩张呈葫芦状，应及时做处女膜切开手术。【禁忌症】未明确诊断前、幼儿期解剖结构尚未发育完善前不盲目手术。【操作方法及程序】1.在静脉麻醉或局麻下进行。2.常规消毒外阴。3.术前排尿，如有困难时，需导尿。4.取膀胱截石位，分开阴唇，在处女膜最膨出部做“X”形切开，达处女膜环。（必要时先用粗针穿刺处女膜最膨出部，抽出褐色积血后再行切开）5.排尽阴道内积血，常规探查宫颈是否正常，必要时以小号宫颈扩张棒扩张宫口，以利宫腔积血引流。但不宜进一步探查宫腔，以免引起上行性感染。6.修剪处女膜切口呈圆形，用2-0号可吸收线间断缝合粗糙面，以止血。【注意事项及并发症】1.如处女膜较厚，可插入导尿管和用食指在肛门指示，防止损伤尿道和直肠。2.术中不做双合诊。3.术后半卧位，保留尿管24小时。次日即可下地活动，以利积血外流4.给以抗生素，保持外阴清洁，预防感染。5.术后一个月B超复查有无子宫或输卵管积血。二、阴道成形术阴道闭锁尿生殖窦未参与形成阴道下段，阴道中下段被纤维组织代替。闭锁段厚约2cm以上，其上为正常阴道。临床症状与处女膜闭锁相似，检查无阴道开口，但闭锁处粘膜表面色泽正常，亦不向外膨出，肛查可及向直肠突出阴道积血包块，位置较处女膜闭锁者高。【适应症】往往在发生阴道中上段和子宫积血时才被诊断，一经诊断立即手术。【禁忌症】同无孔处女膜切开术。【操作方法及程序】1.在静脉麻醉或局麻下进行。2.常规消毒外阴。3.术前排尿，如有困难时，需导尿。4.分开阴唇，在阴道开口处横行切开闭锁的阴道（可插入导尿管和用食指在肛门作指示，必要时先用粗针向阴道积血方向穿刺，抽出褐色积血后再行切开）。5.游离有积血的中下段的阴道粘膜，再切开积血包块，排净积血。6.尽可能将游离切开的中段阴道粘膜向下牵拉，覆盖下段的创面与下方的粘膜缘缝合。【注意事项及并发症】1.同无孔处女膜切开术。2.术后定期扩张阴道，或佩戴阴道模型3~6月，以防挛缩。3.术后一个月复查子宫或输卵管有无积血。4.手术中有损失直肠、膀胱可能。术后可能发生阴道挛缩或再粘连可能。先天无阴道原发闭经或婚后性交不成，检查无阴道开口，仅有一凹陷。为解决婚后性生活多需手术治疗。术前应做全身系统，以及盆腔B超、激素测定、染色体检查，必要时行腹腔镜检查，了解有无子宫及发育程度、卵巢功能、有无泌尿系统的畸形、是否两性畸形等。根据畸形的程度、制定手术方式及手术时间：(1)如有正常行经的子宫，应在青春中晚期及时手术，将宫颈置于成形的阴道顶端。避免或及早解决宫腔积血。(2)无子宫或仅有始基子宫者，为解决性生活需做人工阴道手术，一般于结婚前6个月进行。(3)如为46XY者，除人工阴道手术外，应将男性性腺切除以防恶变。人工阴道有以下几种方式：Frank尿生殖窦钝性扩张法阴道成形术【适应症】1.先天无阴道，但有短浅阴道凹陷，且外阴发育良好，组织松软者。2.后天阴道狭窄，有残留阴道远端部分。3.无子宫或仅有始基子宫。4.在青春发育后期或结婚前实施。【操作方法及程序】1.开始2~3个月，用0.8cm直径的圆管状模型，向后向内顶压阴道外口，每日2~3次，每次至少半小时，以造成5~6cm深的内陷。2.然后用2~3cm直径的模型按阴道轴的方向（向内向前）顶压；其后不断换用更长更宽的器具扩张顶压。半年到一年可形成9cm左右深的阴道，并能满足性生活的需要。【注意事项及并发症】注意顶压的方向，避免损伤尿道口和直肠。Williams外阴阴道成型术【适应症】同Frank尿生殖窦钝性扩张法阴道成形术。【操作方法及程序】1.麻醉、体位、消毒同无孔处女膜切开术。2.用稀释血管收缩剂(如肾上腺素或血管加压药)的生理盐水（0.2ml:20ml）浸润大阴唇和后联合。3.在后联合和两侧阴唇做一马蹄形切口，上端达尿道口水平，两侧各4-5cm宽；切口深达会阴浅肌层。4.将两阴唇内侧皮缘会于中线，用可吸收的2-0号线，自下而上间断缝合。5.间断缝合肌层和皮下组织连于中线。6.以细丝线间断缝合皮缘。7.可形成一深约7~8cm、能容2个手指的新阴道。【注意事项及并发症】1.保留尿管48小时。2.给予抗生素预防感染。3.保持外阴清洁，可局部热敷或理疗。4.一周拆除缝线。5.伤口愈合后，选用适宜的扩张棒每日对新阴道扩张2次。6.如果发生伤口感染和裂开，需3个月后再酌情处理。生物膜法（羊膜法）阴道成形术【适应症】1.先天无阴道。2.外阴发育不良。3.无子宫或仅有始基子宫。【操作方法及程序】1.腰麻或硬膜外麻醉。2.取膀胱截石位，消毒外阴及前庭部位。3.金属导尿管排空尿液，并作下步手术的指示。4.在尿道口与会阴前缘间的黏膜处进针，注入生理盐水加肾上腺素（0.2mg：20ml），可在肛诊手指或/和金属导尿管指导下。5.此处做一横行切口，手指做钝性分离，深达9厘米、能容2-3指即可。6.在略张开的窥器上套以阴茎套，然后将准备好的羊膜覆盖在阴茎套外面，轻轻放入造好的腔隙内，将纱布球填入窥器内。7.退出窥器，将阴道外口间断缝合2针，以免人工阴道内纱布脱出。8.10天后拆除缝线、取出阴茎套及纱布，每天冲洗更换阴道模型。羊膜制备：取新鲜羊膜（约28x20cm），生理盐水洗净，放入100ml生理盐水含青霉素20万，链霉素1克，浸泡2小时即可使用。此前患者需做青、链霉素皮试。【注意事项及并发症】1.术前3天少渣饮食，口服抗菌素，术前清洁灌肠。2.术中注意避免损伤膀胱和直肠，如术中发现损伤，应及时正确修补。如术后发现，应分期做肠造瘘、瘘孔修补、还纳肠瘘三期手术。3.术后放置导尿管10天，保持外阴干净。4.指导病人出院后自己换带阴道模型。模型大小不适或安放不当可致阴道压迫坏死，并产生膀胱、尿道或直肠瘘。5.术后3-4个月即可性交，性交可增加良好结果。如暂不结婚，可夜间放置阴道模型白天取出。皮瓣移植法（表皮半层皮片）人工阴道成形术【适应症】同生物膜法（羊膜法）阴道成形术。【操作方法及程序】1.做阴道穴同生物膜法（羊膜法）阴道成形术【操作方法及程序】1~5。2.用切皮机从美容上不太重要的取皮区（臀部、髋、大腿上内侧背面）切取薄的半层皮片，长20cm宽10cm，放入青霉素20万单位的温生理盐水内保留。此前患者需做青霉素皮试。3.将皮片用2-0号可吸收线间断缝成筒状，套在略张开的表面套有避孕套的窥阴器上（或将0皮片绷紧在阴道模型外），慢慢插入新做成的阴道腔内。窥器内填塞纱条，取出窥器。5.将皮片用2-0号可吸收缝线做几针间断缝合紧接在人工阴道口皮肤上。6.阴道穴外口间断缝合（或以纱布和丁字带固定），避免人工阴道内纱布条脱出。点状皮片移植法阴道成形术点状皮片法的优点如下：①需要较少量的皮肤，供皮区小，②分泌物可在点状皮片间的空隙得以引流。排异反应少（约1/500）。消除了缩窄的可能，④数周后阴道全部上皮化。方法：自大腿上部的内侧或后侧或臀部取皮，用电切片刀取两块o．3mm厚的半层皮片，最大为l0cmX5cm。将取得的两块皮片用点状皮片切片机使之成网状，套在窥器上或置于阴道模型上。【注意事项及并发症】1.10天后拆除外口缝线，取出阴道填塞物，每日清洗换置模型，至2~3个月阴道完全上皮化。2.术后3个月即可交媾，性交可增加良好结果。如暂不结婚，可夜间放置阴道模型白天取出。3.阴道重建有时受到血肿形成和感染的危害，也可能伤及膀胱、尿道和直肠。4.选择尺寸适当的阴道模型并恰当安放，防止产生阴道压迫坏死及膀胱、尿道或直肠瘘。5.个别病例可能在移植的皮肤处发生色素沉着、毛发滋生甚至阴道癌。生物膜法（Davidov腹膜法）人工阴道形成术）以腹膜构成阴道的方法可经阴道施行或腹腔一阴道联合进行。【适应症】同生物膜法（羊膜法）阴道成形术。【操作方法及程序】1.做阴道穴同生物膜法（羊膜法）阴道成形术【操作方法及程序】1~5。2.阴道间隙缓慢插入合适的阴道模型（或阴茎套包的纱布卷）。3.在耻骨上做一横行切口。探查盆腔器官，在痕迹子宫后方横行切开直肠子宫陷凹腹膜4~6cm，自此向前后左右分离腹膜，呈筒状腔穴；或仅游离前面膀胱子宫反折腹膜和后面直肠子宫反折腹膜各4X12cm。如有始基子宫，予以切除后再游离腹膜前后叶更清楚。4.游离的腹膜缘切口缝4条4号丝线，切通阴道穴顶，移去阴道模型，用牵拉缝线将腹膜拉入阴道腔。5.将腹膜切口以小张力间断缝合固定于人工阴道入口。6.放入阴道模型，缝合穴道顶端的直肠子宫反折与膀胱子宫反折之腹膜，形成阴道顶。7.保留阴道模型6天，然后每天冲洗换置。【注意事项及并发症】1.分离新阴道腔隙时避免损伤膀胱或直肠。2.完全缝合阴道顶端，防止阴道与腹腔穿通。3.如腹膜游离困难向下牵拉紧张，可切断圆韧带或剪开骨盆漏斗韧带腹膜，其无张力的附着于入口。4.手术后3~4周即行早期性交，如暂不结婚，可夜间放置阴道模型白天取出。Schubert-Schmid法（结肠转代法）人工阴道成形术此法所形成的阴道有足够的深度和宽度，术后不必带模型，并具有一定滑润度。【适应症】同生物膜法（羊膜法）阴道成形术。【操作方法及程序】1.下腹切口，进入腹腔，先探察内生殖器官发育情况。2.提出乙状结肠，看清血管走向，正确处理其血供及肠系膜，游离15cm长的肠管，湿纱布包裹备用。3.将保留的乙状结肠断端行端端吻合，并检查吻合口。4.做阴道穴同生物膜法（羊膜法）阴道成形术【操作方法及程序】1~5。。5.切开盆底腹膜与穴道相通，将游离段的肠管插入人工阴道腔，注意勿使肠管或肠系膜血管扭曲，及避免牵拉较紧的肠系膜压迫肠吻合口。6.双重缝合留置腹腔的肠管断端，并与腹膜切口缝合；远心端与会阴切口间断缝合。7.擦净阴道及肠腔内容物，填塞油纱布卷。【注意事项及并发症】1.避免阴道造穴时损伤膀胱或直肠。2.避免肠吻合口愈合不良。3.割去的乙状结肠节段发生坏死率约为l％。活皮瓣人工阴道成形手术【适应症】同生物膜法（羊膜法）阴道成形术。【操作方法及程序】1.做成人工阴道间隙同生物膜法（羊膜法）阴道成形术。2.阴道间隙缓慢插入合适的阴道模型（或填塞物）。3.在腹股沟两侧至人工阴道外口取皮瓣各4cm×12cm（可先用doppler超声扫描定位阴部外动脉表浅支），远端游离后，可吸收线间断缝合皮瓣呈筒状。4.将皮套套在窥阴器外，轻轻插入人工阴道。窥阴器内填塞纱布条，10~14天取出。5.丝线间断缝合取皮后的皮肤切口。6.同生物膜法（羊膜法）阴道成形术。【注意事项及并发症】同Schubert-Schmid法（结肠转代法）人工阴道成形术。Vechitti阴道成形术【适应症】同Schubert-Schmid法（结肠转代法）人工阴道成形术。【操作方法及程序】1.下腹部横切口，探查内生殖器官发育及程度。2.在痕迹子宫后方横行切开直肠子宫陷凹腹膜4~6cm，并稍向两侧盆壁分离；自膀胱直肠间隙钝性分离至阴道前庭1cm处，至少可容两指宽。3.用尼龙线两根穿2.5cm直径的钮扣或同样直径的塑料球，距线一端10cm处打结。4.将有孔眼的粗穿刺针自盆底腹膜的分离处穿出尿道与直肠间的阴道前庭中部，将两根尼龙线的另一长端带入分离的隧道口；再分别于腹膜外穿出前侧腹壁。5.关闭盆底腹膜切口。关闭腹壁各层。6.腹部安放金属固定器，将穿出腹壁的两根线系于固定器两端，扭动螺旋可拉紧两线。一般术毕钮扣可上提2~4cm。【注意事项及并发症】术后每日调节牵拉线，使线上提1cm，一周后新阴道可形成10~12cm，可去除牵力线和钮扣。然后放置阴道模型2~3个月，即可结婚。对子宫有功能的患者的手术方法极个别先天无阴道仍有发育正常的子宫，故至青春期时因月经来潮导致宫腔积血而出现周期腹痛。外阴口看不到膨出的处女膜。肛诊可扪及增大而压痛的子宫。初潮时行人工阴道成形术，将宫颈外口与阴道近端吻合。引流宫腔积血并保留子宫生育功能。合并宫颈闭锁者，仅有极少数可切除整个闭锁的子宫颈，将子宫内膜腔与阴道近断吻合成功。无法保留子宫者，应于切除，残留宫颈。【操作方法及程序】1.做腹部切口，确定子宫畸形的类型及程度。2.如发现有残角子宫，则将其切除。3.横行切开宫底用探子检查宫腔及宫颈。4.在直肠和下泌尿道之间做成新阴道间隙（同前）。5.分段切开宫颈直至进入宫腔的下段。必要时打开子宫直肠陷凹腹膜，如子宫松动不足，则切断圆韧带或子宫骶骨韧带。6.如保留阴道上段黏膜则可以数针间断缝合与子宫腔吻合。7.阴道下段黏膜缺陷，可用大阴唇皮瓣予以覆盖。8.如整个阴道黏膜缺如，新阴道间隙可覆以羊膜、半层皮片移植物等。【注意事项及并发症】随诊处理与无子宫而做阴道再造术后的患者相同。但在这些病例中，术后第1周应定期以探针探查宫腔。三、阴道纵隔成形术【适应证】有完全纵隔与不完全纵隔之分。多数无症状,有些在妇检、婚后性交困难时、或分娩时阻碍胎头下降时才发现。如妨碍性交应在月经后进行手术；分娩时估计阻碍胎头下降时,酌情剖官产或行经阴道切开手术。【禁忌证】不影响性生活、不影响分娩者可不予处理；月经期及孕期为禁忌。【注意事项及并发症】1.在静脉麻醉或局麻下进行。2.常规消毒外阴。3.术前排尿，如有困难时，需导尿。4.打开阴道窥器或用阴道拉钩或手指暴露阴道纵隔，用两把止血钳夹住纵隔，从中间剪开。5.用2-0号可吸收线间断缝合粗糙面，或电凝止血；如纵隔薄无出血，可不缝合。6.放置并保留尿管24h。7.阴道填塞油纱条，24h取出，以避免粘连。8.分娩时若发现纵隔弹性好，可待儿头下降、阴道扩张、纵隔变薄时立即切开，待胎盘娩出后阴道检査，必要时予以缝合止血。【注意事项及并发症】1.选择月经刚干净时施行。2.如孕期发现，可能造成软产道难产者，应于临产前择期剖宫产。四、阴道横隔成形术【适应证】阴道横隔多在阴道上1/3与下2/3交界平面，厚约1cm，大都有孔，完全横隔少见。常因月经外流不畅而痛经、性生活不满意或在阴道检查时或分娩时才被发现。一旦诊断明确可在月经干净后进行手术切开；临产后才发现者，如果横隔较厚、弹性差或位置较高，应选择性剖宫产；如果横隔为不完全性、较松软，可在宫口近开全时横隔被胎头伸展较薄时放射状切开。【禁忌证】同阴道纵隔成形术。【操作方法及程序】1、2、3同阴道纵隔成形术。4.示指或弯曲的探针插人阴道，摸清横隔的位置及与宫颈的关系。5.在阴道拉钩充分暴露下，由弯探针或止血钳引导，向四周放射状剪（切）开横隔膜，直至隔膜基底松解。6.用2-0号可吸收线间断缝合粗糙面；或电凝止血；如纵隔薄无出血，可不缝合。7.放置并保留尿管24h。8.阴道填塞油纱条，覆盖切面预防粘连；必要时放一顶端有孔的阴道模型，每日更换冲洗，以避免粘连。9.产程中切开者，产后应检査切口处有无澌裂、出血，必要时缝合止血。【注意事项及并发症】1.手术时小心前面的尿道、膀胱，后面的直肠。横向剪开纵向缝合，避免造成阴道狭窄。2.选择在月经刚干净时施行。如孕期发现，可能造成软产道难产，应于临产前择期剖宫产。五、阴道囊肿切除术【适应证】阴道壁囊肿一般不大，多无症状，常在妇科检查时发现。较大囊肿如有阴道阻塞感，或影响性生活或分娩时，可行囊肿剥除术。常见有中肾管、副中肾管囊肿，位于阴道两侧、单房、壁薄。包涵囊肿发生于阴道分娩、手术或损伤后，鳞状上皮被包埋形成囊肿，多位于阴道下段后壁或侧壁。【禁忌证】1.月经期。2.阴道急、慢性炎症。【操作方法及程序】1.麻醉：根据手术时间可选择腰麻、局麻、静脉麻醉或连续硬膜外麻醉。2.膀胱截石位，消毒外阴、阴道。3.在肿物表面做一梭形切口，剥离表面黏膜至肿物根部，在基底部钳夹、切下、结扎。4.如囊肿位置较深，术野不易暴露,难以达到肿物根部，可将大部分切除，结扎缝合根部。5.用2-0号可吸收线间断缝合剥离腔内间隙，封闭囊腔，然后缝合切口。【注意事项及并发症】1.选择在月经刚干净时施行。2.注意避免损伤膀胱、尿道及直肠。3.囊腔较大时,可放置引流条。4.妊娠时发现阴道囊肿，可在分娩前穿刺抽液，分娩后再酌情手术。六、阴道裂伤修补术阴道裂伤修补术分为新鲜阴道裂伤修补术及陈旧阴道裂伤修补术。新鲜裂伤修补术见软产道裂伤修补术。【适应证】1.粗暴性交导致的阴道损伤。2.外伤所致的阴道裂伤，即器具、物体直接插入阴道造成的裂伤。3.药物腐蚀导致阴道裂伤。4.产伤所致阴道裂伤。【操作方法及程序】1.性交所致阴道裂伤常发生于后穹窿处。对于裂口较浅、无活动性出血者可非手术治疗，用纱布条填塞压迫止血并预防感染。凡有活动性出血应及时用肠线缝合。裂伤较深时可用手触摸裂伤处进行深部缝扎，但应注意不要穿透直肠。对于个别腹膜后血肿或腹腔内出血患者须行开腹修补。2.外伤若仅为阴道黏膜的创伤，局部渗血，可用纱布条填塞压迫止血并预防感染。若合并有膀胱或直肠的穿孔应同时进行膀胱和直肠的修补。【注意事项及并发症】外伤所致阴道裂伤修补术后注射破伤风抗毒素。七、后穹窿切开术【适应证】盆腔积脓、较大的盆腔脓肿、盆腔血肿，可行后穹窿切开术以排出脓液，清除积血。【禁忌证】1.疑为盆腔或子宫附件恶性肿瘤者禁行后穹窿切开术。2.急性炎症期，高热，脓肿尚未局限时禁行后穹窿切开术。【操作方法及程序】1.膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，窥器暴露子宫颈。2.用宫颈钳向前上方牵拉宫颈后唇，暴露后穹窿。3.用10ml空针接18号长针头，在后穹窿中央或稍偏病变侧，距离阴道宫颈交界约1cm处平行进计。当针穿过阴道壁后失去阻力呈空虚感时抽吸空针，抽出脓液或血液后，保留针头不动。有条件者也可在B超引导下进行穿剌。4.切开阴道壁，用长尖刀在针头两侧做长2〜3cm横切口，再用长弯钝头剪刀向深层分离，直达脓腔或血腔。5.轻轻扩张脓腔或血腔，使内容物尽量流净，必要时以示指伸入进行分离以保证脓肿全部小腔已充分引流，或用小卵圆钳取出血块。6.对盆腔脓肿者，应自切口放入橡皮引流管，不缝合切口。引流管下端近达阴道口，不宜过长或过短。最好固定引流管以免近期脱落。【注意事项及合并症】1.脓肿切开引流时，注意不要穿过脓肿壁而进人腹腔。2.穿刺方向应是后穹窿中点向上顺着与子宫颈平行方向深人至子宫直肠窝，不可向两侧或过前或过后刺人，以免损伤周围器官。3.穿剌深度要适当，一般为2〜3cm。4.做后穹窿切门时，注意不要损伤直肠，必要时用手指伸人直肠作引导。5.术后每天活动引流管，保持引流通畅，待引流物基本流尽即应取出。6.脓腔的分泌物送做细菌培养和药物敏感试验。八、阴道前壁修补术【适应证】有自觉症状的Ⅱ度、Ⅲ度阴道前壁膨出的患者。【禁忌证】患有其他慢性疾病不宜手术者。【操作方法及程序】1.取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒，铺巾。用丝线将两侧小阴唇外展缝合分别固定于大阴唇外侧皮肤上，以充分暴露术野。2.切开阴道黏膜：用单叶阴道拉钩放置阴道后壁上，暴露宫颈。用宫颈钳向下牵拉宫颈前唇，以金属导尿管探测膀胱附着宫颈处，在其下方0.3〜0.5cm的阴道壁上做一横切口，深达阴道黏膜下层。3.分离阴道黏膜膀胱间隙：用弯剪刀初步在阴道黏膜与膀胱间分出一间隙，将剪刀弯面朝上，插人间隙内，剪刀一张一合撑开阴道膀胱间隙。4.切幵阴道黏膜：行倒T形切开阴道黏膜，上至尿道横沟。5.分离两侧阴道黏膜与膀胱：用有齿钳夹持阴道黏膜切缘，用刀柄和手指向内上方向分离两侧阴道黏膜与膀胱之间的结締组织，以便将膨出膀胱游离。6.分离膀胱：在膀胱附着宫颈的最低处，用弯剪刀剪开该处结缔组织而使膀胱自宫颈部分离,然后用手或刀柄将膀胱继续推上至阴道切线的上部。7.修复膨出膀胱：用0号或1号可吸收线由内向外做1〜3圈荷包缝合膀胱表层筋膜，以整复膨出的膀胱。8.缝合膀胱外筋膜：膀胱重度膨出者可先游离膀胱外筋膜,再用0号或1号可吸收线间断褥式重叠缝合膀胱外筋膜，入针及出针在分离的两叶根部，加固膀胱筋膜。9.缝合阴道黏膜：切除过剩的阴道黏膜，用0号或1号可吸收线间断或连续锁扣缝合阴道黏膜。【注意事项及合并症】1.阴道前壁脱垂患者常合并有子宫脱垂，一般宫颈已变长或阴道黏膜和黏膜下结缔组织充血，膀胱附着宫颈处常难于识别，故可用金属导尿管先探及膀胱附着宫颈处，以确定切开阴道黏膜的位置。2.阴道黏膜不宜修剪太多，否则可能影响伤口愈合和阴道腔狭窄。3.术后保留尿管5d，注意会阴清洁，防止局部感染。4.术前排除宫颈恶性疾患。九、阴道后壁修补术【适应证】有自觉症状的Ⅱ度、Ⅲ度阴道后壁膨出的患者。【禁忌证】阴道急性炎症、患有其他慢性疾病不宜手术者。【操作方法及程序】1.取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒，铺巾。用丝线将两侧小阴唇分别外展缝合固定于大阴唇外侧皮肤上，充分暴露术野。2.会阴切口：用两把鼠齿钳分别钳夹小阴唇下端会阴后，作为术中牵引和标记。根据膨出程度设计切除阴道黏膜的范围，用剪刀剪开或尖刀切开两钳中间会阴皮肤边缘和阴道后壁黏膜。3.分离阴道壁黏膜与直肠间隙：用剪刀紧贴阴道黏膜，凹面向上进行分离。4.切除阴道黏膜：三角形切除阴道黏膜，其底边为会阴切口，其尖端为分离的顶端，切除多少视膨出的程度而定，使缝合后阴道口宽度在麻醉下能容二三横指为宜。5.处理肛提肌：直肠充分分离后，在直肠下端两侧窝用直钳分离后再用组织钳提拉肛提肌束。6.修复直肠膨出：如阴道后壁重度膨出可用0号或1号可吸收线在直肠外筋膜做1〜2圈荷包缝合，整复膨出的直肠。7.加固盆底组织：用7号丝线“8”字缝合肛提肌1〜2针。8.缝合阴道黏膜：用0号可吸收线自内向外间断或连续锁扣缝合阴道黏膜。9.缝合会阴皮下组织及皮肤:用1号丝线分别间断缝合皮下组织及皮肤。【注意事项及合并症】1.会阴切口大小的选择应当使切口缝合后能够宽松地容纳二三个手指。2.缝合肛提肌不宜位置太高。3.熟悉解剖部位，注意避免直肠损伤。4.术前排除宫颈恶性疾患。十、盆底重建术伴有或不伴有压力性尿失禁的盆腔脏器脱垂是严重影响妇女尤其是老年妇女健康的一大疾病。传统的手术术后复发率高。为53％。传统的阴道前壁修补和后壁修补方式不能有效的预防术后复发。改进的手术方式主要有切除子宫的全盆底重建术，保留子宫的全盆底重建术；Total-Prolift，改良Prolift；前网片＋后桥修补；后桥修补＋后网片联合；Prosima等方式。【适应症】1.POP-Q分期（盆腔器官脱垂量化分期POP－Qpelvicorganprolapsequantitiveexamination）III-IV期患者2轻微脱垂而症状严重的病例，强调症状的重要性，发生肿物脱出不明显、但行走或站立时下坠感及压迫憋涨感、性生活不适性生活困难、排尿排便困难、尿失禁、腰腹酸涨不适、慢性盆腔疼痛等症状，根据盆腔整体理论及混沌理论中的“蝴蝶效应”理解盆底变化，对于POP-Q分期为II期患者，综合分析病情，选择手术【手术材料】ProliftTM全盆底修复网片，mesh网片。【操作方法及程序】(一)Prolift1.麻醉腰麻或全麻。2.手术步骤（1）阴式子宫切除术及盆底重建术患者取膀胱截石位，导尿排空膀胱，阴式子宫切除术后,沿前穹隆切口潜行分离膀胱阴道筋膜达耻骨降支后缘，切开阴道后壁，向两侧外下方潜行分离阴道直肠筋膜间隙达坐骨棘，用手指触探以确定ATFP，该筋膜为从耻骨弓后面一直延伸到坐骨棘的坚韧筋膜组织，对应体表6个穿刺切口，前部2个分别位于尿道外口水平线与大腿根部的交界处，中部2个为前部穿刺点外侧1cm再向下2cm处，后部2个为肛门外侧缘3cm再向下3cm处，通过一特制的穿刺针导入引线,分别将6根吊带引出,延展平铺于膀胱阴道、直肠阴道筋膜之间并将阴道前、中、后三部分完整托起，补片中间部分对应于阴道顶部。然后缝合阴道切口，在阴道内均匀填塞纱条2天，压迫阴道壁以确保补片贴合。（2）保留子宫盆底重建术穿刺方法及体表穿刺口如前述，网片裁剪开双翼部分置于阴道前壁，单翼部分置于阴道后壁。（3）桥式修补术，选择桥的宽度约1－2cm，纵向全层梭形切开阴道壁作为桥，视膨出程度，长约4－5cm，分离阴道粘膜与直肠间隙，电凝破坏粘膜功能及腺体，于桥上间断缝合侧方筋膜，连续缝合阴道后壁，桥因阴道切缘的对合而被覆盖。（4）后桥修补＋后IVS，即完成后桥修补后再行弧形穿刺针穿刺，体表穿刺口为肛门外下3cm。（二）Prosima1.麻醉腰麻或全麻。2.手术步骤（1）前路网片的放置：水分离引导膀胱间隙，并向侧方扩大水分离；于尿道口下3~4cm处，在阴道前壁做3~5cm阴道黏膜全层纵行切口，再于接近阴道环的位置，钝、锐性分离全层阴道前壁达侧盆壁，再用食指做钝性分离至坐骨棘，于坐骨棘侧上方用食指垂直于盆壁膜腱弓方向进行钝性分离，约2cm宽、3cm高，但不必分离至骶棘韧带。放置前路网片之前，需于近穹窿中线位置固定网片，以减少网片在置入过程中的移动。前路插入器两端有箭头指示分别用于指示左右两侧。现以右侧为例，说明网片放置过程：先将前路插入器上箭头指示为右侧的一端插入网片上的“口袋”，再带着网片插入坐骨棘侧上方的盆筋膜腱弓间隙，先保持前路插入器于垂直位置，插入器进入分离路径之后，沿坐骨棘上方闭孔内肌筋膜的分离路径，向下倾斜（或旋转）插入器的手柄至接近水平，使网片的“口袋”达坐骨棘上方1~2cm的盆筋膜腱弓处，将手柄还原至垂直位置后沿原路径退出，便可将网片留在分离路径上。同法置入左侧。需注意，不可移动、扭转、折叠或拖出网片，应将网片无张力地平铺在膀胱上。必要时可行膀胱镜检查以排除泌尿系统损伤。依次逐层缝合阴道黏膜下层、黏膜层以关闭阴道前壁切口。（2）后路网片的放置：于阴道后壁行3~5cm纵行切口，全层分离阴道壁（顶端接近宫颈环的位置），先锐性分离，后用食指行钝性分离双侧直肠柱至坐骨棘，并分离距坐骨棘旁2~3cm处的骶棘韧带。以右侧为例，持针器夹住后路插入器，将后路插入器顶端插入网片上的右侧“口袋”，保持持针器的手柄向右上方，放置于分离出的骶棘韧带上。重复左侧操作，缝合、固定网片远端的凹槽以平铺网片。依次逐层缝合阴道黏膜下层、黏膜层以关闭后壁切口。指诊排除直肠损伤。（3）阴道支撑装置的放置：理想位置是将阴道支撑装置置于处女膜上1cm处，并用7号线固定于该处。气囊充气并用手探查保证其平展，继续充气至60~70ml；直至在阴道口的位置阴道壁与气囊仅容一指。术后24h，可将气囊内的气体抽出后再将气囊从患者体内取出，3~4周后拆除丝线即可取出VSD。【并发症及防治】1.术前做好充分的阴道准备，阴道炎症的控制，阴道上药，结合雌激素软膏或普罗雌烯阴道胶囊连续使用1个月以上，以减少术后伤口愈合不良及网片侵蚀。2.做好肠道准备，术前清洁灌肠保证术野无菌，减少感染风险。3.术前备直肠探棒，牵拉指示，避免穿刺分离时肠损伤。4.熟练掌握盆腔解剖结构，定位穿刺，避免穿刺损伤。5.对于须行抗尿失禁手术，年龄较大大于65岁，合并糖尿病患者，术前行尿流动力学检查，排除泌尿系统疾病，如排尿障碍等手术禁忌症。6.对于盆底重建手术中，是否保留子宫，须以具体病情而定。十一、阴道中隔成形术(LeFortOperation)【适应证】1.子宫脱垂的老年妇女绝经以后，排除子宫颈和子宫体的恶性肿瘤，又无性生活的需求，尤其适用于其他各种非手术治疗均未奏效，年老体弱不能耐受大型手术者。2.子宫已切除，而阴道有膨出，年老体弱，无性生活需求者。【禁忌证】1.恶性子宫颈及宫体肿瘤。2.阴道严重炎症者。3.有严重内外科合并症不能耐受麻醉和手术者。【操作方法及程序】1.切除阴道前后壁对应的黏膜，至少达阴道上1/3。2.对应缝合阴道前后壁黏膜下组织及阴道壁。3.两旁各留一隧道，以利引流。【注意事项及并发症】1.术前充分准备会阴和阴道，减少术后感染的可能性。2.因患者多为年老体弱者，应尽量缩短手术时间。3.针对术前内外科合并症做相应预防措施。十二、会阴裂伤修补术会裂伤修补术分为新鲜会阴裂伤修补术及陈旧会阴裂伤修补术。新鲜会阴裂伤产伤引起者其修补术见软产道裂伤修补术。陈旧会阴裂伤需修补者常见于会阴陈旧Ⅱ度及Ⅲ度裂伤者。【适应证】用于会阴陈旧裂伤、阴道口松弛、大便不能控制者。【禁忌证】1.下生殖道急性炎症。2.有严重内外科合并症不能耐受手术者。会阴陈旧Ⅱ度裂伤修补术【操作方法及程序】1.用鼠齿钳夹持两侧小阴唇下端，使两钳在中线处并拢，合拢点即为术后阴道后联合的部位，试探新阴道口可容两横指松即可。2.会阴切口：切开阴道后壁黏膜和会阴皮肤边缘。3.分离阴道壁黏膜，达阴道直肠筋膜间隙。4.剥露肛提肌（耻骨尾骨肌边缘），向外侧分离阴道黏膜及分离两侧直肠组织，露出肛提肌边缘。5.切除部分阴道黏膜。6.缝合肛提肌。7.缝合阴道黏膜。8.缝合会阴皮下组织。9.缝合会阴皮肤。【注意事项及并发症】会阴体勿缝合过高，以免阴道口狭小而致性生活疼痛或困难。会阴陈旧Ⅲ度裂伤修补术【操作方法及程序】1.会阴切口，用两把鼠齿钳夹持两侧处女膜环最下缘，再以两把鼠齿钳夹持断裂的直肠阴道壁末端，此处为断裂的肛门括约肌的断端，剪去边缘即可露出阴道壁与直肠的分界。2.分离直肠与阴道黏膜。3.沿正中线切开阴道壁。4.阴道黏膜瓣应向两侧分离，露出直肠、肛提肌及括约肌的两侧断端。5.切除直肠裂口瘢痕。6.缝合直肠壁，间断褥式缝合肌层，不能穿透肠黏膜。7.缝合肛门括约肌：用组织钳自两侧凹陷处夹取肛门括约肌断端，向中线拉拢，确认无误后用7号丝线“8”字缝合。8.7号丝线"8”字缝合肛提肌。9.0号无创线连续缝合阴道黏膜，丝线间断缝合会阴部皮肤。【注意事项及并发症】1.术前3〜5d每日坐浴，以保持会阴清洁。2.术前充分肠道准备，予无渣饮食，并口服甲硝唑(灭滴灵）或新霉素、链霉素以控制肠道菌群，术前清洁灌肠。3.术后保持会阴清洁，禁肛査或灌肠。4.后流食及无渣饮食3d，延缓排便以利伤口愈合。第四节宫颈手术一、宫颈激光、微波、电熨术【适应证】1.宫颈慢性炎症经药物治疗无效。2.宫颈轻度、中度上皮内瘤变。3.宫颈湿疣。【禁忌证】1.宫颈和阴道急性炎症。2.宫颈重度上皮内瘤变及宫颈浸润癌。【操作方法及程序】1.患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道。2.暴露宫颈，碘试验或阴道镜检査，明确病变范围，用激光、电刀或微波处理宫颈表面病变组织，使其气化、变性。3.局部消毒，必要时压迫止血，术毕。【并发症】1.宫颈阴道急性炎症。2.宫颈出血。3.宫颈粘连。【注意事项】1.一般选择月经干净后3〜7d施术。2.术前须行宫颈细胞涂片及(或）宫颈活检，明确宫颈病变性质。3.术后给予抗炎、对症处理，定期进行阴道检查，追访宫颈愈合情况。4.术后禁盆浴与房事，直至宫颈创面完全愈合。二、宫颈锥形切除术【适应证】1.宫颈细胞学异常，而宫颈多点活检、宫颈管搔刮、诊断性刮宫均无阳性发现。2.宫颈早期癌变,但不能确定肿瘤浸润程度，行锥形切除明确病变深度及范围。3.宫颈癌前病变的治疗。【操作方法及程序】1.患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿。2.可采用基础麻醉、腰麻或连续硬膜外麻醉。3.暴露宫颈，复方碘溶液涂抹宫颈,切除范围应包括碘不着色区域。4.与宫颈3°、9°各缝一牵引线，由助手向外牵拉宫颈，于碘不着色区域外0.5cm做一环行切口，呈锥形切除宫颈，锥形顶端斜向宫颈管内口方向，锥髙一般2〜2.5cm，包括整个转化区、全部鳞柱交界及宫颈管下段。5.将切除标本按时钟方位标记、固定。6.宫颈创面做成形缝合。【注意事项】1.手术宜于月经干净后1周内进行。2.手术尽可能用冷刀进行，电刀、激光、微波等均可将标本切缘破坏。3.锥切后如立即行子宫切除术，手术应在锥切后24〜48h进行。【并发症】1.宫颈粘连、宫颈管粘连。2.宫颈出血：可压迫出血。3.感染。三、宫颈扩张术【适应证】1.原发性宫颈狭窄、粘连。2.继发性宫颈狭窄、粘连。3.为宫腔手术或后装放射治疗做准备。【禁忌证】1.宫颈或阴道急性炎症期。2.可疑宫颈恶性肿瘤。【麻醉方法】一般无需麻醉，必要时可选择宫颈阻滞麻醉或静脉麻醉。【操作方法及程序】1.常规消毒外阴、阴道。2.放置阴道窥器，暴露宫颈，消毒阴道、宫颈和宫颈管，钳夹宫颈前唇并向外牵拉，纠正子宫屈曲位至水平位，用探针仔细探査宫颈管方向及深度，探针通过子宫内口后，取出探针，改用宫颈扩张器扩张宫颈管。3.术者持笔式持握扩张器，将扩张器轻柔地送人宫颈，至宫颈管内口1〜2cm。扩张器起始大小根据患者宫颈容受程度决定，一般由2〜4号开始，按顺序逐步扩张致7〜8号；宫颈较紧、弹性差时，可延长扩张器停留时间，不可急躁，以免导致宫颈裂伤。4.术毕取出扩张器，消毒宫颈，取出窥器。【注意事项】1.注意外阴阴道清洁，禁止盆浴。2.酌情使用抗生素。3.术后适当休息，禁止性生活至下次月经来潮之后4.月经来潮后复诊，评价手术疗效。【并发症】1.宫颈裂伤。2.宫颈出血。3.感染：子宫内膜炎、盆腔炎。4.再次宫颈粘连、狭窄，须再次手术。术后放置带尾丝的宫内节育器，可预防术后再次粘连。四、宫颈裂伤修补术【适应证】1.新近发生的宫颈撕裂伤，尤其是宮颈出血者。2.陈旧宫颈裂伤导致习惯性流产、宫颈功能不全、宫颈外翻、宫颈炎久治不愈者。【禁忌证】宫颈、阴道急性炎症。【操作方法及裎序】1.局部阻滞麻醉或硬膜外麻醉、腰麻或静脉全身麻醉。2.患者取膀胱截石位，常规消毒会阴、阴道，导尿,暴露宫颈。3.牵拉宫颈，明确裂伤位置,探査宫腔，必要时扩张官颈管。4.沿裂伤的边缘切除陈旧瘢痕组织达裂伤顶端，制造新鲜创面，用可吸收缝合线贯穿缝合宫颈全层，形成新的宫颈管。5.探查宫颈管，宫颈管内可放置碘仿纱条或乳胶管防治宫颈粘连。【注意事项】1.手术宜于月经干净后3〜7d进行。2.术前白带检査。3.术前宫颈细胞学检査，必要时行宫颈活检、宫颈管搔刮或分段诊刮，除外宫颈恶性肿瘤。4.术后第1次月经来潮后复诊，明确宫颈是否粘连。【并发症】1.术后出血。2.术后感染。3.宫颈管粘连。4.再次妊娠可出现宫颈功能不全和（或）宫颈难产。五、宫颈内口松弛矫治术【适应证】宫颈内口松弛导致习惯性流产或早产，并希望再次妊娠者。【禁忌证】妊娠期间不得施行本术。【操作方法及程序】1.硬膜外麻醉、腰麻、局麻或静脉麻醉。2.患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，导尿，暴露并向外牵拉宫颈，探査宫颈管，明确其组织薄弱部位。3.探明宫颈膀胱附着点，在其稍上方与宫颈外口间纵行切开阴道黏膜，显露膀胱与宫颈筋膜，上推膀胱至膀胱腹膜反折处，暴露宮颈前壁。探明宫颈内口薄弱部位后，扩张宫颈至10号扩张器，在宫颈薄弱部位处做一菱形切口，菱形的两侧角位于宫颈内口3〜9点处，上下顶角对角线长2〜3cm，切开宫颈全层，切除菱形部分的宫颈组织，更换3〜4号扩宫器，0号或1号可吸收缝线横行缝合宫颈切口。4.缝合阴道黏膜。5.留置导尿管，术毕。【并发症】1.出血。2.感染。3.宫颈粘连。4.妊娠期间可发生子宫破裂、宫颈难产。【注意事项】1.月经干净后3〜7d施术。2.术后第1次月经来潮后复诊，除外宫颈粘连。六、宫颈切除术(截除、残端切除）【适应证】1.中度上皮内瘤变经非手术治疗无效。2.宫颈重度上皮内瘤变、原位癌、微小浸润性鳞状细胞癌，须保留子宫。3.子宫脱垂须保留子宫，或患者不宜行子宫切除者。4.宫颈过长。【禁忌证】1.宫颈浸润癌2.阴道急性炎症期。【操作方法及程序】1.硬膜外麻醉、腰麻、骶麻或全身麻醉。2.患者取膀胱截石位，常规消毒会阴、阴道,暴露宫颈。3.牵拉宫颈，探査宫腔，扩张宫颈管，金属导尿管导尿，并确认膀胱在宫颈附着位置。于其最低点下方横行切开阴道黏膜2cm.紧贴子宫颈上推膀胱。4.将阴道黏膜切口向宫颈两侧及后方延伸，上推阴道黏膜，暴露膀胱宮颈韧带和主韧带基底部。紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧膀胱宫颈韧带、部分主韧带及相应血管，环形切除宫颈。5.子宫脱垂者应将两侧主韧带残端交叉缝合于残留宫颈前方。6.止血、缝合创面、宫颈成形。7.宫颈管放置碘仿纱条或乳胶管。8.留置导尿管72h。【注意事项】1.手术宜于月经干净后3〜7d进行。2.术前白带检査。3.术前宫颈细胞学检査，必要时行宫颈活检、宫颈管搔刮或分段诊刮。4.如病理为浸润癌应酌情给予补充治疗。5.标本应明确标记位置。6.宫颈残端切除术也可经腹完成。【并发症】1.术后出血。2.术后感染。3.宫颈管粘连。4.膀胱、输尿管损伤，膀胱阴道漏。七、宫颈息肉切除术【适应证】宫颈息肉样赘生物。【禁忌证】生殖道急性炎症。【术前准备】1.宫颈脱落细胞涂片检查，除外恶性病变。2.白带清洁度检査。3.月经干净3〜7d手术为宜。【操作方法及程序】1.患者取膀胱截石位，暴露宫颈，消毒生殖道。2.较小的息肉可用长止血钳夹住息肉蒂部，向一个方向旋转止血钳即可将息肉去除；如若息肉蒂较粗或蒂位置较髙，可用组织钳夹持息肉向下牵拉暴露蒂部,再用长止血钳夹住蒂的根部，在止血钳上方将息肉切除，保留止血钳，24h后取出。3.止血。【并发症】1.主要为术后出血，可压迫、电凝止血，使用止血药物。2.感染，术后可预防性使用口服抗生素。【注意事项】标本应做组织病理学检査。八、宫颈LEEP术【适应证】1.宫颈中度至重度上皮内瘤变。2.部分宫颈息肉及宫颈湿疣。【禁忌证】宫颈、阴道急性炎症。【操作方法及程序】1.患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈。2.暴露宫颈，行阴道镜检査或碘试验明确病变范围，宫颈局部麻醉。3.根据病变范围选择合适的电切圈，调整电刀输出功率，锥形切除病变部位及其下方宫颈间质。切除范围应包括病灶边缘外0.5〜1cm,锥高1〜2.5cm，具体范围根据病变性质和范围决定。4.电凝或压迫止血。【并发症】1.宫颈出血、感染。2.宫颈粘连。3.宫颈功能不全。【注意事项】1.按时钟方向分部位标记标本。2.如果病理为宫颈浸润癌须及时采取进一步洽疗措施。3.术后给予抗炎、对症处理，定期进行阴道检査，追访宫颈愈合情况。4.术后禁盆浴与性生活，直至宫颈创面完全愈合。5.定期宫颈细胞涂片检査及阴道镜检查，评价病变治疗疗效。第五节子宫手术一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术【适应证】1.肌瘤较大或产生压迫症状者。2.肌瘤虽不大，但瘤蒂较长，可能发生扭转。3.有并发症如肌瘤蒂扭转。【禁忌证】1.多发性子宫肌瘤，无保留子宫可能者。2.宫颈病变，特别怀疑恶性病变者。3.肌瘤有恶变倾向者。4.急性盆腔炎症。【术前准备】1.同一般妇科腹部手术前准备。2.重点了解患者月经、生育、有无子女以及对生育功能保留的要求。3.宫颈刮片检查癌细胞。【操作方法及程序】1.麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手术体位取仰卧位。2.手术步骤（1）切开腹壁。（2）探查肌瘤大小，与周围脏器有无粘连，肌瘤与宫壁关系，子宫上有无另外的肌瘤，附件是否正常。（3）切断瘤蒂：根据瘤蒂的粗细，以2把粗中弯血管钳贴近子宫夹住瘤蒂，在两钳之间切断，以1-0可吸收线间断缝合。断面以0号可吸收线连续缝合予以包埋，使浆膜面光滑。（4）缝合腹壁。【注意事项】1.同一般妇科腹部乎术后处理。2.长期随诊，注意有无复发肌瘤。3.抗生索预防感染。二、子宫肌瘤剔除术【适应证】1.子宫肌瘤为原发不孕或习惯性流产的主要原因之一，男女双方检查有生育可能者。2.年轻患者，要求保留生育功能，而肌瘤数目不多者。【禁忌证】1.怀疑肌瘤有恶变者。2.合并急性感染者。【术前准备】1.同一般妇科腹部手术前准备。2.了解对生育的要求，夫妇双方进行不孕检査，并对患者及家厲讲淸子宫能否保留的可能性。3.宫颈细胞学检査癌细胞。【操作方法及程序】1.麻醉与体位同带蒂浆膜下肌瘤摘除术。2.手术步骤（1）腹壁切开。（2）探査肌瘤大小、部位、深浅、数目，以决定手术方式。（3）切开覆盖肌瘤的浆膜层：于肌瘤表面血管较少、壁薄处切开浆膜。如肌瘤不大，可做纵切口，以组织钳分别夹持切口两边缘向外牵拉，肌瘤暴露，以双爪钳或组织钳夹住瘤体，向外牵拉，以手指、刀柄或弯血管钳，伸到浆膜下钝性分离。如肌瘤较大，突出明显，可做横切口、椭圆形切口。或以组织钳夹住瘤体，围绕瘤的周围环行切开浆膜层，钝锐分离，即将肌瘤自其底部剥出。子宫后壁的肌瘤，可在两侧输卵管附着之间稍下部位，切开浆膜，剥出肌瘤。（4）缝合子宫切口：肌瘤剥出后以1-0可吸收线，连续缝合1〜2层，注意不留死腔。浆膜层以0号可吸收线连续褥式缝合，使之光滑。横切口或环行切口缝合相同。（5）缝合腹壁。【注意事项】1.同妇科一般腹部手术后处理。2.应长期随诊，注意有无复发肌瘤。3.嘱患者坚持避孕1年。4.术后加用抗生素以防感染。三、子宫颈肌瘤剔除术【适应证】1.肌瘤较大或产生压迫症状者。突于阴道的宫颈肌瘤，亦可从阴道内进行剔除。2.患者年轻，无子女，迫切希望保留生育功能者。【禁忌证】1.怀疑肌瘤恶变者。2.宫颈有严重病变者。3.肌瘤较大或数目较多者。4.虽无子女，但肌瘤大，数目多，子宫已无法保留者。5.有急性感染者。【术前准备】1.子宫肌瘤剔除术。2.大的宫颈肌瘤，做好肠道消毒准备。【操作方法及程序】1.麻醉与体位同带蒂浆膜下肌瘤摘除术。2.手术步驟（1）腹壁切开：见腹壁切开及缝合。（2）探查肌瘤的部位（系起自宫颈前壁、后壁或侧壁）、大小、数目及与子宫的关系，并了解与周围脏器的关系。（3）剪开膀胱腹膜反折：如肌瘤长在子宫颈前壁，先辨清覆盖在肌瘤上的膀胱腹膜反折，以弯血管钳提起，做横切口，向两侧延伸剪开达圆韧带处。向下推开膀胱，并向两侧推揩直达瘤壁边缘。（4）剥出肿瘤：肌瘤与包膜分离后，以组织钳夹持肌瘤，向上提拉，继续向其底部分离，如粘连不重，肌瘤可完全剥出，如底部组织较多较紧，可用血管钳夹住切断。剥出时尽量不穿透宫颈黏膜。（5）闭合宫腔：肌瘤剥除后，检查宫腔内有无活动出血，确切处理后，以2-0可吸收线或4-0丝线间断或褥式缝合1〜2层，闭合宫腔。（6）缝合膀胱腹膜反折,闭合宫腔后，检查无渗血，以中号丝线缝合膀胱腹膜反折。（7）缝合腹壁。【注意事项】同子宫肌瘤剔除术。四、阔韧带肌瘤切除术【适应证】1.肌瘤较大或产生压迫症状。2.肌瘤增长迅速，怀疑变性特别怀疑恶变者。必要时同时切除子宫。3.年轻患者，需保留生育功能者。【禁忌证】同子宫颈肌瘤剔除术。【术前准备】同子宫颈肌瘤剔除术。【操作方法及程序】1.麻醉与体位同子宫颈肌瘤剔除术。2.手术步驟（1）切开腹壁：见腹壁切开及缝合。（2）探查肌瘤大小、部位，与子宫和宫颈的关系，子宫上有无肌瘤。辨认输尿管、圆韧带的位置。（3）切断、缝扎圆韧带（如圆韧带不影响肌瘤剥离，可不切断），打开阔韧带前叶。以中弯血管钳夹持阔韧带边缘，伸入手指，徐徐进行剥离，使肌瘤与周围组织分离。如肌瘤过大可再切开阔韧带后叶，同法剥离。（4）肌瘤突向下前方时，应将膀胱腹膜反折打开，推开膀胱，手指伸入分离肿瘤周围组织，近阔韧带底部或近子宫处，剥离比较困难，应仔细辨认后，以血管钳钳夹,贴近肌瘤侧切断并缝扎。肌瘤较大时，其血管相应增粗，应分别夹住、切断、缝扎，以免撕断出血。（5）缝合阔韧带空腔：肌瘤取出后，剪去多余的阔韧带前后叶，以2-0可吸收线或中号丝线褥式或荷包缝合空腔，注意勿伤及血管或输尿管。（6）缝合腹壁：见腹壁切开及缝合。【注意事项】同子宫肌瘤剔除术。五、次全子宫切除术次全子宫切除术又称部分子宫切除或阴道上子宫切除术.手术切除子宫体，保留子宫颈。【适应证】1.子宫肌瘤或其他子宫良性疾病如功能性子宫出血、子宫腺肌瘤等，需要切除子宫而子宫颈正常的年轻妇女，可保留子宫颈。2.子宫颈无严重病变，而患者一般情况欠佳，或有全身性严重并发症，不能支持较复杂的全子宫切除手术者，或有广泛粘连，行全子宫切除手术有困难者。【禁忌证】1.宫颈有严重病变，如非典型增生、重度糜烂或宫颈细胞学检查有可疑者。不宜保留宫颈。2.子宫肌瘤恶变或有其他子宫恶性病变者。3.急性盆腔炎症。【术前准备】1.同一般妇科腹部手术前准备。2.宫颈细胞学査癌细胞。3.疑有内膜病变的患者。术前应做诊断性刮宫，全面了解子宫情况，除外内膜病变，以确定卵巢的去留。【操作方法及程序】1.麻醉与体位同子宫肌瘤剔除术。2.手术步驟（1）腹壁切开。（2）探査盆腔：了解子宫、附件及与周围脏器的关系。怀疑肿瘤恶变时，还应探查横膈、肝、脾、胃、肾、肠、大网膜以及淋巴结转移等。探査完毕，以盐水大纱布垫开肠管，置入拉开器，充分暴露手术野。（3）提拉子宫：用2把带齿血管钳，沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧，以做牵引。亦有将子宫托出腹腔进行操作的。（4）处理圆韧带：以组织钳提起圆韧带，在距子宫附着点3cm处，用中弯血管钳钳夹，切断，以7号丝线或1-0可吸收线贯穿缝合结扎远侧端。（5）处理附件：如不保留卵巢，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉,术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，以3把粗中弯血管钳，向外向内，并排钳夹住盆漏斗韧带，钳夹后检查无其他组织，于第2、3把钳子之间切断盆漏斗韧带，用10号及7号丝线或尼龙线贯穿缝扎二道。对侧同法处理。如保留附件,用粗中弯钳夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带，切断，用10号及7号丝线贯穿缝扎二道。（6）剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱：于子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶之间，插人钝头剪刀，沿子宫附着的边缘，分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方阔韧带处。亦可用无齿镊子提起膀胱腹膜反折中央的疏松游离部分，剪开，并向两侧剪开达双侧圆韧带断端处。以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜间的疏松组织，向下及两侧钝行剥离推开膀胱，达拟切除部分稍下，相当子宫内口略下，侧边达宫颈旁1cm。（7）分离及剪开阔韧带后叶：助手将子宫向前牵拉，贴近子宫剪开阔韧带后叶达子官骶骨韧带附近，轻轻推开阔韧带内疏松组织，即可暴露出子宫动、静脉。（8）处理子宫血管：阔韧带前后叶剪开后，暴露子宫动、静脉。将子宫向上向一侧提拉，以3把粗中弯血管钳，于子宫峡部水平垂直钳夹切断子宫动、静脉，断端以10号丝线和7号丝线各做一道贯穿缝扎。对侧同法处理。（9）切除子宫体:左手将子宫提起，周围垫好湿纱垫，于子宫内口水平做楔形切除宫体，助手以组织钳将宫颈残端提起。宫颈断端用2.5%碘酒及75%乙醇消毒后，用宫颈针穿1-0可吸收线做“8”字或间断缝合。（10）缝合盆腔腹膜：检査清理宫颈断端创面，止血后，从一侧盆漏斗韧带断端开始，将腹膜提起，以1号丝线或3-0可吸收线做连续缝合，直达对侧盆漏斗韧带断端，缝合时将各断端翻在腹膜外，使盆腔腹膜化。（11）缝合腹壁。【注意事项】1.同一般妇科腹部手术后处理。2.应用抗生素预防感染。3.定期进行妇科病普査。六、经腹全子宫切除术【适应证】1.子宫肌瘤等良性疾病需要切除子宫，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇女。2.早期子宫恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈原位癌及附件恶性肿瘤等。3.盆腔炎性肿块、结核性包块等经非手术治疗无效者。【禁忌证】1.子宫肌瘤合并有宫颈癌Ⅰb期以上者或较髙期的子宫或附件恶性肿瘤患者不宜行单纯全子宫切除术。2.急性盆腔炎症。【术前准备】1.同本节次全子宫切除术。2.术前3d，每日用消毒液清洗阴道。【操作方法及程序】1.麻醉与体位同子宫肌瘤剔除术。2.手术步驟(1)腹壁切开，探查盆腔，提拉子宫，处理圆韧带、附件，剪开膀胱腹膜反折（推开膀胱较低，达子宫外口以下），分离及剪开阔钿带同子宫次全切除术。(2)处理子宫骶骨韧带：助手将子宫向前提拉，以中弯血管钳平子官颈内口处，钳夹切断子宫骶骨韧带，以7号丝线缝扎。在两断端之间，打开子宫后壁腹膜，钝性分离推开直肠，达宫颈外口以下，以两手指触摸，可在宫颈下方前后相遇。一部分患者骶韧带窄薄，亦可不单独处理，而与主韧带一并处理。(3)处理主韧带：将膀胱直肠充分推开后，将子宫向上向侧方牵拉，以有齿血管钳紧贴宫颈进行钳夹切断，7号丝线缝扎。对侧同法处理。(4)切开阴道前壁，切除子宫：提起子宫，以纱布垫围绕子宫颈，在阴道前穹窿处横切小口，自此沿穹窿环状切断阴道，子宫随之切除。向阴道内塞人纱布1块，待术后自阴道取出。阴道断端以4把组织钳钳夹牵引。（5）缝合阴道断端：阴道断端以2.5%碘酒及75%乙醇消毒，生理盐水涂擦后，以1-0可吸收线连续锁扣式缝合或“8”字间断缝合。（6）缝合盆腔腹膜：同本节五、次全子宫切除术。（7）缝合腹壁。（8）取出阴道纱布。【注意事项】1.同一般妇科腹部手术后处理。2.应用抗生索预防感染。3.阴道断端出血：全子宫切除术后2d，可能有少量阴道出血，多为术中残留的阴道积血,不需处理。术后7d左右，由于缝线吸收和脱落，可发生局部少量渗血，多为淡红或浆液性渗出，持续至2〜3周逐渐减少而消失。若出血持续时间较长，应注意有无感染，进行检査，根据情况处理。如术后短时间内发生阴道活动性出血，应立即进行检査，找出原因，如系断端出血，可用纱布压迫，如为活动性出血，应立即局部结扎或钳夹止血，量多者应重新打开腹腔止血。术后2周后突然大量出血，多因线结脱落或感染，断端感染裂开者，可用碘仿纱布压迫，如为盆腔血肿，必要时开腹止血。七、剥出肌瘤后子宮切除术【适应证】1.宫颈或子宫下段肌瘤较大，影响常规手术操作者。2.肌瘤伸入阔韧带影响手术操作者。【禁忌证】有急性炎症时，应控制后进行。【术前准备】同本节六、经腹全子宫切除术。【操作方法及程序】1.腹壁切开。2.切断、缝扎圆韧带：同本节六、经腹全子宫切除术，但肌瘤位于子宫下段较大时，常将膀胱和圆韧带展平，应仔细辨清后处理。3.切开膀胱腹膜反折，推开膀胱：辨清膀胱腹膜反折界限后剪开，向两侧延伸，达圆韧带断端，推开膀胱。4.切开肿瘤包膜：于肿瘤最突出处、血管少的部位切口，伸人手指或刀柄，钝性分离。继续向两侧延长包膜切口，直至肿瘤大小宽度。5.剥出肿瘤：以血管钳夹持肌瘤向外提拉，继续向深部剥离，如层次清楚，剥离多无困难，至肌瘤基底部，遇有较紧组织，用血管钳钳夹切断。6.切除子宫：肿瘤剥出后，子宫已恢复原有形状，以组织钳夹住空腔边缘，或粗丝线简单"8”字缝合后，切除子宫，按常规方法进行。八、筋膜内全子宫切除术【适应证、禁忌证、术前准备、麻醉及体位】同本节六、经腹全子宫切除术。【操作方法及程序】1.自开腹至子宫动、静脉切断结扎同本节六、经腹全子宫切除术。2.在两侧子宫动、静脉结扎残端之间，宫骶韧带上方横行切开宫颈筋膜。向下分离筋膜，使宫颈后壁分离，两侧宫骶韧带随筋膜而下移。3.同法处理宫颈前壁。此时宫颈前后壁与其前后筋膜已分开。4.在已分离的前后筋膜之间紧贴宫颈侧壁钳夹、切断两侧主韧带，用1号丝线缝扎。5.切开阴道壁，切下子宫。缝合阴道顶端。6.切开的前后筋膜用4号丝线或2-0可吸收线连续缝合。7.常规缝合后腹膜及关腹。【注意事项】同本节六、经腹全子宫切除术。九、筋膜外全子宫切除术【适应证】1.宫颈上皮内瘤变（CIN)Ⅲ级。2.宫颈癌Ia1期者。【禁忌证】1.宫颈癌Ia2期及以上分期者。2.一般情况较差，或合并其他疾病不能耐受筋膜外全子宫切除手术者。【切除范围】全子宫、病灶外1〜L5cm、阴道壁1〜1.5cm。【注意事项】1.切除宫旁组织1.5cm时，要注意输尿管的走行，必须从输尿管与子宫血管的交叉处向上游离3cm输尿管，在输尿管外侧剪断并结扎血管，推开输尿管后再钳夹并切断宫旁组织，避免损伤输尿管。2.可不必打开输尿管隧道。3.距阴道穹窿1〜1.5cm处，环切阴道壁，取出子宫，全层缝合阴道断端，不一定留置引流管。4.绝经前卵巢正常者应保留卵巢。6.术后保留导尿管72h。7.术后予以抗生素预防感染。8.术后早期起床，适当活动。9.术后禁性生活3个月。10.其余注意事项同本节六、经腹全子宫切除术及本章第七节五、子宫次广泛切除术。十、经阴道子宫切除术【适应证】1.功血经非手术治疗无效者。2.子宫肌瘤<2个月妊娠大小且无粘连者。【禁忌证】1.全身状况不良，如合并心、肝、肾、血液系统疾病等。2.生殖道炎症急性期。【术前准备】1.术前3d用1:5000高锰酸钾坐浴。2.术前清洁肠道。3.余同本节六、经腹全子宫切除术。【操作方法及程序】1.麻醉及体位患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉。2.手术步骒（1）将两侧小阴唇固定于两侧大阴唇外侧。（2）向外下牵拉子宫颈，于子宫颈前唇膀胱附着点稍下方横行切开阴道壁，达宫颈两侧方。(3)用手指或剪刀钝性分离阴道前壁黏膜，着力点朝向宫颈，上推膀胱至膀胱腹膜反折，用手触摸腹膜反折有柔滑感。剪开腹膜反折，4号丝线缝1针作牵引，并向两侧钝性扩大。（4）向前向上牵拉宫颈，暴露后穹窿，于后穹窿横行切开阴道壁黏膜，两侧与阴道前壁黏膜切口相连接。钝性分离直肠与子宫间隙，向两侧分离暴露子宫主韧带及宫骶韧带，剪开子宫直肠窝反折腹膜并向两侧扩大以4号丝线作牵引。（5）分别分次钳夹切断，7号丝线双重缝扎两侧主韧带及官骶韧带，注意钳夹时紧靠宫颈，保留远端缝线。(6)沿子宫侧壁分别钳夹切断，7号丝线双重缝扎子宫两侧动、静脉。(7)靠宫体钳夹切断，7号丝线双重缝扎阔韧带及宫旁组织。(8)将子宫体从子宫直肠窝或子宫膀胱反折腹膜切口翻出，靠近宫角部钳夹切断，7号丝线双重缝扎两侧圆韧带及同侧附件近端，保留缝线，将子宫切下，探査附件是否正常。(9)用4号丝线缝合前后腹膜，关闭腹膜腔。(10)腹膜腔关闭后，各韧带残端保留线相互打结，以加强固定盆底。(11)用1-0可吸收线连续或间断缝合阴道黏膜。【注意事项】1.沿宫体钳夹。2.手术结束时阴道内填塞纱布压迫止血，24h后取出。3.术后保持会阴清洁，留置尿管3〜5d。十一、子宫畸形矫形术双角子宫和纵隔子宮成形术【适应证】1.双角子宫、纵隔子宫影响妊娠，已排除其他原因不孕者。2.宫腔较小不足以容纳正常发育的胎儿者。3.月经过多或痛经久治无效者。【禁忌证】同腹部手术。【术前准备】1.同腹部手术。2.对不孕者，于术前1〜2个月做子宫输卵管造影。3.做泌尿系统检査排除畸形。【操作方法及程序】1.麻醉及体位同其他子宫手术。2.手术步鞣（1）完全性纵隔子宫①常规开腹，将子宫提出腹腔。②在子宫宫底及其前后壁肌注缩宫索20U减少出血，从宫底开始向下做纵行楔形切开，切除子官纵隔。③子宫体的切面，以1-0可吸收线间断缝合肌层，4号或7号丝线或可吸收线连续缝合浆膜层。④常规关腹。（2）不完全纵隔子宫①开腹后提出子宫，从一侧角部沿宫底横行切开至另一侧角部，切开整个宫壁。②分别切除子宫前后壁纵隔，止血。③用1-0肠线缝合相对应的子宫肌层，4号丝线间断缝合浆膜层。【注意事项】1.宫腔内放置避孕环1枚，以防止宫腔粘连。2.避孕2年，不宜使用含孕酮类避孕药。3.余同子宫肌瘤术。残角子宫切除术【适应证】残角子宫患者。【禁忌证】同腹部手术禁忌证。【术前准备】同纵隔子宫成形术。【操作方法及程序】1.麻醉及体位同子宫肌瘤手术。2.手术步骤（1）常规开腹，提出子宫，钳夹残角子宫基底部，保留卵巢，沿虚线切除残角子宫及其输卵管。(2)用1-0肠线间断缝合子宫体肌层切口，4号丝线间断缝合浆膜层。【注意事项】同本节二、子宫肌瘤剔除术双子宫单宫颈矫形术【适应证】1.双子宫单宫颈影响妊娠，已排除其他原因引起的不孕者。2.双子宫而宫腔均小，其容积不足以容纳正常发育的胎儿者。3.月经过多或痛经久治无效者。【禁忌证】同腹部手术禁忌证。【术前准备】1.术前留置导尿管。2.术前1d备皮，自剑突下至耻骨联合，两侧达腋前线，剃去阴毛，并清洁皮肤。3.术前晚肥皂水灌肠1次，手术当天早晨再灌肠1次。4.术前晚10:00后禁食。【操作方法及程序】1.麻醉与体位腰麻或硬膜外麻醉,仰卧位。2.手术步骤（1）取下腹正中切口，常规切开腹壁，进人腹腔，探査子宫、附件及泌尿系统。（2）用组织钳将两侧子宫角固定，于两子宮角内侧做V形切口，尖端指向宫颈，将宫底及前后壁楔形切开，直达宫腔。将两侧子宮的内侧半部宫壁及中间的隔一并切除，将两侧宫腔相通。（3）第一层缝合子宫肌层，不缝透子宫内膜，用1号肠线间断设置好全部缝线后，放置官腔填塞纱条，将一端自阴道内引出，自上而下前后壁顺序结扎。再用1号肠线间断缝合浆肌层，最后用00号肠线缝合浆膜层。（4）常规缝合腹壁。【注意事项】1.保留导尿管24h。2.术后半个月内不宜活动过多，1个月内禁止性生活。3.应用抗生素预防感染^4.术后24h抽出宫腔内纱布条。5.术后至少避孕2年，不宜使用含孕酮类的避孕药，妊娠后密切观察。十二、子宫肌瘤动脉栓塞【操作方法及程序】1.选择穿刺点，局部消毒，局麻。2.在穿刺点上方，用刀尖做2〜3mm的小切口，并分离皮下组织。3.穿刺针以40°〜45°角经皮肤切口。剌进股动脉见有动脉血喷出，此时术者必须稳定住针套管。助手从针尾插人导丝。导丝入动脉20〜30cm以上时（如导丝长为145cm)，拔出针套管，导丝留在原位。4.肝素盐水纱布擦净导丝上的血液，经导丝插人扩张器或导管。导管进人血管内一定深度后，拔出导丝，操纵导管进行选择性或超选择性插管。动脉造影后行双侧子宫动脉栓塞。重复造影证明巳栓塞成功拔管，压迫穿刺点15〜20min止血。加压包扎股动脉区24h去除。【注意事项及并发症】1.操作应在标准建制的导管室内进行。应具备数字减影血管造影设备。术前夕行碘过敏试验并给予地塞米松2〜5mg。2.股动脉逆行穿刺选在腹股沟皱褶或皱褶下方1cm为宜。股动脉顺行穿刺宜在透视下选点。皮肤切口高于逆行穿刺。针尖对准股骨头顶缘。针尖向足侧，与身体成40°角。3.动脉造影时仔细观察血管分布情况。如果发现卵巢动脉与子宫动脉（上行支）有较多交通支,不宜栓塞。4.正确选择。栓塞剂为防止意外栓塞，注射栓塞材料时用力不可过猛，血流已经停滞不要再注射栓塞剂。整个操作过程应密切观察患者的生命体征。5.术前、术后合理应用抗生索预防感染。6.术后密切观察栓塞后综合征和并发症，及时处理。第六节卵巢及输卵管手术一、输卵管切除术【适应证】1.经非手术治疗无效的慢性输卵管炎、输卵管积水、积脓、积血。2.输卵管妊娠。3.输卵管肿瘤。【禁忌证】患者一般情况太差或合并严重内、外科疾病不能耐受剖腹手术者。【注意事项】有生育要求者，在病情许可的情况下，应尽可能不做双侧输卵管切除术。二、卵巢剖视检查术卵巢剖视检査术指将卵巢剖开进行肉眼观察，必要时切下片状卵巢组织送病理检査。【适应症】1.外观检视卵巢正常,但可疑卵巢有病变者。2.患侧卵巢良性肿瘤须切除卵巢，须除外对侧卵巢病变者。3.恶性生殖器官肿瘤拟保留卵巢者。【禁忌证】1.外观检视即能肯定卵巢有病变者。2.患侧卵巢良、恶性肿瘤。【注意事项】在行卵巢剖视检査时，必要时应取活体检査。三、卵巢切除术【适应证】1.卵巢肿瘤。2.卵巢非赘生性囊肿扭转或破裂不能保留该侧卵巢者。【禁忌证】1.患者一般情况差不能耐受手术者。2.患者合并严重内、外科疾病不宜手术者。【注意事项】1.巨大卵巢囊肿自切口挽出时，必须缓慢，以防血压骤然下降。2.大卵巢囊肿若徒手挽出确很困难或挽出时可能致囊肿破裂者，可行穿刺放囊液，穿刺点周围用干纱布保护，以免囊液溢入腹腔。3.取下的卵巢肿瘤须剖视，必要时送冷冻切片检查，以排除恶性肿瘤。4．有生育要求者在病情许可的情况下，尽可能不做双侧卵巢切除术。四、输卵管宫角植人术【适应症】1.输卵管近端（间质部及峡部）闭塞引起的不孕者。2.绝育术后须恢复输卵管通畅性者。【禁忌证】1.年龄超过40岁，其生殖能力下降，复通术后受孕机会少，一般不宜做复通术。2.患生殖器官疾病者，如妇科肿瘤、盆腔结核性炎症、严重生殖器炎症和子宫内膜异位症。3.输卵管损伤范围大，估计复通后受孕机会少的患者。4.严重全身性疾病不能承受手术者。【并发症】宫角出血、粘连、异位妊娠。【注意事项】1.术后应对患者进行生育指导。2.植人输卵管的术后通畅性较低。第七节恶性肿瘤手术一、单纯外阴切除术【适应证】1.VIN病变范围广泛或疑有浸润癌存在者,表浅的鳞状细胞癌（浸润深度<lmm)。2.外阴Paget's病病变范围较大者。3.病变范围大的良性病变：尖锐湿疣、腹股沟肉芽肿、性病淋巴肉芽肿。4.恶性黑色素瘤浸润深度<0.75mm。5.有严重的症状，外阴营养不良性病变治疗无效者。【操作方法及程序】1.麻醉：硬膜外麻醉、鞍麻、骶麻、全身麻醉。2.确定切除范围，切口应距病变区lcm(原位癌应宽于1cm)。3.外侧切口从阴阜上方病变范围外侧，向下沿大阴唇两侧延展至阴唇后联合(或会阴）；内侧切口从尿道口上方，沿阴道口外侧缘。4.从会阴后联合处切开，钳夹并切除，两椭圆形切口间需切除的皮肤及部分皮下组织。5.于阴蒂根部切除阴蒂，并缝扎断端。6.认真止血，必要时应做缝扎止血。7.缝合皮下组织、皮肤、尿道、阴道黏膜和皮肤。必要时可置引流。【注意事项】1.术后应加压包扎阴部伤口1〜3d。2.置保留尿管5〜7d。3.每日清洁会阴伤口及尿道口，7d拆线。4.大便后应随时擦洗，清洁外阴。5.术后并发症：可有切口感染、血肿及皮肤切口裂开。二、单侧外阴广泛切除术(或单侧外阴切除术）【适应症】1.单侧早期浸润外阴鳞状上皮癌，癌灶为侧位型（外阴癌Ⅰ期侧位型），估计切除后无残留病灶。2.单侧局灶型外阴恶性黑色素瘤。3.单侧局灶型外阴Paget's病。4.单侧局灶型外阴肉瘤。5.单侧前庭大腺癌(早期）。【禁忌证】1.外阴癌灶大，浸润深者或为中心型者。2.全身状况较差或有严重内科疾病。【操作方法及程序】1.切除患侧外阴切缘应距病灶四周至少2cm。根据切除癌灶部位，必要时可保留阴蒂或部分会阴。2.切除深度应在浅筋膜下，可直达会阴筋膜、肌层及泌尿生殖隔筋膜。3.止血(结扎或电凝〉。4.间断分层缝合外阴各层组织或转皮瓣覆盖创面。5.放置引流管或引流条,加压包扎,保留尿管。【注意事项】1.在切除单侧外阴后，应做组织学检査，明确切缘有无病变残留，必要时应扩大手术范围。2.外阴鳞癌及腺癌其浸润深度>lmm时，应同时做腹股沟淋巴结清扫术。3.术后应加压包扎，给抗生索预防感染，拔出引流管。4.术后可发生切口感染或裂开，应及时换药，清洁、消毒局部。三、外阴广泛切除术【适应证】1.原发性浸润性外阴癌（鳞癌或腺癌），病变范围广或期别晚者（外阴癌Ⅱ期、Ⅲ期），外阴癌灶较大或伴有较大范围的外阴营养不良病变，用半外阴切除或宽局部切除无法清除病变区者。2.外阴表浅癌变范围较大或伴营养不良性病变年轻患者不宜用外阴广泛切除术。【操作方法及程序】1.消毒铺巾，可根据手术范围及要求选择不同体位，术中多用仰卧分腿位或膀胱截石位。2.切口选择：根据癌灶大小、部位，做外、内两个环形切口，上达阴蒂上方2〜3cm，向后可达会阴或肛门。外切口两侧可达阴股皮褶处。3.切除深度应达耻骨联合骨膜，两侧内收肌深筋膜，中可达泌尿生殖隔筋膜，应切除癌变全部病灶。4.根据病灶大小及部位，必要时可切除部分尿道、阴道壁，彻底地清除癌灶。切缘应至少距癌灶lcm以上。5.阴蒂及阴蒂悬韧带，沿耻骨筋膜剥离阴阜处的皮下组织。6.阴部内动、静脉，分离、钳夹缝扎，分离外阴侧方组织至阴道侧壁，游离阴道壁2cm。7.分离会阴皮肤及阴道后壁2cm，侧方达肛提肌。8.分离尿道口上方内切口边缘，贯通内外切口（必要时可切除部分尿道），暴露切断坐骨海绵体肌，切断缝扎。9.道侧壁，自上而下，切除外阴，止血，冲洗创面。10.侧肛提肌，形成会阴体，缝合固定尿道背筋膜于耻骨联合骨膜正中。11.下组织，若缺失区大，缝合张力大，应做肌皮瓣移植。置引流管，加压包扎。12.泛外阴切除多与腹股沟淋巴结清扫术同时采用，腹股沟淋巴结清扫术可用分开切口或与广泛外阴切除术联合切口。【注意事项】同广泛性半外阴切除。1.以切口裂开、坏死、感染为多见。2.张力性尿失禁、下肢水肿等。3.若切缘有残留癌灶或骨膜上癌灶无法切除者，术后应做放射治疗。四、腹股沟淋巴结清扫术【适应证】1.外阴浸润鳞癌浸润深度>lmm(外阴癌Ib期以上者），或有脉管浸润，或临床疑有腹股沟淋巴结转移，均应做单侧或双侧腹股沟淋巴结切除术。2.外阴浸润腺癌，或恶性黑色索瘤临床有可疑淋巴结转移，或恶性黑色素瘤病灶深度>0.75mm，均应做双侧腹股沟淋巴结切除术。3.外阴癌累及尿道、阴道口1〜2cm，肛门受累者多有淋巴结受累，应做双侧腹股沟淋巴结清扫术。4.其他部位癌（子宫内膜癌、卵巢癌）其原发癌灶巳切除，腹股沟淋巴结转移灶为惟一残留癌灶时，可做腹股沟淋巴结切除术（清扫/取样）。【禁忌证】1.全身严重内科疾患无法手术者。2.耻骨巳受累或有远处转移者。3.腹股沟淋巴结转移固定无法切除者。【操作方法及程序】1.仰卧，分腿或低膀胱截石位,大腿微外展,暴餺腹股沟及股三角部位，消毒、铺巾。2.沿髂前上棘内侧做8〜10cm切口（纵切口或沿腹股沟横弧形切口均可。纵切口：髂前上棘内侧2cm向下经腹股沟韧带内侧1/3达股三角。横切口：沿腹股沟向内达内收肌腱）。切开皮肤皮下3〜4mm深。3.沿腹外斜肌腱膜，由外向内，由上向下清除腹股沟部脂肪淋巴组织，集中于股三角处。4.于股三角顶端（内下方）深筋膜上方切断及双重结扎大隐静脉；切断及结扎股三角淋巴脂肪垫周围各浅静脉分支。5.切开缝匠肌内侧腱膜，由外向内分离股血管及股三角淋巴、脂肪组织。若需清扫股深部淋巴结，可剪开股鞘。6.切断、双重结扎阴部外动静脉,切断、双重结扎大隐静脉进入股静脉端。7.游离股血管周围全部淋巴脂肪组织，沿股静脉内侧、腹股沟韧带等下方，切除腹股沟深淋巴结(Cloguet淋巴结），并送冷冻切片病理检查。8.清除全部腹股沟淋巴脂肪垫并向阴阜集中，切除或留待外阴广泛切除时做整块切除。9.止血、冲洗、缝合股三角处筋膜缺损以覆盖股血管；或游离缝匠肌，固定于腹股沟韧带上，覆盖股三角处股血管。10.置引流，缝合皮下、皮肤。【注意事项】1.腹股沟淋巴结清除术的皮肤切口可与外阴切口分开切口（保存切口间的皮肤梁），有利术后皮肤愈合。2.若癌灶大，亦可共用同一切口，但术后应置负压引流，并注意切口感染及裂开。3.术中注意股血管损伤，仔细止血。4.股部应置引流(48〜72h)并加压包扎。全身用抗生索严防感染。5.切除的淋巴结在可能情况下应送病理冷冻切片检査。若腹股沟淋巴结有癌转移（≥2个淋巴结），应做盆腔淋巴结清扫，或术后选用盆腔放射治疗。五、子宫次广泛切除术【适应证】1.子宫颈癌Ia2期者。2.宫内膜癌术前宫腔镜检査或分段诊刮无宫颈浸润。【禁忌证】1.子宫颈癌Ia2期以上分期者。2.全身情况较差，或合并其他疾病不能耐受子宫次广泛切除术以上手术者。【切除范围】全子宫、病灶外2〜3cm，阴道壁2〜3cm。【注意事项】1.子宫颈癌Ia2期患者，绝经前卵巢正常者可保留卵巢;子宫内膜癌患者，一般应同时切除双侧附件。2.保留卵巢者，用银夹分别夹于卵巢的两端标出卵巢范围，将卵巢悬吊固定于盆腔外，术后需追加放疗前摄腹部X线片，设定放射野时，避开银夹所标区域，防止放射线损伤卵巢，影响卵巢功能。3.切除病灶外宫旁组织2〜3cm时,注意输尿管的走行，必须从输尿管与子宫血管的交叉处向上游离3cm输尿管，在输尿管外侧剪断并结扎血管，推开输尿管后再钳夹并切断宫旁组织，避免损伤输尿管。4.打开输尿管隧道时，应注意不要损伤输尿管及膀胱》局部出血时不要盲目缝扎止血，此处最易损伤输尿管。5.分离膀胱、直肠要注意解剖层次(尤其有粘连时），避免损伤膀胱或直肠。6.距阴道穹窿2〜3cm处，环切阴道壁，取出子宫，连续锁边缝合阴道断端，中间留孔，T形引流管经此孔从阴道引出体外。’7.术毕可用生物蛋白胶喷涂盆底创面、透明质酸钠涂抹肠表面，防止渗出及粘连。8.术后留置导尿管5〜7d，2d后用1：5000呋哺西林液行膀胱冲洗至拔除尿管。9.术后给抗生素预防感染。10.手术当日经静脉补钾3〜6g，以后根据化验结果及时补充电解质。11.术后维生素B1注射液行双侧足三里、三阴交穴位注射，每侧各100mg,两组穴位隔日交替注射；促进肠功能及膀胱功能恢复。12.术后禁性生活3个月。六、子宫广泛切除术【适应证】1.子宫颈癌Ⅰa2期以上分期者，Ⅱb期以下分期者。2.子宫内膜癌术前宫腔镜检査或分段诊刮有宫颈浸润。【禁忌证】1.子宫颈癌IIb期以上分期者。2.全身情况较差，或合并其他疾病不能耐受子宫广泛切除术者。【切除范围】全子宫、病灶外3cm以上，阴道壁至少3cm以上。【注意事项】1.年轻的宫颈癌患者，卵巢正常者可保留卵巢；子宫内膜癌患者，一般应同时切除双侧附件。2.保留卵巢者，用银夹分别夹于卵巢的两端标出卵巢范围，将卵巢悬吊固定于盆腔外，术后需追加放疗前,摄腹部X线片，设定放射野时，避开银夹所标区域，防止放射线损伤卵巢,影响卵巢功能。3.切除病灶外宫旁组织3cm时，注意输尿管的走行,必须从输尿管与子宫血管的交叉处向上游离3〜5cm输尿管，在输尿管外侧剪断并结扎血管，推开输尿管后再钳夹并切断官旁组织，避免损伤输尿管。游离输尿管时应尽量保留输尿管营养血管。4.游离主韧带时注意勿损伤静脉丛，并需妥善止血。5.打开输尿管隧道时，应注意不要损伤输尿管及膀胱；局部出血时不要盲目缝扎止血，此处最易损伤输尿管。6.分离膀胱、直肠要注意解剖层次(尤其有粘连时），避免损伤膀胱或直肠。7.距阴道穹窿3cm处，环切阴道壁，取出子宫，连续锁边缝合阴道断端，中间留孔，T形引流管经此孔从阴道引出体外。8.宫颈癌子宫广泛切除术多同时进行盆腔淋巴结清扫，为防止发生腹膜后淋巴囊肿，可采用不缝合后腹膜、创面喷涂生物蛋白胶、留置引流管等措施进行预防。9.子宫广泛切除术损伤盆底交感、副交感神经丛,易导致膀胱麻痹；在分离宫骶韧带时，不要过深，应尽量保留支配膀胱的感觉神经。术后需留置导尿管7d或更长，前长期开放，后2d夹闭尿管2h后间断开放，拔除尿管后嘱患者多饮水，解小便后立即用金厲导尿管测残余尿，残余尿量>150ml者再留置尿管7d,处理同上。10.留置尿管2d后用1：5000呋喃西林液行膀胱冲洗至拔除尿管。11.术后给抗生索预防感染。12.手术当日经静脉补钾3〜6g,以后根据化验结果及时补充电解质。13.术后维生素B1注射液行双侧足三里、三阴交穴位注射，每侧各100mg，两组穴位隔日交替注射；促进肠功能及膀胱功能恢复。14.术后禁性生活3个月。15.须行术后放疗者，可于术后3周进行。七、盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除的术式有三种：盆腔淋巴结活检、选择性盆腔淋巴结切除（盆腔淋巴结取样术）和系统性盆腔淋巴结切除（盆腔淋巴结清扫术）。三种术式的区别主要在于根据切除淋巴结的范围、部位及数量。【适应证】1.宫颈癌。2.子宫内膜癌。3.卵巢癌。4.输卵管癌。5.外阴癌。【禁忌证】1.晚期癌症患者。2.患者合并严重内、外科疾病。3.盆腔淋巴结形成块状，或极度肥胖，手术切除极度困难，无法完成该手术者。【操作方法及程序】可经腹膜内，腹膜外完成打开血管鞘膜，切除腹股沟深、髂外、髂内闭孔及髂总部位淋巴结，此术式可在剖腹或腹腔镜下完成。【并发症】1.感染。2.出血，血肿形成。3.血管损伤，血栓形成及栓塞。4.肠管损伤，消化系统瘘。5.泌尿系统损伤：如输尿管损伤、膀胱损伤、输尿管瘘和膀胱瘘等。6.神经损伤，导致下肢等功能变化。7.淋巴囊肿形成，下肢因淋巴回流障碍而出现下肢肿胀等。8.大出血、严重感染、继发DIC和栓塞。9.重者可致患者死亡。【注意事项】1.注意盆腔解剖，防误伤，淋巴清扫时副损伤发生率极高。2.术中应保留盆腹腔引流,确保引流通畅。3.加强抗感染治疗。4.注意根据患者病情，决定淋巴结切除的范围。5.此术式可剖腹完成，也可经腹腔镜完成。八、腹主动脉旁淋巴结切除术在部分妇科恶性肿瘤患者中，腹主动脉旁淋巴结切除术的主要目的包括以下三个方面:①确定腹主动脉旁淋巴转移情况；②为制定治疗计划提供依据；③评价疗效及评估价患者的预后。由于腹主动脉旁淋巴结切除术是在大血管和输尿管周围操作，在技术上比较复杂，手术彻底性受到影响。即使在最理想的情况下进行腹主动脉旁淋巴结切除术也会遗漏1/4左右的淋巴结，也就是说彻底切除腹主动脉.旁淋巴结是很困难的。【适应证】1.卵巢癌。2.输卵管癌。3.子宫内膜癌浆液性乳头状腺癌。4.Ⅱ期以上子宫内膜癌。5.宫颈癌盆腔淋巴结有转移者。【禁忌证】同本节七、盆腔淋巴结切除术。【操作方法及程序】手术范围：腹主动脉旁淋巴结切除范围包括双侧髂总动脉上段周围淋巴结及肠系膜下动脉水平（有条件者可达肾血管水平）以下的腹主动脉旁淋巴脂肪组织。【并发症】1.血管损伤致大出血。2.肾动脉破裂、栓塞。3.腹腔内脏器撕裂和损伤。4.小肠缺血性坏死。5.腹膜后淋巴囊肿。6.乳糜腹。7.胰腺炎。8.输尿管损伤。9.由于粘连而致肠梗阻。10.其他:可出现盆腔淋巴结切除术的并发症。【注意事项】1.操作者须熟悉解剖，注意避免副损伤。2.此术式可剖腹进行，也可经腹腔镜完成。九、骶前淋巴结切除术根据国内外资料的统计，Ⅱ期以上的子宫颈癌可以向髙位的淋巴结转移，因此淋巴结的切除最好包括腹主动脉下段和骶骨前区。【相对适应证】Ⅱ期宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌。【禁忌证】同盆腔淋巴结切除术禁忌证。【操作方法及程序】骶骨前区的解剖范围：两侧髂总血管，上自骶骨岬，下至第3〜4骶椎骨。【并发症】1.出血。2.脏器损伤。尤其易损伤的脏器有输尿管、直肠等。3.感染。4.淋巴囊肿。5.栓塞性静脉炎。6.肠麻痹。7.重要脏器功能的衰竭。8.其他：可出现盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术的并发症。【注意事项】1.骶骨前区淋巴结切除时必须非常小心和轻巧，若遇有较多出血时，一般采用纱布填塞压迫止血。2.无条件者可不开展。3.此术式可剖腹完成，也可经腹腔镜完成。十、肿瘤细胞减灭术【适应证】晚期卵巢癌、输卵管癌及晚期子宫内膜癌和子宫肉瘤。【禁忌证】1.一般情况不能耐受手术者。2.晚期宫颈癌。【操作方法及程序】1.探査：全面探查盆腹腔。包括膈面、大网膜、肝、脾、胃肠和肠系膜，并应注意两侧结肠旁沟以及腹膜后淋巴结情况，探查盆腔肿瘤情况。2.切除大小网膜。3.盆腔肿物及全子宫双附件切除。4.阑尾切除。5.肠转移灶切除：根据病灶侵犯位置、深度等可切除部分肠段后吻合或造口术，肠壁表浅的病灶可剥除。6.肝转移灶切除:单个肝实质转移病灶可切除受累部分肝脏。7.脾转移灶切除：脾实质转移灶可行脾切除。8.腹膜后淋巴结切除:包括盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除。9.盆腹腔可见病灶切除。【注意事项】1.术前准备应充分。2.纠正一般情况及重要脏器功能。3.充分备血及血制品。4.做好阴道、肠道准备。5.准备输尿管、膀胱手术及肠道手术的器械及材料。6.血管损伤、输尿管膀胱损伤及肠道损伤较多，应注意预防。7.淋巴囊肿发生率较髙，出现感染或压迫症状时可考虑囊肿穿刺。十一、卵巢癌二次探査术【适应证】卵巢癌经积极细胞减灭术后，完成了术后系统化疗，临床体检、医学影像及肿瘤标记物检测均不能提示有肿瘤证据者。【禁忌证】1.诊断不明确，经积极肿瘤细胞减灭术在化疗过程中或第一阶段化疗结束后不足6个月肿瘤进展者。2.一般情况差，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.细胞学检查收集盆腔、升结肠旁沟、结肠肝曲、膈下、结肠脾曲、降结肠旁沟冲洗液。2.探查全面探査盆腹腔，对可疑癌灶进行活检。若无明显可疑癌灶，则自上而下进行多点活检，包括横膈、大网膜残端、结肠肝曲、脾曲，升结肠旁沟、降结肠旁沟、肠壁粘连增厚处、原发肿瘤残端、漏斗韧带残端、阴道残端顶部、膀胱表面以及后腹膜肿大淋巴结等。3.切除可疑病灶（1）二次探查术阴性:严密随访，考虑腹腔化疗以巩固疗效。（2）二次探查术显微镜检阳性：继续化疗。（3）二次探査术肉眼阳性：施行再次细胞减灭术，尽量达到满意程度。选择二线药物进行挽救化疗。【注意事项】1.时间：末次化疗后1个月左右实施。2.应充分探查，注意肠间、腹膜后有无病灶，以减少假阴性结果。3.二次探査术可有效评价前期治疗疗效，但并不能改善患者生存率。4.因盆腹腔粘连较重，极易造成肠道、膀胱、输尿管损伤。第八节腹腔镜手术【腹腔镜检查的适应证】1.慢性盆腔疼痛。2.不明原因的不育及输卵管性不孕的术前评估。3.盆腔包块的鉴别。4.内出血或腹水。5.症的鉴别。6.内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后疗效的评估。7.恶性肿瘤先期化疗8.殖器畸形的诊断。9.镜或其他宫腔内操作的监视。10.物的检査如宫内节育器或其他异物。11.儿手术前的评估。【腹腔镜手术的适应证】1.急诊手术输卵管妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎非手术治疗无效及盆腔脓肿或其他急腹症。2良性肿瘤成熟畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性肿瘤或其他附件包块等。3.子宫内膜异位症腹膜型子宫内膜异位症、卵巢子官内膜异位囊肿及腹部浸润子宫内膜异位病灶。4.子宫良性病变子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈病变、子宫内膜病变等。5.盆腔重建手术Cooper韧带悬吊术、人工阴道成形术、盆底组织修补术、子宫或阴道残端悬吊术等。6.妊娘合并持续性卵巢囊肿或卵巣囊肿扭转7.妇科早期恶性肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌及卵巢癌。8.其他多囊卵巢囊肿打孔术或楔切术、绝育术、子宫穿孔修补及腹腔镜下辅助生育技术，如卵细胞的收集及输卵管内配子移植术等。【腹腔镜手术的禁忌证】1.严重的心血管疾病或肺功能不全。2.凝血功能障碍、血液病。3.膈痛。4.结核性或弥漫性腹膜炎史，多次腹部手术史、肠梗阻史，为相对禁忌证。【术前准备】1.常规准备血尿常规、肝肾功能及血电解质、肝炎病毒及抗体、出凝血时间、凝血酶原时间及活动度、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒血清学检查、血型、Rh因子、心电图、胸片及超声波检査。2.特殊检查必要时可进行超声心动图检查、血气分析及肺功能检查。3.皮肤准备主要是脐部的清洁，腹部及外阴皮肤备皮。4.阴道准备术前1d阴道冲洗1次。5.肠道准备术前1d晚灌肠1次。【术后处理】1.手术后当天可进水，次日则根据手术大小可进流食、半流食或普食。2.手术后当天或次日可拔除导尿管，根治性子宫切除者，可适当延长尿管留置的时间。3.术后适当应用预防性抗生素。一、腹腔镜下手术的基本操作【麻醉】首选全麻，诊断性腹腔镜亦可用局麻或者静脉复合麻醉。【操作方法及程序】1.常规消毒腹部及外阴、阴道，铺治疗巾。2.放置举宫器，使子宫固定为前位，并在术中根据需要活动。3.第1个切口选择：于脐孔下缘纵行或横行切开皮肤及皮下组织，肿瘤太大，可根据需要，第1个切口可选择在脐与剑突之间。4.Veress气针穿刺：检査Veress气针弹簧完好、通气塞灵活后，于脐孔切口将Veress气针插人腹腔。5.Veress气针进入腹腔的客观指标。（1）Veress气针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。（2）负压试验（hisstest)：提高腹壁时，空气自Veress气针进入发出嘘嘘声。(3)滴注试验(droptest):将注射器固定于Veress气针上，上提腹壁，注射器内的生理盐水因为负压而流入腹腔。(4)抽吸试验(aspirationtest)：将装有生理盐水的注射器接于Veress气针上，如果气腹针位置正确，则抽吸容易且无内容物吸出，如果吸出肠内容物或血液,则提示气腹针插入相应的器官中。(5)充气机压力指示（quadrotest):重要参数包括腹腔内压力，进气速度及进气总量。如果充气开始时腹腔内压力<0.667kPa(5mmHg)，则表明气腹计位置良好。6.充气完毕，拔除Veress气针，于脐孔切口置人10mm或11mm直径的套管针（Trocar),Trocar需按Z形插人。穿剌时可用右手持Trocar，左手提起腹壁，勿用力过猛。通过腹直肌前鞘及腹膜时亦有落空感。7.拔除针芯，将腹腔镜插人腹腔。此时将患者从平卧位转为头低脚高位。8.辅助Trocar的插人：在左右侧下腹脐部与髂前上棘连线的外1/3处按需要置人5mm或10mm的Trocar，必要时可在耻骨联合上方放置第4个Trocar。9.再根据病情进行各种手术操作。【注意事项】术前放置导尿管。二、腹腔镜下附件手术手术类型：卵巢囊肿剔除术、输卵管系膜囊肿剔除术、输卵管绝育术、输卵管开窗术、输卵管切除术、附件切除术。【适应证】1.卵巢良性肿瘤，包括成熟囊性畸胎瘤、上皮性肿瘤、单纯囊肿以及其他卵巢良性肿瘤。2.卵巢子宫内膜异位囊肿。3.卵巢冠囊肿。4.输卵管妊娠。5.黄体破裂。6.卵巢囊肿蒂扭转。7.其他：如盆腔脓肿、盆腔炎性包块等。【禁忌证】1.腹腔镜手术禁忌，见前述。2.输卵管妊娠伴有严重休克未能纠正者为相对禁忌。3.髙度怀疑为卵巢恶性肿瘤又无肿瘤减灭术条件者为相对禁忌。【操作方法及程序】(一)异位妊娠手术1.输印管切除术（1）指征:①患者不需要保留生育功能；②输卵管严重破坏；③同侧输卵管有过一次异位妊娠或曾行伞端造口术。（2）手术步骤：充分暴露患侧输卵管，用抓钳提起输卵管，自伞端或根部开始用双极电凝靠近输卵管钳夹、电凝输卵管系膜，而后用剪刀剪断系膜，切除患侧输卵管。2.输卵管开窗术（1）指征：患者希望保留生育功能；输卵管未破裂或较完整。（2）手术步骤:充分暴露患侧输卵管,选择输卵管系膜的对侧缘、妊娠物最为突出之处，采用单极电针沿输卵管长轴纵行切开取出管腔内的妊娠组织及血块。取出后，若无活动性出血，不需要处理，切口可自行愈合；切口有活跃性出血，可以采用电凝或者缝合加以止血。（3）注意亊项：术后特别是输卵管开窗术，应注意随诊检査血B-HCG，注意持续性宫外孕的发生，必要时术后可应用MTX肌注。(二）卵巢囊肿剥除术1.手术步驟（1）钳夹卵巢韧带，固定卵巢位置。（2）以双极电凝卵巢切口位置的血管，再用单极或剪刀切开卵巢皮质，暴露出囊肿壁。（3）于卵巢皮质与囊壁之间，用分离钳进行分离，亦可用吸引器进行水分离。(4〉扩大卵巢包膜切口，分别钳夹卵巢包膜缘与囊壁，轻轻向相反方向牵拉直至囊肿蒂部。（5）电凝卵巢囊肿蒂部血管,将囊肿完整剥出。（6）检査卵巢创面有无出血，必要时用电凝止血，亦可缝合止血。（7）取出标本：可用标本袋或于后穹窿穿刺吸出囊肿内容物后取出，亦可切开后穹窿取出标本，常规检查囊肿壁有无异常，必要时送冷冻切片病理检查。2.注意亊项（1）术中囊肿破裂，则应尽量在直肠子宫陷凹吸净囊肿内容物，以免污染上腹腔，并注意囊肿内壁情况。（2）如术中发现囊肿内壁有乳头者，应送冷冻切片病理检査。（三）附件切除术1.手术步骤（1）钳夹骨盆漏斗韧带，并注意输尿管走行。（2）以双极电凝骨盆漏斗韧带，并以剪刀或单极电凝器切断。（3）电凝并切开阔韧带。（4）电凝并切断卵巢韧带及输卵管根部。（5）标本取出同卵巢囊肿剥除术。2.注意亊项同卵巢囊肿剥除术。(四）输卵管绝育术1.弹簧夹法（Filcheclip)于输卵管峡部中段放置Filcheclip阻断输卵管。2.输卵管环结扎法（Fallopianring)于输卵管峡部中段放置输卵管环阻断输卵管。3.电凝法电凝并切断输卵管峡部，并将两侧断端输卵管系膜部分切开，以使两侧断端远离。(五）卵巢冠囊肿剥除术方法与卵巢囊肿剥除术同。三、腹腔镜下子宫手术主要包括子宫肌瘤剔除术及子宫切除术。【适应证】1.患者希望保留生育功能的浆膜下肌瘤，特别是有蒂的浆膜下肌瘤。2.中等大小（<9cm)肌壁间肌瘤，肌瘤的数目最好不超过3个。【禁忌证】1.黏膜下肌瘤。2.多发子宫肌瘤特别是小肌瘤为主的多发肌瘤，为腹腔镜手术的相对禁忌。【操作方法及程序】1.切口选择：前壁肌瘤可选择纵向切口或斜行切口，后壁肌瘤可选择横切口或斜行切口，有利于切口的缝合。2.于肌瘤假包膜内注入稀释的垂体后叶素（10U/50m生理盐水）或缩宫素。3.电凝肌瘤表面子宫浆膜血管。4.用单极电针或者超声刀等器械切开浆肌层，直至切人肌痫组织内部。5.采用有齿抓钳钳夹肌瘤，边旋转边牵拉，直至肌瘤与假包膜分开，蒂部双极电凝后单极切断。6.将剔除的肌瘤放在直肠子宫陷凹。7.采用双极或者单极电凝子宫创面上活跃性出血。8.缝合关闭子宫创面。如果创面较大，为防止死腔形成，应考虑分层缝合。9.取出肌瘤：使用电动的粉碎机（Mocellator)将肌瘤粉碎取出或切开阴道后穹窿，自阴道用抓钳钳夹肌瘤取出。腹腔镜子宫切除术（LAVH)【适应证】1.子宮肌瘤。2.子宫腺肌症。3.宫颈原位癌、CINⅡ〜Ⅲ期不需保留子宫者。4.子宫内膜不典型增生。5.失调性子宫出血非手术治疗无效。6.子宫内膜癌（Ⅰa）。7.附件包块同时有切除子宫手术指征者。8.残角子宫妊娠。【操作方法及程序】1.附件处理：保留附件者，双极电凝卵巢固有韧带与输卵管峡部而后切断；切除附件者，电凝并切断卵巢骨盆漏斗韧带。附件处理亦可应用结扎后切断的方法。2.处理阔韧带及圆韧带：用双极电凝、剪刀或单极切断阔韧带及圆韧带。3.打开膀胱腹膜反折，并贴近宫颈下推膀胱。4.处理子宫动静脉：用双极紧贴子宫峡部电凝子宫血管，单极或切断；亦可先缝合子宫血管，再切断。5.处理主韧带及宫骶钿带：紧靠子宫双极电凝子宫骶韧带以及主韧带，单极剪刀切断。6.阴道操作部分：于宫颈上方切开阴道穹窿黏膜一圈，钳夹、切断、缝扎残留的主韧带或宫骶韧带，取出子宫。若子宫较大直接取出困难之时，可以采用分碎术缩减子宫体积,再取出。连续缝合阴道残端，视情况留置阴道引流管。7.腹腔镜下检査阴道残端有无出血，如有出血应电凝止血。8.必要时放置引流管。【注意事项】1.子宫体积大或盆腔粘连严重是I.AVH的重要限制因素。2.如果腹腔镜下处理子宫动脉以下步骤困难，亦可自阴道处理。完全腹腔镜子宫切除术（TLH)【操作方法及程序】1〜5同腹腔镜子宫切除术（LAVH)。2.应用已经放置的特制的举宫器，将阴道穹窿上顶，暴露出阴道穹窿，沿穹窿环行切开，将子宫切下。3.自阴道取出标本，并将举宫器的顶端置入切开的阴道穹窿之间，以防止漏气并暴露创面。4.自镜下或者在阴道用可吸收线连续或者间断缝合阴道残端。5.必要时放置阴道引流管。Cooper韧带悬吊术(Burchsuspension)【适应症】张力性尿失禁。【禁忌证】同前述腹腔镜手术禁忌证。【操作方法及程序】1.膀胱内注人生理盐水300ml，以显示膀胱底部。2.于膀胱底部上方2cm、闭锁的脐血管之间横行剪开壁腹膜。3.排空膀胱，钝性分离膀胱周围的疏松组织，暴露耻骨后间隙（Retziusspace)。4.钝性分离盆腔侧壁的疏松组织，暴露阴道壁及尿道两旁的筋膜。5.分离暴露耻骨后筋膜及两侧的Cooper韧带。6.以不可吸收的缝线将膀胱颈旁开约1cm的阴道筋膜缝至同侧的Coope韧带上，每侧缝合2〜3针，阴道壁上抬的卨度以离Cooper1.5〜2cm为宜。7.检査术野有无出血。8.术毕前常规膀胱镜检査，以明确输尿管的通畅性及膀胱无损伤。【注意事项】1.分离耻骨后间隙及缝合等操作，有可能造成膀胱穿孔及出血。2.缝合阴道筋膜时,术者应将手指放置于阴道内使阴道侧壁充分上抬，以缝合足够多的组织而又不穿透阴道黏膜。3.术后保留2〜3d尿管，测残余尿量，注意尿潴留的可能。妊娠期腹腔镜手术【适应症】1.任何6cm以上的卵巢囊肿，妊娠12周以后仍持续存在应择期手术。2.怀疑卵巢囊肿扭转者，不论孕周大小均应急诊手术。【禁忌证】1.晚期妊娠。2.怀疑卵巢恶性肿瘤。【操作方法及程序】同非妊娠期。妊娠期间手术的可能风险：主要包括流产、胎儿宫内窘迫、早产、胎膜早破以及血栓等，与开腹手术相当。目前认为手术风险主要与疾病本身的性质有关。【注意事项】1.切口选择:妊娠中期腹部穿刺切口应较高，第1个Trocar的穿刺点以距宫底6cm为宜，可选择脐与剑突之间的切口，辅助切口的位置亦相对上移。2.术中尽量减少对子宫的刺激。3.术中不用单极电凝器。4.尽量缩短手术时间。5.术后注意有无阴道流血及官缩，必要时应用保胎治疗及官缩抑制药。四、腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术【适应证】1.早期子宫内膜癌子宫颈癌。2.早期子宫颈癌。3.早期卵巢癌的分期手术。4.晚期卵巢癌的探査术以明确诊断，确定分期、病理类型等，为先期化疗提供依据。【禁忌证】晚期宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌为相对禁忌。【操作方法及程序】(一）子宮内膜癌手术操作步骤1.腹腔冲洗液送病理找肿瘤细胞。2.盆腹腔全面探査。3.子宫双侧附件切除术参考LAVH及TLH。4.有下列因素之一者，应进行盆腔淋巴结的切除，必要时行腹主动脉淋巴结切除。(1)病理类型为非子宫内膜腺癌者。(2)病理分级为G2及其以上者。(3)术前超声波检査有深肌层浸润者。(4)术中切开子宫有深肌层浸润者。(二）卵巢癌腹腔镜下手术分期步骤1.腹腔冲洗。2.盆腹腔全面探査。3.大网膜切除。4.根据患者的年龄以及卵巢癌的病理类型选择全子宫双附件切除或者一侧附件切除及对侧卵巢剖探，卵巢血管高位结扎。5.盆腔及腹主动脉淋巴结清扫。6.腹膜多点活检。(三)宫颈癌根治术的手术步骤1.腹腔冲洗液送病理找肿瘤细胞。2.盆腹腔全面探查。3.附件处理：年轻者可电凝或者结扎切断卵巢韧带及输卵管根部，保留卵巢;年龄较大者，电凝或者结扎切断漏斗骨盆韧带，切除附件。4.打开膀胱腹膜反折，下推膀胱。5.打开阔韧带后叶，游离输尿管至宫旁。6.分离子宫动脉，于近髂内动脉分叉处电凝或者结扎后切断。7.分离直肠侧窝，于宫骶韧带远端分次电凝切断。8.小心电凝切开主韧带，即输尿管“隧道”，将输尿管游离。9.分离膀胱侧窝，打开膀胱宫颈韧带,此时输尿管已经完全游离。10.进一步下推膀胱，电凝切开阴道旁组织，游离阴道3〜4cm。11.切断阴道，从阴道取出子宫，缝合阴道残端。12.盆腔淋巴结清扫术。13.保留卵巢者，应将卵巢移位至腹腔。14.亦可先行盆腔淋巴结清扫术，再进行根治性子宫切除(手术步骤1〜11)。【注意事项】1.坚实的妇科恶性肿瘤诊治基础。2.操作者熟悉盆腔脏器解剖，有良好的妇科恶性肿瘤开腹手术经验，良好的腹腔镜操作技术，处理术中各种并发症的经验。五、腹腔镜手术并发症及其防治(一）腹腔镜手术的特殊性1.手术视野受二维影像的限制。2.应用气腹。3.使用能量器械。4.手术操作有一定难度及限制。5.并发症的发生有一定的不可预测性。6.并发症的及时诊断及处理有一定的困难性。7.因病情需要须开腹者，不应视为手术失败。(二）腹腔镜并发症的分类1.腹腔镜特殊并发症指腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症。2.手术相关并发症包括出血、膀胱输尿管损伤以及胃肠道损伤等。3.其他并发症包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝等。(三)腹腔镜特殊并发症的相关因素以及防治措施1.穿刺并发症是腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机械性损伤。(1)穿刺并发症的相关因素①气针及第一Trocar穿刺为“盲穿”。②腹膜后血管位置的变异。③有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血管损伤：包括腹膜后大血管、盆腹腔脏器血管或大网膜血管以及腹壁血管的损伤，其中腹膜后大血管为严重的并发症。④穿剌技术。(2〉穿刺并发症的处理①腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理。②大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血。③腹壁血管的损伤可压迫、缝合或者电凝，术后腹壁血肿可进行非手术治疗，必要时手术治疗。(3)穿刺并发症的预防：掌握手术适应证,提髙手术技术。2.气腹相关并发症（1）气腹并发症的有关因素①CO2气体进人腹膜外间隙。②CO2气体的吸收。③CO2进人血管。（2）气腹并发症的表现①皮下气肿较常见，可表现为皮肤“捻发音”。②气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。③气栓少见，但为严重的并发症，常表现为突发的呼吸循环严重异常或者衰竭。④CO2气体吸收一般不会造成并发症，但如果患者有心肺功能不全，可以造成呼吸性酸中毒。⑤CO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境，引起术后膈神经牵涉性疼痛，如肩膀及肋骨的疼痛。（3）气腹并发症的处理①皮下气肿可自行吸收，一般不需要特殊处理。②气胸或者气栓应马上停止手术，输液、吸氧,必要时穿刺排气。（4）气腹并发症的预防①明确气针进入腹腔内再充气。②形成气腹时充气速度不宜太快。3.能量器械相关并发症（1）能量器械相关并发症的相关因素：电手术器械（电凝或者电切）、激光、超声刀可以造成电损伤或者热损伤如肠道、膀胱输尿管损伤等（2）能量器械相关并发症的预防：正确使用各种能量器械。（四）膣腔镜手术常见的并发症1.出血（1）相关因素①附件手术中卵巢血管及卵管系膜的血管出血。②子宫手术中子宫血管出血。③淋巴结切除或者其他腹膜外手术操作中盆腔各级血管的出血以及肠系膜血管的出血。（2）治疗措施①电凝治疗。②缝合止血。③必要时开腹止血。2.胃肠道损伤(1)相关因索①腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连。②穿刺技术差或者能量器械使用不当。(2〉临床表现①术中发现胃肠内容物的流出。②术后急腹症表现。（3）处理①术中发现的破裂，可进行腹腔镜下或者开腹修补。②术后髙度怀疑肠道损伤者,应及时开腹探查。3.泌尿系的损伤包括膀胱或者输尿管的损伤。（1）相关因素①输尿管膀胱与子宫附件解剖位置相比邻。②盆腔粘连或者解剖不清或者手术视野受限，增加手术的困难性及损伤的机会。③手术技术相对不熟练-（2）临床表现①术中发现膀胱或者输尿管破口。②术中发现尿袋“充气”征或者尿管内注人亚甲蓝液，在腹腔镜下可见亚甲蓝液流出，提示膀胱破裂。③术后表现：阴道非血性引流液异常或者阴道排液异常增多；低热、腹痛、腰痛，提示泌尿系并发症。④静脉肾盂造影（IVP)：造影剂外溢，提示输尿管损伤。⑤膀胱镜检：发现膀胱破口，提示膀胱损伤。⑥阴道引流液肌苷（Cr)与尿液的Cr相近或者相同，提示输尿管或者膀胱损伤。（3）治疗①术中发现的膀胱输尿管损伤，应在腹腔镜镜下或者开腹修补。②术后发现的膀胱损伤，先非手术治疗，保留尿管长期开放2周，同时预防性应用抗生索，非手术治疗失败则手术治疗。③术后早期（24h内）发现的输尿管损伤，手木治疗为主；术后晚期发现的输尿管损伤，则先考虑膀胱镜下输尿管内置双“J”管，置管困难或者拔管后仍漏尿者则应手术治疗。4.腹腔镜手术常见并发症的预防（1）掌握手术指征。（2）提髙手术技术。（3）熟悉能量器械的使用。(五)腹腔镜手术其他并发症包括麻醉并发症、术后疼痛、感染、腹壁切口疝、神经的损伤以及恶性肿瘤术后肿瘤切口种植。1.麻醉并发症总的来说，腹腔镜手术发生麻醉并发症的机会较少，但腹腔镜术中，气腹的压力以及体位的影响，心肺的负担加重，麻醉的风险相对增加。（1）并发症类型①心肺功能异常：血压升高，心率加快，心律不齐；血PO2下降、PCO2升高；严重时心肺功能衰竭。②误吸：胃内容物反流气道内造成误吸。（2）预防措施①术前心肺功能的估价；②术前空腹<5h以上或者胃内容物的排空；③全麻为首选，有利于手术的放松以及术中的监测；④气腹的压力不宜过高，以不超过16mmHg为宜。2.术后疼痛腹腔镜为微创手术，与开腹手术比较，腹腔镜手术术后疼痛较少，程度轻。主要疼痛为肋间或者肩膀的疼痛，切口疼痛较少。（1）相关因素①肋间或者肩膀的疼痛与CO2气腹和残留气体的吸收有关；②切口的疼痛与手术的直接创伤有关。（2）处理：对症治疗。（3）预防①CO2气腹压力不宜过高，充气速度不宜过快；②尽量缩短手术时间；③术后排空腹腔内气体；④必要时手术结束前盆腹腔内腹膜表面喷利多卡因或者其他麻醉药物。3.感染感染（包括切口及盆腔的感染）发生率低为腹腔镜的优点之一。但在全身或者局部抵抗力降低时，感染的机会增加。（1）相关因素①阴道炎症未愈者；②术前有盆腔感染者③手术出血多，止血不满意，术后继发感染者。（2）临床表现①盆腔炎或者急腹症表现；②阴道残端出血或者阴道脓血性分泌物增多。（3）治疗①抗生素治疗：包括针对需氧及厌氧菌的抗生索，最好根据药敏结果选择抗生素。②支持疗法。③脓肿形成者，可穿刺或者切开引流，必要时手术引流。（4）预防①术中止血完全；②术后预防性应用抗生索；③术前术后改善患者的一般状况，对于手术困难、手术大者，术后加强支持疗法。4.腹壁切口疝腹腔镜发生腹壁切口疝的机会少。（1）相关因素①切口过大；②腹壁筋膜薄弱；③切口感染。（2）处理：手术修补。（3）预防①对于10mm以上的腹壁切口，应缝合筋膜；②预防腹壁切口的感染。5.神经的损伤包括上肢臂丛神经以及坐骨神经的损伤。（1）相关因素①手术中上肢或者臀部受压；②患者体型过瘦。（2）治疗：非手术治疗如针灸或者理疗，一般可自愈。6.恶性肿瘤术后肿瘤切口种植（1）相关因索：机制不清，可能与肿瘤本身的特性以及手术有一定关系。（2〉治疗：手术切除，不影响预后。第九节宫腔镜手术一、宫腔镜检査术【适应证】1.异常子宫出血：如月经过多、过频，经期延长，不规则子宫出血，绝经期前后子宫出血等。2.宫内声像学检查异常。3.不孕、不育：原因不明的女性不孕或习惯性流产者，可意外地发现子宫内小病变；此外可在宫腔镜下行输卵管插管通液。4.IUD及宫内异物定位、试取。激素类药物(如他莫昔芬、HRT等）引起的内膜改变。5.计划生育(IUD)，残留胚物的定位和取出。6.诊断宫腔粘连并试行分离。7.筛査宫腔镜手术的适应证。8.早期诊断子宫颈癌及子宫内膜癌。【禁忌证】1.全身情况：体温达到或超过37.5℃时；心、肺、肝、肾急性衰竭期；血液病无后续治疗措施等。2.盆腔情况：急性或亚急性生殖道炎症；生殖道活动性结核；近期子宫穿孔者；多量子宫出血；宫腔过度狭小或宫颈过硬；浸润性宫颈癌。3.早孕希望继续妊娠者。【操作方法及程序】1.术前准备常规检査包括一般情况及妇科常规检査；检査时间除特殊情况外，一般以月经干净后5d为宜，此时子宫内膜为增生早期，宫腔内病变容易暴露，观察效果最满意。不规则阴道出血的患者在消炎后即可检査。2.操作步骤膀胱截石位，与B超联合检査者适度充盈膀胱；常规消毒外阴和阴道；麻醉可选用黏膜表面麻醉或静脉麻醉；探宫腔；必要时扩张宫颈；用灭菌牛生理盐水、5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨宫，置镜检査，膨宫压力设定在舒张压水平，旋转镜体并按宫颈-宫底-子宫角-宫体-宫颈的顺序全面观察。发现异常，定位取材送检。【注意事项】1.防止并发症。术时并发症有子宫穿孔、宫颈裂伤、输卵管破裂、静脉气体栓塞、心脑综合征等。术肟远期并发症有感染、出血等。2.干扰宫腔镜检査的因素。宫腔内有气泡或出血；宫颈松弛，膨宫液外漏；宫膨胀不全，视野不清，宫颈狭窄或子宫屈度太大，宫腔内病变影响输卵管开口的观察；快速注人多量液体，使内膜水肿等影响观察。3.术后1周内少量出血。故术后禁止性生活2周，必要时给予抗生索预防感染，并针对原发病进行处理。二、子宫内膜电切术【适应证】1.久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。2.子宫8〜9周妊娠大小，宫腔10〜12cm者。3.无生育要求者。【禁忌证】1.宫颈瘢痕，不能充分扩张者。2.子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。3.生殖道感染的急性期。4.心、肝、肾功能衰竭的急性期。5.对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。【操作方法及程序】1.患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张棒者，戴消毒手套取出，铺巾。麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻。2.用B超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底。3.用宫颈钳钳夹官颈，超声引导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜的外径，通常为10〜11mnu4.5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨宫，膨宫压力设汤在平均动脉压水平。5.电切电流功率80W，电凝电流功率60W。6.子宫内膜过厚者可先吸宫。7.切除子宫内膜按一定的程序进行，首先用环形电极切割宫底部，或用滚球电极电凝宫底部内膜。然后用环形电极自宫底向子宫内口切除子宫内膜，切除深度包括子宫内膜全层及其下方2〜3mm的浅肌层。8.宫腔内膜切除完成后，取出内膜碎屑，进行组织学检查。9.宫腔排空后，放回电切镜，降低宫内压，检査如有残留内膜或大的出血点，进行补切或电凝。【注意事项】1.电切时注意不要将切割环向肌层推得过深，尤其在切割子宫角时，以免发生子宫穿孔。2.腔膨胀不良时，视野不清，不能手术，否则可致切割不全及子宫穿孔。其常见的原因及对策如下：（1）颈管松弛：可缝合宫颈或用宫颈钳围绕宫颈夹持，以闭合宫颈外口。（2）膨宫压力低下：加大膨宫压力，若无膨宫泵，可用三通管加压、增加盛灌流液容器的髙度、增加灌流液容量等方法解决。（3）子宫穿孔：立即停止手术，检查腹部体征，B超观察子宫周围及腹腔有无游离液体。（4）其他：入水、出水接口阀门不通畅，内外镜鞘间有血块堵塞，入水管打折或盛灌流液容器进气不畅等亦可导致膨宫不良。（4）切割不充分时，被切割的组织未离断，组织块漂浮在宫腔内。（5）切割环尚未退回鞘内即停止通电。（6）电切环断裂或变形，变形的切割环在切割终止时不能回到鞘内。（7）切割电流强度过低亦导致切割不充分，可增加电流功率。（8）术终出血：可于宫腔内放置球囊导尿管压迫止血，4〜6h取出。3.术后注意事项（1）术后2个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊。（2）术后第3个月如有出血则为月经。（3）术后第1、3个月到门诊复査，以后每半年复査1次。（4）本术有一定避孕效果,但和所有节育措施一样，有失败率，故有异常情况请速就诊。不属于计划生育范围，不可将本术作为避孕方法。（5）术后禁性生活2个月。（6）术后诊断腺肌病者须继续观察和治疗。三、子宫肌瘤切除术【适应证】1.有症状的黏膜下肌瘤，内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。2.子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于12cm。3.黏膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于5cm以内。4.子官无癌变。【禁忌证】1.宫颈瘢痕，不能充分扩张者。2.子宫屈度过大，宫腔镜不能进人宫底者。3.生殖道感染的急性期。4.心、肝、肾功能衰竭的急性期。5.对术后出血症状缓解，但肌瘤可以再发无良好心理承受力者。【操作方法及程序】1.患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张槔者，戴消毒手套取出，铺巾。麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻。2.用B超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底。3.宫颈钳钳夹宫颈，超声引导下探官腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜的外径，通常为10〜11mm。4.5%葡萄糖溶液或甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平。5.电切电流功率80W，电凝电流功率60W。6.在B超介人下置镜，仔细检査宫腔内肌瘤的部位和根蒂部状态。再根据肌瘤类别进行手术。7.子宫内膜过厚者可先吸宫。8.肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管时可先电凝，以减少术中出血。9.对于有蒂黏膜下肌瘤，首先切割缩小瘤体，或切断瘤蒂部，然后钳夹取出。如肌瘤较大或表面光滑无法钳夹取出，则分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小，将肌瘤完全切除，或于瘤体上切割凹槽，用卵圆钳钳夹肌瘤,边捻转边牵拉取出。10.术中给予缩宫素静脉滴注，可以增加黏膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁间肌瘤向宫腔内突出，变成黏膜下肌瘤而有可能切除。术后检视宫腔，降低宫内压，电凝出血点止血，出血较多可于官腔内放置球囊导尿管压迫止血，注人灭菌生理盐水，使球囊与原肌瘤等大，4〜6h取出。同时用宫缩药、止血药等。11.测量标本重量，固定，送检。【注意事项】1.不带蒂的、直径6cm以上的大肌瘤，术前需用GnRH-a预处理。2.注意手术时间应限制在1h内，灌流液吸收量在2000ml内，避免TURP综合征的发生。3.如果肌瘤不能完全切除时，可用9mm电切镜将已突出于腔内的肌瘤及肌层内残留的肌瘤切除5mm以上。手术后2〜3个月宫腔镜复査，可再次行官腔镜子宫肌瘤切除术，将又突出于子宫腔内的肌瘤完全切除。4.无蒂黏膜下肌瘤完全切除后子宫收缩，瘤床闭合，残留的肌瘤包膜呈灰白色絮状在宫腔中漂浮，以后会自然消融，不必强制切除。5.术后2个月内少量出血、排液均属正常现象。6.术后禁性生活2个月。四、子宫内膜息肉切除术【适应证】切除有症状的子宫内膜息肉，除外息肉恶性变。【禁忌证】1.宫颈瘢痕，不能充分扩张者。2.子宫屈度过大，官腔镜不能进人宫底者。3.生殖道感染的急性期。4.心、肝、肾功能衰竭的急性期。【操作方法及程序】1.患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宮颈扩张棒者，戴消毒手套取出，铺巾。麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻。2.用B超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底。3.宫颈钳钳夹宮颈,超声引导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜的外径。4.5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平。电切电流功率80W，电凝电流功率60W。5.B超介入下置镜，检査息肉形态、数目、大小、根蒂部位。6.将息肉自根蒂部切除，以免日后复发。切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切除息肉。对于多发息肉可在切割部分息肉后用负压吸引器吸取内膜及息肉，被覆在息肉表面的内膜被吸去，只剩下息肉的间质组织，体积缩小，根蒂显露，便于切割。7.术后检视宫腔，降低宫内压，电凝出血点止血。8.测量标本重量，固定，送检。【注意事项】1.术时应将息肉自蒂部切除，切除的标本全部送检。2.术后2个月内少量出血、排液均属正常现象。3.术后禁性生活2个月。五、子宫腔内异物取出术【适应证】宫腔镜或影像学检査发现宫腔内有异物者。【禁忌证】1.宫颈瘢痕，不能充分扩张者。2.子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。3.生殖道感染的急性期。4.心、肝、肾功能衰竭的急性期。【操作方法及程序】1.IUD（1）以下情况均须借助官腔镜取出或B超介导下宫腔镜取出。①IUD尾丝拉断，宫颈、宫腔狭窄或粘连。②盲视取出困难疑IUD嵌顿，仅取出分IUD而部分IUD断片宫内残留。③可逆性输卵管节育器深嵌于宫角或残留时。④绝经期妇女，绝经时间越长，生殖器官萎缩越严重，取IUD的困难程度越大，也易致感染。（2）方法①用宫腔治疗镜配鳄鱼嘴钳、异物钳等在直视下夹取IUD，如力度不够，或有嵌顿，则须换手术宫腔镜，用开放式半环形电切环套人不锈钢圈丝之间钩出。②如IUD嵌顿人宫壁内，穿过肌瘤或套于肌瘤上，则用电切环切开嵌顿环周围的肌壁或切除肌瘤后取出，或在其侧方放人取环钩或长弯血管钳，在电切镜的直视下钩出或夹出。③嵌顿深者同时腹腔镜检査，以确定IUD是否已经穿出子宫浆膜层。2.残留胚物（1）在B超介导下用电切环将胚物刮出或切除。（2）取出的组织送病理学检查。3.残留胎骨在腹部超声介导下，用宫腔镜的活检钳或环形电极将胎骨取出。4.存留的缝合线宫腔镜下可用鳄鱼嘴钳钳夹取出，或用环形电极将残留的丝线头或丝线结带人镜鞘内夹出。5.麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻。【注意事项】1.嵌顿于肌层的胎骨残片不能完全取出时，不必强求取净嵌人肌壁的胎骨，以免夹取时致子官穿孔。2.宫颈妊娠适用于胚胎巳死、出血不多、无感染迹象者。因宫颈管不能存留灌流液并使之膨胀，故不能像处理宫腔出血那样便于止血，有大量活动出血皆应视为本手术的禁忌证。3.可疑异物穿孔或进人腹腔者,应用腹腔镜监护和诊断。六、宫腔粘连切开术【适应证】凡与子宫腔粘连相关的月经异常、痛经、妊娠失败及不孕均为手术适应证。【禁忌证】1.宫颈瘢痕，不能充分扩张者。2.子宫屈度过大，宫腔镜不能进人官底者。3.生殖道感染的急性期。4.心、肝、肾功能衰竭的急性期。【操作方法及程序】对膜样粘连只需用诊断性宫腔镜的尖端推压进行分离，不一定需要扩张宫颈，只适用于新鲜粘连或陈旧的宫颈内口粘连。对波及宫底和宫腔两侧壁的陈旧、复杂粘连，则需要在宫腔镜下用微型剪、电切环或激光光纤切除。麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻。【注意事项】宫腔粘连(IUA〉的多数患者子宫内膜硬化破坏，因此术后需要辅助治疗（放置IUD、预防性抗生素及雌孕激索等)加速创面上皮化，术后继续行机械分离宫腔，以预防再次形成粘连。术终放置IUD，2个月后取出。有官腔广泛粘连者，术后立即宫腔置人8号小儿球囊导尿管，注人3〜3.5ml灭菌生理盐水，放置1周，预防粘连再次形成。有子官内膜创伤或操作广泛者，应常规使用预防性抗生索。术后行人工周期治疗。宫腔粘连广泛且形成时间长者,使用激素时间长。人工周期治疗撤退性出血停止后，做HSG判断手术效果，以决定以后的治疗和妊娠。薄的、局灶性粘连不必做HSG，但需宫腔镜检查评价宫腔的对称性。七、热球子宫内膜去除术【适应证】患有月经过多症且不再考虑生育能力的妇女。黏膜下肌瘤或内腆息肉电切割术后。【禁忌证】1.患者宫颈细胞学检査提示为恶性，子宫内膜活检或宫腔镜检查发现恶性肿瘤。2.宫腔深度>12cm。3.有子宫黏膜下肌瘤或子宫纵隔以及显著的子宫畸形。4.生殖系统炎症，盆腔及肠道急性炎症及结核，肝炎，艾滋病，严重的糖尿病等疾病。5.妊娠期。6.对乳胶制品过敏。【操作方法及程序】1.术前准备患者应在月经干净后3〜7d内进行治疗。可以在术前行刮宫术，也可以应用一段时期的丹那唑或GnRH-a类药物行术前子宫内腆预处理，以薄化子宫内膜提高疗效,也可不行子宫内膜预处理。患者术前应用吲哚美辛或对乙酰氨基酚（扑热息痛）可以防止术后发生子宫痉挛。2.麻醉可以采用全麻，静脉麻醉加局部阻滞麻醉，腰麻，单纯静脉麻醉或单纯局部阻滞麻醉。3.体位麻醉成功后患者取截石位，按阴道手术常规消毒阴道及外阴，铺巾。4.手术步驟（1）连接子宫热球治疗系统各个端口，先抽空球囊内的气体，使控制器显示负压为-100〜-200mmHg(lmmHg=0.133kPa)时将热球导杆插入宫腔，使导杆上刻度与事先测得的宫腔深度相符。（2）缓慢向乳液球内注入5%葡萄糖液至控制器显示压力处于160〜180mmHg,并稳定20〜30s后，按下控制器上治疗开始键开始治疗，当球囊内液体被加热至87±5℃时，控制器自动开始记时，经过连续治疗约8mm后，控制器自动停止治疗。(3)治疗结束后待球内温度显示降至50℃左右时，抽出乳液球内液体，取出导杆，治疗完毕。【注意事项】1.治疗开始前向内球囊注入液体时须缓慢注入，以免由于注人液体过快导致热球压力不稳。2.当控制器显示压力已达160〜180mmHg时，此时系统已达治疗压力，但仍须稳定20~30s后才可开始治疗，以免治疗过程中压力明显下降。3.当治疗过程中热球压力有明显下降时（指治疗开始后1min内压力下降超过15mmHg,或开始治疗后3min内压力下降超过30mmHg)可向球囊内加注少量的5%葡萄糖溶液,以保证热球压力升高并维持稳定，但加注应在治疗早期进行。4.术后2个月有少量出血、排液均为正常现象，若过多可随诊。5.术后第3个月如有出血则为月经。6.术后禁性生活2个月。八、宫腔镜手术并发症（一）子宫穿孔如未及时发现，大量灌流液进人腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症。1.发生于宫穿孔的因素（1）解剖学部位:穿孔多发生在子宫底的角部，子宫峡部等易穿孔的部位，也是最难切的部位。（2）作用电极：最常用的电能以及激光均可发生意外损伤。目前应用的电凝、电切，其髙频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料，酶变性热值是57℃：,达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热坏死，如果发生在肠管、膀胱等空腔脏器上，可引起穿孔。（3）手术种类：宫腔镜子宫粘连切除术和子宫纵隔切除术较易发生子官穿孔，应严密监护防范。（4）既往子宫创伤史：有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿孔。2.子宫穿孔的识别一般术时子宫穿孔可通过以下诸环节发现。（1）一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体,或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。（2）穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。（3）腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水疱，出血、血肿或穿孔的创面。（4）患者情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。（5）自宫腔夹出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进人腹腔夹出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳夹出。（6）腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。（7）腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。（8）尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而在术后1〜2d出现急腹症。3.子宫穿孔的处理仔细査找穿孔部位，决定处理方案。（1）宫底部穿孔：子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫衆及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后穹窿穿刺抽出，一般无严重后果。（2）子宫侧壁及峡部穿孔：可能伤及子宫血管，应立即开腹探査。穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者须缝合。（3）情况不明者:应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有无出血及其来源。（4）术后24h的疼痛应进行全面检查,疑及子宫穿孔时，应及时进行腹腔镜检査。4.子宫穿孔的预防（1）B超和（或）腹腔镜监护：B超监护时，激光汽化或电切的髙热使其基底肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割将发生子宫穿孔D术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水泡，预示子官穿孔即将发生。（2）宫颈的术前预处理:米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。（3）注意操作问题:视野不清时一定不能通电，切割子宫内膜时要掌握好深度。子宫内膜去除术通电时滚球或汽化电极必须滚动。肌瘤切除术时肌瘤对侧的肌壁和邻近肌瘤边缘的肌壁容易穿孔D有些纵隔子宫，如宫底呈鞍状，子宫纵隔切除术宫底部容易穿孔。宫腔粘连的宫腔狭小，最易发生子宫穿孔。（二）经尿道切除前列腺(TURP)综合征宫腔镜电切术必须用非导电溶液灌流，以免损耗电流功率，灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压，进而引起TURP综合征，出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癲痫发作及昏迷等神经症状。灌流液吸收可使血液稀释，同时灌流液也有渗透性利尿排钠作用，手术损伤也使钠离子向细胞内转移，故术中血钠有不同程度的下降。低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除组织重量有关。如患者出现恶心、呕吐、头晕和烦躁等，血钠较术前降低15mmol/L以上时，应提髙警惕。一旦发生TURP综合征，应及时诊断和处理，连续监测血清钠、钾水平及尿量。1.TURP的临床表现（1）血容量过多：可引起急性左心衰竭和肺水肿，如得不到及时处理，则可进一步发展为呼吸困难、代谢性酸中毒，使心力衰竭进一步恶化，并可引起休克或严重的室性心律失常而致死。（2）水中毒及低钠血症：细胞外液电解质成分被稀释，因细胞外液的主要电解质成分是钠离子，因此钠离子浓度降低，出现低钠血症。水中毒对脑神经组织的危害最大，血清钠降至125mmol/L以下时，水分开始进人脑细胞内，使脑细胞内的含水量增加，患者可出现恶心、呕吐、嗜睡、头痛、腱反射减弱或消失。昏迷时可出现巴宾斯基征阳性，有时会偏瘫。严重时脑细胞肿胀，颅压升髙，可引起各种神经、精神症状，如凝视、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、谵语、肌肉抽搐，甚至惊厥、昏迷。严重脑水肿可发生枕骨大孔脑疝或小脑幂裂孔疝，出现呼吸、心脏骤停，以致死亡。2.TURP的治疗包括利尿，处理急性左心衰、肺水肿、脑水肿、低钾，治疗低钠血症。（1）利尿：减轻心脏负荷，可将过多的水分排出体外。（2）处理急性左心衰竭：用洋地黄制剂。（3）肺水肿的治疗：一般给鼻管吸氧,应用除泡剂，禁用吗啡。（4）脑水肿的治疗：尿素是一种渗透性利尿药，注射后可使血管内液的渗透压高于组织液的渗透压，水分可从水肿的脑组织中进入血管内，脑水肿即可减轻，也可同时使用皮质类固醇，以稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿。（5）纠正电解质及酸碱平衡紊乱：大量利尿时钾离子在尿中排出，造成低血钾，可发生心律失常。（6）治疗低钠血症：一般可分为3度。轻度：血清钠在137〜130mmd/L，细胞内外液均为低张性，患者出现疲倦感，头晕，头痛，反应迟钝，不思饮食。每千克体重约缺钠0.5g，静脉滴注葡萄糖盐水2000-3000ml即可，如心脏功能正常，在1h左右可先滴人1000ml,以后减慢速度，并测定血钠浓度，调节静脉滴注速度。中度：血清钠在130〜120mmol/L,上述症状较为严重，并出现恶心、呕吐、皮肤松弛、反射降低，血压下降。重度：血清钠在120mmol/L以下，恶心呕吐加剧，精神恍惚，神志淡漠，最后发生昏迷。临床表现为肌肉张力缺乏，反射消失，脉搏弱，血压下降，甚至休克。中度缺钠每千克体重为0.5〜0.75g，重度缺钠为每千克体重0.75-1.25g。对中度及重度一般宜用高渗盐水，而不用生理盐水，因高渗盐水可提高细胞渗透压，使细胞内水分向细胞外转移，减轻细胞肿胀，恢复血液正常的渗透压。一般常用3%或5%的氯化钠溶液。(7)低血钾的治疗：一般如患者肾功能正常，术中血钾多无变化。但当发生水中毒，使用利尿药时，术中需注意有否低血钾，如存在则需及时纠正。3.TURP综合征的预防（1）严密监护高危病例，如有大的肌瘤，未做子宫内膜预处理者，及发生子宫穿孔时。（2）灌流液的差值达1000〜2000ml时可能有轻度低钠血症发生，应尽快结束手术，>2000ml时可有严重低钠血症及酸中毒。（3）手术时间尽量控制在1h之内。一旦诊断TURP综合征，应立即停止手术。（4）尽量采取低压灌流。（5）在中心静脉压测定下延长手术时伺。（6）肌瘤较大,可分次切除。(三）术中及术后出血1.发生子宫出血的因素切除子宮肌瘤埋入壁间部分,穿透肌瘤包膜，伤及瘤床肌层时，切除子宫纵隔深及宫底肌肉时，子宫内膜切除，宫腔粘连切除，子宫内膜息肉切除深达子宫血管层时，及并存子宫腺肌病者，若宫缩不良，可能发生术中出血。2.治疗经电凝止血及应用缩宫素，一般出血均能得到控制。宫腔球囊压迫，可有效地控制活动出血，4〜6h后取出，是控制甚至预防术中及术后第1天出血的简易和有效的方法。（四）空气栓塞1.发生原因及症状宫腔镜手术时，患者取头低臀高位，心脏低于子宫水平，每次心脏舒张时,静脉产生负压，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界空气可被吸人静脉循环，在右心形成泡沫，阻碍血流，致肺动脉压上升，呼气末PCO2下降，心动过缓，血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水轮音，当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧，心排血量减少，低血压，呼吸急促，最后循环衰竭，心搏停止。2.治疗怀疑空气栓塞应立即做出反应，停止使用任何注入气体的方法，阻止气体进入，倒转头低榉髙位，给100%的氧气吸人，放置中心静脉压导管，如有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，左侧卧位，心外按摩可将气泡打碎，迫使空气进人肺循环，恢复心室功能，有时中心静脉导管可放至空气池内尽可能将空气抽出。注入大量生理盐水，促进血液循环和送髙压氧舱治疗。3.预防正压通气，避免头低臀髙位，小心扩张宫颈管，避免损伤和（或）部分穿入肌壁，宫颈扩张后，不能将宫颈和阴道暴露在空气之中。(五）术后感染宫腔镜检査的发生率为0.2%,原因为器械未消毒，而只是水洗和70%乙醉冲洗；宫腔镜手术的发生率：子宫内膜切除术(TCRE)为0.3%，黏膜下子宫肌瘤切除术（TCRM)为0.5%，无经验者为2%。预防的方法为器械要和腹腔镜一样消毒和应用预防性抗生素，有盆腔炎病史者必须用抗生素。宫腔镜手术，术中或术后使用抗生素，可明显降低术后感染。TCRE术后感染可出现盆腔脓肿肝脓肿、输卵管卵巢脓肿、真菌性腹膜炎、宫旁及阔韧带脓肿，值得警惕。(六）子宮内联去除-输卵管绝育术后综合征（PASS)此征是输卵管结扎和子宫内膜去除术的晚期合并症，乃残存有功能的子宫内膜在远端输卵管阻塞时，导致经血逆流和输卵管积血，临床表现为周期性或持续存在的一侧或双侧痉挛性或撕裂样腹痛，可向腰部或下肢放散。诊断后可排出宫腔积血和（或)切除残留内膜，无效者切除子宫，可选择腹腔镜手术，甚至疼痛在一侧时，也考虑行双侧输卵管切除术，因为其病理变化可能为双侧。此外，亦可选择阴式或腹式子宫及双侧输卵管切除术。术时应尽可能切净子宫角和子宫底的内膜，无把握时可行电灼，术后定期扩张宫颈管，保持宫腔通畅，以预防此征的发生。(七）宫腔粘连宫腔粘连（IUA)是宫腔镜手术的主要远期并发症，其发生率甚低，仅有零星报道。术后发生UJA的可能性、发生率和严重程度与最初手术的病变有关，术后门诊宫腔镜二探是宫腔镜术后诊断和松解IUA经济有效的方法。子宫是一个具有潜在腔隙的器官，正常情况下，前后壁紧贴但并不会发生粘连，这是因为子宫内膜在卵巢激素作用下，具有很强的再生能力，对于小范围的宫腔操作，只要内膜基底层不受损伤，或者即使部分内膜基底层受到损伤，而对侧内膜层完整，没有形成粗糙面，受损部位的内膜能够很快再生修复创面，不会引起粘连。当宫腔内手术操作破坏了大面积的内膜基底层，而子宫底部以及双侧输卵管开口部的内膜破坏不够充分，同时又合并术后感染时，则可能继发术后宫腔粘连。故TCRE及多发黏膜下肌瘤的TCRM术后易发生宫腔粘连。单发黏膜下肌瘤的TCRM、TCRP、TCRS、TCRF等术后罕见粘连发生。继发于宫腔镜手术后的宫腔粘连，在宫腔镜检査见官腔极度狭窄，呈管桶状，只能看到粘连面水平以下的部分宫腔，B超可见宫腔水平有液性暗区，宫腔镜B超联合检査可以了解粘连的部位、范围以及距离子宫颈口的距离等。轻度粘连多无症状，有症状者主要表现为周期性下腹痛，根据子宫内膜破坏的程度可出现闭经或极少量月经。对于宫腔镜手术后有症状的宫腔粘连可通过下述方法进行治疗。1.超声介导探扩宫腔。在腹部B超扫査下了解子宫位置、宫颈管与子官体之间的屈度，粘连水平上方液性喑区的范围，下缘与宫颈口的距离，然后放入探针沿子宫中线探测官腔的深度，如果探针顶端即为积血区，可按照B超提示方向，稍稍用力向前推动探针，然后左右摆动探针，凭手的感觉分离粘连，待有暗红色或咖啡样陈旧血流出后，再用Hegar扩张器逐号扩张至6〜7号，术后应用抗生素预防感染。2.宫腔镜手术分离粘连。如粘连区域广泛，探针探扩失败，可通过再次宫腔镜手术分离粘连。按上述方法探针先探扩官腔并用Hegar扩宫器扩张宫颈，置入手术宫腔镜,然后在直视下利用环形电极切割粘连带，也可以用针状电极分离粘连面。宫腔镜术后的粘连多为纤维肌肉组织粘连，粘连面广，缺乏内膜标志，故分离过程须在B超监护下进行，避免盲目分离引起子宫肌壁的过度损伤，导致术中大出血或子宫穿孔。这里需要指出的是，对宫腔镜术后宫腔粘连进行分离的目的不是为了重建宫腔，而只是为了解除宫腔积血或积液，缓解周期性腹痛，在分离过程中，不必暴露双侧输卵管的开口部位，能使残存的积血完全排出即可。3.罕见情况下，TCRE术后宫腔粘连合并妊娠，粘连的瘢痕限制了妊娠囊的发展，而将妊娠囊挤向无粘连的间隙处,在人工流产时可导致趄声波定位和手术的困难。在麻醉及B超监护下施术，用电切力切开宫腔粘连带，见胎囊后进行电吸人工流产术。4.子宫切除术。对于上述治疗方法无效或子宫体部粘连面致密广泛，输卵管开口区域有积血而患者痛经症状严重时，可考虑行子宫切除术。宫腔镜手术后定期复查，探扩宫腔是预防术后宫腔粘连的有效措施。不引起宫腔粘连和积血，不会延误子宫内膜癌的诊断。(八）宫腔积血宫腔积血是TCRE、EA的罕见并发症，子宫底部和两侧壁均为折叠部，术后容易形成粘连，导致宫腔狭窄或缩短。子宫前后壁于宫缩时互相贴附，久之亦可发生粘连。此类宫腔粘连多无症状，腹痛为促使患者就诊的主要症状，有的是在为其他指征做官腔镜检査时发现，故其发生率不明。宫腔下段粘连闭锁，其上段尚存对卵巢激衆有反应的有活性子宫内膜时，月经血积存，可致宫腔积血。术后定期探扩宫腔和（或）宫腔镜检査，可防止或及时发现此症。宫腔积血均见于子宫底部，只要在内膜切除后纤维化的宫腔内存在有活性的内膜，全部或部分子宫内膜切除发生宫腔积血的机会相等。该症发生在手术后2〜16个月，发生率为1.8%。TCRE术后用HRT亦可引起官腔积血。其症状为周期性或持续性腹痛及断续阴道出血，子宫探针无法进入，B超可见到子宫内的积血，易于诊断。探扩宫腔，排出积血，保持宫腔引流通畅等治疗有效，在B超介人下切除宫腔粘连和残存的子宫内膜以预防复发。(九）妊娠1.宫腔镜子宫内膜切除术后妊娠的可能性理论上讲子宫内膜切除后不能再生，应有长期避孕效果，但子官内膜电切割或滚球电凝去除不够彻底时，有内膜残存或日后再生，则仍有官内妊娠的可能。由于内膜切除或去除手术并不等于绝育，也不能保证绝育，而且无月经者仍有可能妊娠，因此，对内膜去除手术后的妊娠问题应有足够的认识，对患者术后应提倡避孕，医师对子宫内膜切除术后无月经、淋滴出血及腹痛者,应警愒宫内及宫外孕的可能性。2.宫前腔镜子宫内膜切除术后妊娠的危险子宫内膜切除后，孕卵缺乏蜕膜支持，易引起早期妊娠流产。到妊娠晚期由于胎盘供血障碍，可导致胎盘发育及植入异常，胎儿宫内发育迟缓和胎死官内，第三产程异常及产科子宫破裂的危险。此外，子宫内膜切除术后宫腔粘连，妨碍孕卵着床，可导致异位妊娠。3.宫腔镜子宫内膜去除术后妊娠的诊断术后月经改善的模式多样，有无月经，点滴出血，月经过少，正常月经，还有月经稀发，由有月经过渡到无月经，由无月经过渡到有月经等不同形式，在过渡时还常有淋漓出血的情况。这些月经的变化导致早孕期间很难及时确定妊娠诊断。因此,TCRE术后妊娠的早期诊断有赖于医患双方对妊娠的警惕性和定期随访。4.宫腔镜子宫内膜去除术后妊娠的处理一般接受此术者均不再有生育要求，故妊娠后多以人工流产告终，接诊的医院及医师应有各种应对困难人工流产的条件，术前B超检査，准确判断胎囊的位置，仔细观察宫腔线，以估计手术的难易度。对宫腔线欠清晰或胎囊位置偏移宫腔者最好术前宫颈插管，术中施以麻醉，在B超介人下吸宫，探计或吸管置入不畅或遇阻时,可用宫腔镜检视宫颈管及宫腔情况，如有狭窄、粘连或扭曲，可在B超引导下切开，使宫腔贯通；术终不能确定胚物是否已完全吸净时，可用宫腔镜检视。如到妊娠中、晚期始发现妊娠，而且愿意生育者，可考虑继续妊娠，为获得良好的产科预后，应进行严密的孕期保健，监护胎儿发育情况及胎盘功能状态，阴道产者妥善处理第三产程，剖宫产者要有子宫切除的准备。(十）腹痛病因不明，仅发生于少数妇女，患者宫腔内无积血，术后经血减少，甚至无月经，而腹痛增加。腹腔镜检査可能发现子宫内膜异位症和其他盆腔痛的原因。治疗单纯镇痛药对严重腹痛无效，腹腔镜骶前神经切除缺乏疗效的报道，疗效尚不确切，一些患者须切除子宫。(十一）医源性子宮腺肌病随着手术病例的增多，逐渐发现术后腹痛这一难以解释的症状，以后的子宫切除证实了子宫腺肌病的存在。术前除有典型的三联征外，子宫腺肌病很难确定。术后腹痛加重是原有腺肌病加重还是手术所致仍有待探讨。病理检査发现在术前未诊断子宫腺肌病切除的肌条中，有8%可找到子宫腺肌病病灶。将子宫肌层切除至内膜下4〜5mm,使子宫腺肌病的发现率提髙到46%，故认为术前即已存在子宫腺肌病者逐渐增多，但不能解释为何术前无症状，而术后腹痛。(十二)治疗失败和症状复发在术后近期，临床上应明确区分治疗失败、症状无改善和症状复发。TCRE术后可获得80%〜90%的满意率，电切或激光切除成功的术后复发极少见。初次治疗失败和继发症状复发均可做第二次手术，子宫切除可留待最必要时。这项新手术切勿违反患者愿望而强制施行。术后异常子宫出血的发生率为5%〜10%，多见于术后子宫内膜再生，但确有病例经宫腔镜检查或子宫切除证实并无内膜而出血者，此类出血有突发性和一过性的特点，有时可不治自愈。对其防治迄今尚无良策。(十三）子宫恶性病变宫恶性病变包括隐藏的子宫内膜癌和远期患癌的危险。电切术可提供组织病检,在此点上优于其他方法。被埋藏的子宫内膜岛日后癌变及宫腔粘连或宫颈狭窄匿藏内膜癌等，至今仍为纯理论问题，而最主要的是去除子宫内膜减少了子宫内膜癌的危险性，手术结束时内膜原位如留有少许组织，患子宫内膜癌的机会极少。发生子宫肉瘤、宫颈癌及卵巢肿瘤的概率不变。对术后病理证实子宫内膜囊腺型或腺瘤型增生，应给高效孕酮治疗。(十四）电意外损伤近年髙频电装置不断改进，除了具有优良的性能之外，在安全方面也有了很大改进，电意外伤害明显减少。但在使用旧型高频电装置的医院内仍有发生电意外伤害的危险性。因此，使用髙频电装置的医护人员必须了解髙频电波可能引起的事故。1.电灼伤亊故主要是髙频波电流密集的关系而引起的事故，可分以下2种：（1）负极板周围的灼伤：一般为T避免回路中的髙频波电流密集，需要使用大面积的负极板，这个负极板需与人体全面密集接触，并最好贴在血流丰富的肌肉上才能确保髙频波的回路，否则会产生电灼伤，另外，贴负极板的部位距手术部位越近越好，使髙频波在人体内做最短的走行距离。（2）负极板以外的灼伤：髙频波容易发生分流，负极板以外的部位发生分流(straycurrent)通过时就会产生灼伤，比较多见的原因有：负极板异常时，患者与手术台的金属部接触时，手术台上的血液、生理盐水造成分流通过时。通过电切镜经窥器造成分流。此外，经由心电图、脑电波等的电极也可造成分流。2.电击伤事故是因漏电产生的电击伤事故，可分电流从体外经皮肤或人体后流出体外的大电击（macrcrshock),和电流经人体组织直接流到心脏的微电击(micro-shock)两种，均可引起生命危险。3.电磁干扰引起的事故高频电装置是产生强电力高频波的器械，使用高频电装置时，其强力电磁波对各种电子仪器，如心电图、脑电波、计算机、人工起搏器等产生影响，引起杂波诱导障碍，而干扰电子仪器的正常功能。比较严重的是对人工起搏器的干扰会引起生命的危险。4.火花引起的亊故因为不使用易燃性麻醉气体的关系，巳不发生爆炸的事故，但在髙浓度氧气的条件下使用电刀也是一种危险的事。第十节膀胱颈悬吊术是目前公认的对压力性尿失禁长期疗效最佳的术式之一，根据所采用的悬吊的材料不同，可称之为阴道前壁柚带式悬吊、耻骨阴道筋膜悬吊等，现将经典的Slings手术介绍如下。【适应证】各型压力性尿失禁。【禁忌证】1.盆腔手术史。2.明显的膀胱膨出（大于或等于中度）。【操作方法及程序】1.麻醉下，截石位。2.经尿道留置18F气囊（10ml水）尿管，排空膀胱。3.于尿道中段至膀胱颈水平纵行切开阴道前壁全层4〜5cm。4.游离阴道壁至耻骨宫颈筋膜。5.于耻骨联合做一横切口至腹直肌。6.将悬吊线一端卡人特制的穿刺针中，在阴道内手指的指引下，穿刺针沿耻骨背面下行，并从阴道切口穿出，悬吊片穿在悬吊线上并将线再次卡人穿刺针上，将悬吊线再次从耻骨上切口拉出。7.同法放置对侧悬吊线，将悬吊片展平，缝合固定在耻骨宫颈筋膜上。8.取出气囊尿管，膀胱镜观察膀胱颈附近是否有悬吊线穿出，如可见悬吊线，则应从耻骨上切口将该线抽出，重新放置悬吊线。9.可吸收线缝合阴道壁切口。10.缝合筋膜,将两端悬吊线对打结于筋膜外。11.术后阴道放置碘仿纱条压迫止血。【注意事项】1.术后48h取出阴道内碘仿纱条。2.保留尿管3〜5d。3.术后5〜7d耻骨上切口拆线。4.拔除尿管后，患者恢复排尿后行B超检査，残余尿<50ml，可出院，反之重新放置气囊导尿管1周。多数患者术后3周恢复排尿。5.术前排空膀胱或有条件者在膀胱镜监视下穿剌，穿刺后通过膀胱镜检查确保穿刺针或悬吊线不在膀胱和尿道内。6.穿刺针方向应偏下外侧，以免损伤闭孔血管而造成盆内出血，严重时须探查盆腔。7.结扎袖带不宜过紧，应行无张力悬吊。第十一节抗压力性尿失禁手术一、经阴道无张力尿道中段悬吊带术(tensionfreevaginaltape,TVT)【适应证】1.初治和复发压力性尿失禁。2.尿道髙移动度压力性尿失禁。3.尿道内括约肌功能障碍（ISD)。4.压力性尿失禁伴随阴道前壁膨出、阴道后壁膨出、阴道穹窿脱垂。【禁忌证】1.泌尿系感染。2.有生育要求和计划怀孕者。3.现行抗凝血治疗者。4.前次盆腔手术可能存在严重盆腔粘连者。【操作方法及程序】1.推荐阴道前部尿道处和耻骨联合前部局部麻醉加静脉注射镇静药，或采用腰麻或脊髄硬膜外麻醉。2.用18F导尿管排空膀胱，导管囊确定膀胱颈位置，测量尿道长度。3.在腹部耻骨联合上1〜2cm，距离中线两侧2〜3cm做2个腹部切口。4.在尿道中部水平做1个阴道中线切口，长1.5cm。5.利用组织剪分离尿道和阴道间隙，将导引器插入18F导尿管，重新放置18F导尿管，向同侧的小腿移动手柄，导针从同侧通过尿道旁筋膜，进入耻骨后间隙，从腹部切口出来。6.导针每次穿过后，不拔出进行膀胱镜检查，如果穿孔，取出再插。7.去除吊带护套前，调节吊带的张力，在吊带和尿道之间插入钝性器械如组织剪，拉动吊带的腹部端使组织剪和吊带微微接触，保证吊带无张力。【注意事项及并发症】1.术前准确诊断，推荐尿动力学检查了解膀胱逼尿肌功能及残余尿情况。2.绝经后患者注意有无老年性阴道炎，必要时使用抗生素和雌激素。3.穿孔。膀胱镜检査时,膀胱应充盈到250〜300ml，穿孔通常发生在膀胱前壁1〜11点的位置。术后保留导尿管7d。4.出血。如果阴道出血持续存在，直接按压5〜10min，如果持续大出血，应进一步检査。5.耻骨后血肿。多数为静脉血肿，如血肿<6cm，无需手术治疗，如血肿>6cm,应考虑局麻下引流。6.术后不能排尿。术前排除逼尿肌功能障碍,术后保留尿管24〜72h。术后5〜10d不能排尿，可局麻下打开尿道切口，将吊带网片下拉。如属吊带张力过紧，可于术后3〜4周，待吊带与周围组织粘连后,从中线剪断吊带。7.吊带侵蚀。缝合不当、早期性交、感染、阴道萎缩或损伤均可造成网片外暴露，使用抗生素和雌激素治疗可治愈，部分患者需要剪除突出网片。8.血管损伤。穿刺时太靠侧面插人导针，或者患者定位时小腿过度弯曲均可造成血管损伤。二、经闭孔无张力屎道中段悬吊带术(TVTobturator,TVT-O)【适应证】同TVT。【禁忌证】1.尿路感染。2.有生育要求和计划怀孕的患者。3.现行抗凝血治疗。【操作方法及程序】1.患者平躺在手术台上时臀部应和手术台边水平，患者的双腿应该被放置在膀胱截石位的位置并且髋骨过度弯曲在腹部之上。2.推荐阴道前部尿道处和耻骨联合前部局部麻醉加静脉注射镇静药，或采用腰麻或硬脊膜外麻醉。3.用18F导尿管排空膀胱，导管囊确定膀胱颈位置，测量尿道长度。4.标记大腿出口点，在尿道中部水平做1个阴道中线切口长1.5cm。5.利用组织剪分离尿道和阴道间隙，45°角锐性分离至闭孔膜。6.插人蝶形导引杆后插人螺旋手柄，然后移走蝶形导引杆，处于中心位置时旋转螺旋手柄。7.帮助器械经过皮肤切口穿过。8.抓紧塑料套管尖端并且稳定套管，然后从相反方向撤除螺旋导杆。9.拔出塑料套管，使吊带完全通过皮肤。10.同法处理对侧。11.调整吊带，抽出塑料外套，关闭切口。。【注意事项及并发症】同TVT手术。但TVT-O手术一般不会损伤膀胱。第十二节女性生殖道瘘修补术一、经阴道膀胱阴道瘘修补术【适应证】1.产伤及其他外伤所致膀胱阴道瘘，尤其是瘘孔位置较低，远离输尿管者。2.外阴、阴道及瘘孔周围组织无明显感染（黏膜健康）者。【禁忌证】1.癌性或放射性损伤所致瘘。2.局部严重感染或炎性反应严重者。3.全身状况极差不能手术者。【操作方法及程序】1.麻醉及体位可选用硬膜外麻醉、骶麻或鞍麻。体位：根据瘘孔部位选用膀胱截石位或膝胸位。2.手术步骤（1）消毒，导尿及暴露瘘孔。（2）沿瘘孔缘锐性分离阴道壁及膀胱壁，游离的组织距瘘孔边缘1〜2cm为宜。（3）止血，用0-4可吸收缝线连续褥式缝合，或间断缝合膀胱瘘孔第1层，勿穿膀胱黏膜。若瘘孔大或近输尿管口可先做输尿管插管，避免缝合或损伤输尿管。（4）用4-0可吸收缝线，同法缝合膀胱肌壁第2层。（5）置尿管，将亚甲蓝溶液150ml注人膀胱，检查缝合口有无渗漏。若有渗漏可在局部加强间断缝合，冲洗创面。(6)用0号或2-0可吸收缝线间断缝合阴道黏膜。(7)保留导尿管。【注意事项】1.术后应用抗生素预防感染，保持外阴清洁。2．保留导尿管10〜21d,尿管应通畅。多饮水，增加尿量。3.术后3个月内禁性生活及阴道检查。4.尿瘘修补后再分娩时应做剖宫产。5.若瘘孔大或局部组织不健康，瘢痕过多（反复修补），血供差或感染，修补失败，可在术后3个月酌情再行修补。二、经腹膀胱阴道瘘修补术【适应证】1.膀胱阴道瘘经阴道暴露困难，如瘘孔髙，阴道瘢痕多或狭窄者。2.经阴道多次修补失败，可选用经腹进行修补。【操作方法及程序】1.麻醉及体位硬膜外麻醉或全麻，仰卧位。2.手术步骤（1）下腹正中切口，分离腹直肌,暴露腹膜外膀胱部分，切开膀胱前壁，检査膀胱三角及瘘孔部。》（2）沿瘘孔边缘切开，分离膀胱壁及阴道壁间隙。（3）0或2-0可吸收缝线间断缝合阴道壁。（4）4-0可吸收缝线间断缝合膀胱肌壁。（5）4-0可吸收缝线连续缝合膀胱黏膜。若瘘孔小，距尿道内口远，可经尿道放置Foley尿管。（6）2-0可吸收缝线连续缝合膀胱前壁切口全层，4-0线间断缝合膀胱肌层(第2层）。若瘘近膀胱三角区可在膀胱壁切口上端放置Foley尿管。（7）逐层缝合腹壁，膀胱两侧置引流条。【注意事项】1.同经阴道膀胱阴道瘘修补术。2.膀胱两侧引流条，于术后4〜5d后取出。3.耻骨上Foley尿管可在术后21d左右拔除。4.修补好瘘孔后，若在直视下经尿道外口放置尿管者，亦可在14〜21d拔出。5.若修补失败，可酌情在3个月后，待局部炎性反应消退后再次修补。三、膀胱尿道阴道瘘修补术【适应证】膀胱尿道阴道瘘（为产伤或外伤所致〉。【禁忌证】同本节一、经阴道膀胱阴道瘘修补术。【操作方法及程序】1.麻醉与体位持续硬膜外麻醉，仰卧位（或膝胸卧位）2.手术步驟（1）消毒阴道，暴露瘘孔，用尿道探条自尿道外口插人尿道，明确尿道、膀胱与瘘孔的解剖关系。（2）分离瘘孔周围组织，可根据瘘孔大小于阴道壁做延伸切口，以便充分暴露瘘孔两侧（耻骨弓后方〉，尽可能游离膀胱尿道断端（以减少缝合后张力）。（3）4-0可吸收缝线连续或间断缝合瘘孔（膀胱及尿道黏膜及部分肌壁）第1层，4-0可吸收缝线缝合膀胱及尿道壁第2层（可于两侧角处间断加强缝合）。（4）于相当于尿道内口处两侧加强缝合胯胱肌层各1〜2针。（5）膀胱内注人亚甲蓝生理盐水液150ml左右，检查缝合处有无渗漏。（6）0号或2-0可吸收线间断缝合阴道黏膜，置尿管。【注意事项】同本节一、经阴道膀胱阴道瘘修补术。四、输尿管移植术【适应证】输尿管阴道瘘。【操作方法及程序】1.麻醉及体位持续硬膜外麻醉或全麻,仰卧位。2.手术步骤（1）常规切开腹壁（可经腹或腹膜外），暴露及游离损伤的输尿管下段，应游离距损伤部5〜6cm。（2）切除损伤部位输尿管，远端用7号丝线结扎，肾侧插入输尿管导管。（3）于同侧输尿管开口处上方切开膀胱侧壁3cm，黏膜Icm(切口下方）。（4）剪开输尿管口下方0.5cm(扩大吻合口）。（5）将输尿管导管下端或双螺旋形内支架管一端经膀胱切口处送入膀胱，另一端插人输尿管。4-0可吸收缝线间断缝合输尿管口与膀胱黏膜。（6）将输尿管置于膀胱肌壁内潜行，用2-0可吸收缝线间断缝合膀胱肌壁层及输尿管壁，膀胱侧置引流条。（7）缝合后腹膜，常规关腹。【注意事项】（1）膀胱侧方引流应于术后3〜5d取出。（2）保持尿管通畅及尿道外口清洁。（3）2周后取输尿管插管。（4）若用输尿管双“J”管可于术后3个月经膀胱取出。（5)其他同膀胱阴道瘘修补。五、直肠阴道瘘修补术【适应证】直肠阴道瘘（产伤或外伤）。【操作方法及程序】1.麻醉及体位持续骶麻或鞍麻，膀胱截石位。2.手术步驟（1）消毒外阴、阴道，暴露瘘孔。（2）沿瘘孔周围做环形切开，分离游离阴道黏膜及肠壁1〜1.5cm。（3）4-0可吸收缝线间断褥式缝合肠壁第1层，关闭瘘孔。同法缝合直肠壁第2层。（4）冲洗，止血。2-0可吸收线间断缝合阴道黏膜，若渗血应置橡皮引流条。【注意事项】1.同会阴ID度撕裂伤修补术，术前应做肠道准备。2.若置引流条，应在48〜72h拔出。3.为污染手术，易感染，若手术失败可在术后3个月复查，决定是否再次修补。4.若瘘孔大，估计愈合困难，个别患者可先做乙状结肠造口（暂时）后再做直肠阴道瘘修补。5.术后应给予正确的肠道管理和营养支持治疗。第二篇产科第三章产前诊断方法第一节绒毛活检术绒毛活检是指在妊娠早期经阴道或妊娠中、晚期经腹部吸取绒毛进行染色体及DNA分析。【适应证】1.因各种原因需要了解胎儿染色体核型者(适应证同羊水穿刺）。2.为了诊断遗传代谢病，须直接从绒毛或经培养后测定酶活力。3.从绒毛中提取DNA进行分析，以供产前基因诊断。【禁忌证】1.有习愤性流产史者。2.本次妊娠有流产征象。3.有阴道急性炎症者。4.子宫过度前倾或后屈者慎用。【操作方法及程序】1.详细了解病史，明确适应证和排除禁忌证。2.向患者及家属说明手术可能出现的并发症，如感染、取材失败、肢体丢失、流产等，流产率为3%〜5%。患者及家属表示理解并签署知情同意书。3.孕周。早期绒毛活检一般在6〜9孕周进行，但风险较髙，通常推荐取材时间为9〜12周。4.术前白带检査，排除各种阴道感染；B超检査胚胎情况。5.术前常规外阴冲洗，阴道擦洗。6.B超引导下绒毛吸取术，吸取绒毛量25mg左右。有条件者在4倍解剖镜下肯定绒毛结构。7.术后适宜使用抗生素，禁性生活1周。术后1周B超检査胚胎情况。第二节羊膜腔穿刺时间：羊水细胞培养染色体核型分析应在妊娠16〜23周进行。【适应证】(一)产前诊断1.胎儿性别的诊断,适用于某些伴性遗传的遗传性疾病。2.遗传性疾病的诊断。（1）曾分娩过染色体异常的婴儿如唐氏综合征（先天愚型）。（2）夫妇双方或其亲属有遗传性疾病者。（3）近亲结婚者。（4）高龄产妇(35周岁以上）。3.唐氏综合征筛査。4.孕早期曾患过严重的病毒感染或接受较大剂量放射线，服用过可能致畸药物。AFP测定已排除胎儿神经管缺陷。（二）了解胎儿成熟度对髙危妊娠孕妇，孕周在34周以下，须终止妊娠者，了解胎儿成熟度。（三）羊膜腔注药1.死胎引产。2.可经羊膜腔内注射肾上腺皮质激索，促胎肺成熟。3.严重母儿血型不合而须做胎儿宫内输血。4.为排除胎儿体表畸形或消化道畸形等，羊膜腔内注入造影剂可显示胎儿体表形态，并且当胎儿吞人造影剂后可显示胃肠道有否畸形。（四）治疗羊水过多、过少急、慢性羊水过多胎儿无明显畸形时，做羊膜腔穿剌放出适量羊水；羊水过少则向羊膜腔中注人生理盐水，以延长妊娠时间，提髙胎儿存活率。【操作方法及程序】术前排空膀胱取仰卧位。确定穿刺点，一般选在宫底下二横指，腹部最隆起部位的两侧。或在B超指引下选择穿剌点。以穿刺点为中心消毒并向外围扩大，半径不小于10cm，铺无菌孔巾。穿刺点可局部以0.5%利多卡因浸润麻醉。以7号无菌穿刺针垂直刺人，经腹壁及子宫壁两次阻力后进入羊膜腔时可有明显的落空感。拔出针芯，见羊水溢出，用注射器抽取羊水20ml,立即送检。拔除穿刺针，盖以无菌敷料。【注意事项】1.手术需在手术室或具备严格消毒环境的产房内进行，谨防感染。2.穿刺前必须排空膀胱以避免损伤。3.在B型超声引导下进行手术时，先B超测定胎盘位置,然后避开胎盘选择羊水较多区做穿刺,穿剌点宜在中线附近，以防因穿剌针损伤宫旁血管引起内出血。4.进针不宜过深，以防伤及胎儿。5.抽不出羊水，可能因针孔被羊水中有形成分阻塞，如用有针芯的穿剌针则可避免；此外应注意穿刺部位、方向或深浅是否合适，往往经过调整即可抽出。6.吸出血液可能来自腹壁、子宫壁、胎盘或胎儿，应即刻将计拔出，压迫穿刺点。如出血较多或羊水已血染，应密切观察胎儿变化，如无异常变化,可经1周左右待羊水内血液被吸收，再行穿刺以免影响检查结果。7.手术尽量做到一次成功，避免多次穿剌。【并发症】1.胎膜破裂是最常见的并发症，特别是在胎顶前区穿刺时更易发生。2.损伤胎儿，多为刺伤胎儿胸背等处的皮肤。3.母体损伤，少数可刺伤血管引起腹壁血肿、子宫浆膜下血肿。4.羊水渗漏，造成羊水过少影响胎儿发育，偶尔引起流产或早产。5.胎盘早期剥离、脐带血肿等。6.羊水栓塞。7.宫内感染。8.先兆早产。第三节经皮脐血管穿剌术时机：妊娠16周至足月分娩前。【适应证】（一）产前诊断1.遗传性疾病的诊断（1）曾分娩过染色体异常的婴儿如唐氏综合征（先天愚型）。（2）夫妇双方或其亲属有遗传性疾病者。（3）近亲结婚。（4）高龄初产（扔周岁以上）。2.孕早期曾患过严重的病毒感染或接受较大剂量放射线，服用过可能致畸药物；孕中期某些先天畸形或生长受限等可能与染色体有关的异常。3.诊断胎儿宫内感染，如风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒及弓形虫等感染。4.诊断胎儿血液疾病，如血友病、血红蛋白病、溶血性疾病及不明原因的血小板减少等。5.部分胎儿内分泌疾病，如甲状腺功能亢进或减退。（二）评价胎儿宫内缺氣如测pH值等。（三）宫内治疗如胎儿输血或药物治疗。【禁忌证】1.各种出血性疾病如白血病、ITP、严重的肝肾功能损害者。2.各种炎症的急性期、绒毛膜羊膜炎等。3.严重的心肺等脏器疾患不能耐受者以及精神病或癔症者。4.结核性腹膜炎等盆腹腔严重粘连、B型超声定位不清者。【操作方法及程序】1.术前排空膀胱，仰卧位，以B型超声在孕妇腹壁定位胎盘及脐蒂（即脐带距胎盘2cm处），观察脐蒂固定时，方能穿刺。2.穿刺区域常规消毒铺巾，以0.5%利多卡因局部麻醉后按下穿刺导键，使显示屏上显示出45°的穿刺引导区。3.以探头再次核实脐蒂部位，测量目标至体表的准确距离，再次选择穿剌角度，用22号穿刺针进行穿刺。4.先抽取0.2〜0.3ml证实为脐血后，抽血2〜8ml。取血量应不超过胎儿体重的0.5%。【注意事项】1.手术需在手术室进行，要注意严格消毒，谨防感染。2.穿刺前必须排空膀胱以防损伤，如有腹部手术史髙度疑有肠粘连者，最好不做。3.抽不出脐血，可能因针孔被軻形成分肌塞，如用有针芯的穿刺针则可避免。4.为减少损伤，穿入腹壁，子宫前壁时进针应快而有力，针头接近脐带时应采用“冲击式”手法。5.手术应尽量做到一次成功，尽可能避免多次穿刺。6.拔除穿刺针后应压迫穿刺点3〜5min,B超观察脐带，胎盘穿刺处有无出血；检测胎心胎动15〜20min；术后Ih再次检查无异常方可结束。7.操作应在具备相应条件的医院开展。【并发症】1.脐带或胎盘穿刺部位的出血、感染。2.胎血进人母血循环。3.流产及死胎。4.脐带血肿。第四章产前保健第一节四步触诊用以检査子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。【操作方法及程序】1.孕妇排尿后仰卧于检査台上，暴露出胲部，双腿略屈曲分开以使腹肌放松。2.检査者站于孕妇右侧，进行前3步手法时，检査者面向孕妇，做第4步时，检查者面向孕妇足端。3.触诊方法第1步手法：检査者两手置于子宫底部，了解子宫外形、宫底髙度（与剑突距离），然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，是胎头（圆而硬，有浮球感）抑或是胎臀（宽且软，形状不规则），若子宫较宽，宫底未触及大的部分，应注意是否为横产式„第2步手法：检查者将左右手分别置于腹部两侧，以一手固定另一手轻轻按压，两手交替，分辨胎背及胎儿肢体的位置。胎背平坦且宽，而胺体侧则高低不平且可活动或变形。第3步手法：检查者将右手拇指与其余4指分开，于耻骨联合上方握住胎先露部，左右推动，进一步检査是头还是餐，确定是否衔接。若先餺部浮动表示尚未入盆，若已衔接，则先露部较为固定。第4步手法：检查者面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆人口方向深入下按，再次确定胎先露部。第二节骨盆测量测量时期以妊娠30〜34周为宜。【操作方法及程序】(一)骨盆内测量测量时孕妇取膀胱截石位。1.骶耻内径（对角径DC)为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5〜13cm(>11.5cm)。检查者将一手的示、中指伸人阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另手示指正确标记此接触点，中指尖至此点的距离即为对角径。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值>12.5cm。2.坐骨棘间径（中骨盆平面横径）测量两侧坐骨棘间径的距离，正常值为10cm(横指）。方法是以一手的示、中指放人阴道内，分别触及两侧铯骨棘，估计其间距离。3.坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径，其宽度是坐骨棘与骶骨卜'部间的距离，即骶棘韧带的宽度，如能容纳3横指为正常，否则属中骨盆狭窄。（二）骨盆外测量可对骨盆大小、形态做间接判断。1.髂前上棘间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23〜26cm。2.髂棘间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25〜28cm。以上两径线可间接推测骨盆人口横径长度。3.骶耻外径孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18〜20cm。此径线间接推测骨盆入口前后径的长度。4.坐骨结节间径（出口横径）孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，测量两侧坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8cm，此乃直接测出骨盆出口横径的长度。若此径<7cm，应测量出口后矢状径。5.出口后矢状径检査者将戴有指套的右手示指伸入孕妇肛门后向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶尾尖端，将尺放于坐骨结节径线上，用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，测量器刻度标出的数字即为出口后矢状径长度,正常值为8〜9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径的和>15cm时，表明骨盆出口无明显狭窄。6.耻骨弓角度将双手的拇指指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。正常值为90°，<80°为不正常。此角度可反映骨盆出口横径宽度。第三节胎儿宫内监测胎儿电子监护（fetalelectronicmonitoring)包括无应力试验（nonstresstest,NST〉、宫缩应力试验（contractionstresstest，CST)、缩宫素激惹试验（oxytocinchallengetest,OCT)胎心率曲线类型：胎心基线正常胎心率基线波动于120〜160/min。胎心基线变异分为长变异和短变异。根据长变异范围分为4种类型：跳跃型，基线波动幅度>25/min波浪型：波动幅度在10〜25/min；窄幅型：波动幅度为5〜9/min;平直型：基线变异<5/min。胎儿心动过速胎心率>160/min，持续超过10min，>180/min为重度胎儿心动过速。胎儿心动过緩胎心率<110/min，<100/min为严重胎儿心动过缓。胎心率周期性变化:加速：胎动或宫缩后胎心率增加>15/min，持续时间>15s。减速:①早期减速：与宫缩几乎同时发生，变化幅度一般不超过40/min。②变异减速：与宫缩关系不恒定，下降和恢复速度快，下降幅度大，常低于100/min(下降幅度60〜80/min)，持续时间长，多数为脐带受压。③晚期减速：胎心率减速出现在子宫收缩高峰过后的一段时间，宫缩的髙峰和减速的最低点相差>20s,减速幅度一般不超过40/min。无应力试验（nonstresstest,NST)【适应证】1.高危妊娠：孕妇合并各种内科及产科并发症、不良产史、多胎妊娠、母儿血型不合等2.妊娠晚期自觉胎动减少。3.有条件的医院可作为晚期妊娠产前的常规检查。4.缩宫素激惹试验前的常规检査。【操作方法及程序】1.孕妇取斜坡卧位或侧卧位由孕妇在感到胎动时按动记录胎动的手持按钮。2.监测时间一般为20min,如无反应，可经母体推动胎体或在胎头相应所在处的腹部给以声音剌激，然后延长监护20rnin。3.结果评价：反应型，在20〜40mm内至少有2次胎动时胎心基线上升>15/min,持续>15s。无反应型，至少在连续40min的监护中，未获得可靠性图形（胎动时胎心率无上升）。【注意事项】1.胎儿的醒睡周期及孕妇应用镇静药、硫酸镁可表现为无反应型图形。2.孕28周后即可进行监测。不同孕周无反应率不同。3.正常晚期妊娠每周监测1次，高危妊娠酌情增加监测次数，每周2或3次。缩宫索激惹试验（oxytocinchallengetest,OCT)【适应证】1.NST图形不可靠(无反应型）者。2.凡髙危妊娠可能有胎盘功能低下者，临产前用以测定胎盘功能是否低下。【禁忌证】1.妊娠晚期出血。2.先兆早产及宫颈松弛者。3.偶发宫缩出现明显胎心率减速及怀疑胎儿已有严重缺氧者。4.多胎妊娠、既往剖宫产史、羊水过多或过少等慎用。【并发症】1.子宫强直性收缩。2.胎儿窘迫。3.早产。【操作方法及程序】1.先行NST10〜20min。2.静脉滴注缩宫索（2.5U加入5%葡萄糖溶液500ml)，速度为0.5mU/min,每15min调整滴速(增加1/4〜1倍），直至每10min内出现3次宫缩,强度中等，每次持续40s。3.正常宫缩建立后，若无明显减速，监护记录20min，若无明显减速为OCT阴性。如有晚期减速发生，其频率超过全部宫缩1/2以上为OCT阳性。【注意事项】1.住院进行此试验，并有急救胎儿窘迫的准备。2.发现OCT试验为可疑阳性时，及时停止静脉滴注缩宮索。3.宫缩过强、持续时间过长或宫缩过频，停止静脉滴注缩宫素。4.备有氧气及宫缩剂。宫缩应力试验（contractionstresstest,CST)【适应证】临产后常规监测手段。【操作方法及程序】1.排空膀胱，孕妇取斜坡卧位或侧卧位。2.固定胎心探头。3.将宫缩探头放置在胎儿背侧、母体腹部较平坦部位。将宫缩压力调零。4.监测30〜40min，判断胎心监护图形。【注意事项】1.注意胎动或母体变换体位时胎心探头有可能偏离胎心，应注意及时调整胎心探头位置。胎心探头需要用耦合剂，2.宫缩探头不能使用耦合剂。宫缩探头置于宫底下方，随产程进展注意下移探头捆缚腹带压力适中。第五章产科手术第一节宫颈环扎术采用无创伤缝合术缩小宫颈管内口以防治晚期流产和早产,称为宫颈环扎术.【适应症】1.宫颈因素:内口松弛症、陈旧性宫颈裂伤、阴道宫颈短于0.5CM或有晚期流产、早产史。2.双胎及多胎妊娠。3.前置胎盘。【施术时间】对宫颈内口松弛症者可根据一般早期妊娠末或中期妊娠开始，或在以往流产孕周提前1周时施行。【操作方法及程序】1.麻醉1%利多卡因8-20ML，宫颈旁每侧注入4-5ML，深度为1CM。注射麻醉药前必须回抽空针，回抽无血方可注射，避免麻药注入血管内。对心情紧张患者，应肌内注射50-100MG哌替啶。个别阴道狭窄、宫颈不易暴露者，可用骶管麻醉或静脉麻醉。2.术式采用MacDonald手术或改进的MacDonald手术.该手术方式简单,损伤小,易实行,效果好。(1)自行排空小便。(2)常规消毒外阴、阴道。铺消毒洞巾。(3)用单叶阴道拉钩暴露宫颈，用卵圆钳夹持宫颈前唇，轻轻向下牵拉，用大三角针或圆针、10号丝线或4号尼龙线，靠近阴道穹窿部宫颈内口，自宫颈11点处进针，在约9点处出针，深达宫颈部深处。继而8点进针，6点出针，5点处进针，3点半处出针，最后在3点处进针，1点处出针，将1+CM长橡皮管穿入线中，逐渐收紧缝线，在阴道前穹窿部打结环行将线扎紧。术式最大特点是不需切开任何组织，而只是缝线穿入阴道宫颈壁，环绕整个宫颈，使宫颈内口缩小。如宫颈短时，则需上推膀胱以缝合内口。明显陈旧性宫颈裂伤应全层进行缝合，分娩后再进行宫颈裂伤，修补术。宫颈内口处缩紧，以阻滞宫颈管内口随妊娠月份增多而扩张，胎囊楔入，以至发生晚期流产、早产。也延迟子宫下段形成，制止部分性前置胎盘少出血或不出血。【术后处理】术后密切观察有无流产或分娩发动征兆。妊娠达37周后应剪除缝线。任何妊娠期如发生流产或分娩发动时，应嘱产妇迅速来医院。无效制止时应拆除缝线，以免带缝线流产或分娩，可使宫颈甚至阴道穹窿、子宫撕裂。1.术后预防性应用抗生素。如有感染症状体征出现，应拆除缝线。2.术后卧床休息。必要时较长时间卧床。3.术后应用宫缩抑制剂。第二节引产术妊娠晚期引产与催产是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的合并症及并发症所采取的一种措施。孕晚期引产是产科处理高危孕妇最常用的手段之一，如果应用不得当，将危害母儿健康，故应严格掌握引产指征并规范操作，以减少并发症的发生。【妊娠晚期引产的指征】（一）母体方面：1.妊娠高血压疾病：轻度、重度先兆子痫胎儿已成熟，或重度先兆子痫经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。2.各种妊娠合并症需提前终止妊娠。如妊娠合并慢性高血压，慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎反复发作，糖尿病等。3.胎膜早破：胎儿已成熟，24小时未自然临产者。4.绒毛膜羊膜炎：继续妊娠可能造成胎儿宫内感染。5.延期或过期妊娠：妊娠达41周以上，生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者。（二）胎儿方面：1.宫内环境不良：如胎儿生长受限，母儿血型不合，羊水过少。2.死胎及胎儿严重畸形。【妊娠晚期引产禁忌症】（一）绝对禁忌症1.子宫手术史：包括古典式剖宫产，子宫整形术，子宫肌瘤剔除手术透过内膜进入宫腔，子宫穿孔修补术史等。2.前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管。3.绝对或相对头盆不称。4.胎位异常，不能经阴道分娩者。5.胎儿不能耐受阴道分娩负荷者（严重胎儿胎盘功能不良）。6.脐先露或脐带隐性脱垂。7.孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭，重型肝肾疾患，重度子痫前期并发脏器损害者。8.软产道异常，产道阻塞。9.宫颈浸润癌。10.某些生殖道感染性疾病（如疱疹感染活动期，未控制的HIV感染等）11.骨盆异常。（二）相对禁忌症1.子宫下段剖宫产史（前列腺素制剂引产的绝对禁忌）2.臀位3.羊水过多4.双胎及多胎妊娠5.经产妇分娩次数≥5次者6.孕妇心脏病或重度高血压【引产前准备】1.严格把握引产指征2.仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。3.判断胎儿成熟度：如果胎肺尚未成熟，如情况许可，尽可能先促促肺成熟后，再引产。4.详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、胎头是否入盆、头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌症。5.对高危妊娠孕妇在引产前应常规行胎心监护、B超检查胎儿状态和羊水情况，必要时生物物理评分，以了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩。6.妊娠合并内科疾病，在引产前，需请内科医师会诊，充分估计孕妇原发病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细防治预案。7.引产医生应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备有阴道助产及剖宫产人员和设备。8.宫颈成熟度的评价：目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop评分法。评分≤4分提示宫颈不成熟，需促宫颈成熟。评分≥7分提示宫颈成熟。评分越高，宫颈越成熟，引产成功率越高。0~3分引产不易成功，4~6分成功率仅50%，7~8分成功率80%，评分≥8分者，引产成功率与阴道分娩自然临产结果相似。【引产方法】（一）前列腺素(Prostaglandins，PG)制剂1.作用机制（1）软化宫颈：PG刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，或是由于宫颈的弹性硬蛋白及氨基葡萄糖聚多酶的变异，使胶原纤维排列改变，胶原束间隙扩大，而使宫颈松弛而扩张。（2）可增强子宫肌层对内源或外源缩宫素的敏感性。2.种类目前临床较广泛使用的有以下两种剂型：即地诺前列酮凝胶（dinoprostonegel，prepidil）和控释地诺前列酮拴（dinoprostoneinsertcervidil普贝生），后者在美国已通过FDA（美国食品和药品管理局）批准可用于妊娠晚期引产。此外尚有米索前列醇亦较广泛用于引产。（1）控释地诺前列酮拴（dinoprostonevaginalinsertpropess，普贝生）是一种可控制释放的前列腺素E2栓剂，含有10mg地诺前列酮，置于一个连有终止带的聚酯编织袋中。将普贝生栓横放置于阴道后穹隆内，药物随之开始持久稳定释放，控制在以每小时0．3mg速度释放，在12小时内药物逐渐缓慢吸收入阴道组织，主要用于宫颈不成熟时的引产。普贝生用于妊娠晚期引产，具有促宫颈成熟，缩短引产至分娩时间及发生子宫过度刺激能及时取出等优点。应用方法：①外阴消毒后将普贝生置于检查手的指缝，可用少量的水溶润滑剂将普贝生置于阴道后穹隆深处。②为确保普贝生留在原位，将其旋转90度，使栓剂横置于阴道后穹隆。因为纵向放置，栓剂易于脱落。在阴道外保留2~3cm终止带以便于取出。在置入普贝生后，嘱孕妇平卧20~30分钟以利栓剂吸水膨胀。2小时后复查，仍在原位后可活动。③要终止地诺前列酮释放，可轻轻的牵拉终止带，将栓剂取出。由于栓剂不会在阴道中降解，因而无须特殊处理。④如出现过强和过频的宫缩、过敏反应和胎心率异常时应立即取出。⑤需冷藏储存。（2）米索前列醇（misoprostol简称米索），是一种人工合成的前列腺素E1类似物，有100μg和200μg两种片剂，主要用于防治消化道溃疡，现已广泛用于晚期妊娠促宫颈成熟。从已发表的文献证实，规范使用米索促宫颈成熟和引产是有效的、安全的，更具有价格低、易保存、作用时间长等优点。由于其便宜使用方便，国内外已有大量报道。鉴于其在全世界的广泛应用，美国妇产科医师学院（ACOG）1999年规范了米索晚期引产的应用。美国FDA2002年将米索禁用于晚期妊娠的条文删除。虽然米索前列醇用于妊娠晚期引产未经美国FDA认证，但ACOG2003年又重申对米索使用的规范，我国2002年中华妇产科学会产科学组长沙会议推荐并规范了米索的应用方法。规范应用方法如下：①引产者需住院并监测胎心率和宫缩，专人观察和记录。只用于宫颈不成熟的需要晚期引产的孕妇。②25μg每4~6小时阴道放药一次，24小时总量不超过100μg。在重复使用米索前，应作阴道检查，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。③切记阴道放药时不要将药片压碎（200μg的1/8﹟放入即可），防止吸收过快引起过强宫缩。④加用缩宫素应该在最后一次米索放置后4小时以上。并阴道检查药物已经吸收。⑤破膜后要观察羊水量，有无胎粪污染及程度。3.注意事项：任何前列腺素及前列腺素衍生物引产者都存在一定的副作用。（1）在引起子宫平滑肌收缩的同时，也会引起其它平滑肌收缩或松弛，如：血管平滑肌、气管平滑肌、胃肠道平滑肌等，也可引起血压下降和升高，恶心、呕吐、腹泻、腹痛，眼压升高等，对中枢神经系统也有影响。因此，孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。（2）产程过程中可能出现宫缩过频、过强，羊水胎粪污染，造成胎儿窘迫、羊水栓塞，甚至子宫破裂，需要注意。（3）目前国内使用的米索剂型为200μg/片，如果试用不同剂量引产时（如25μg、50μg），需要准确分量，且不可手掰估计，以免剂量不准造成合并症。（4）有剖宫产史和子宫手术史者禁用（5）经产妇，分娩次数≥5次者禁用。（6）专人观察和记录，发现宫缩过强和过频及胎儿心率异常者及时取出。（二）缩宫素引产与催产1.缩宫素引产机制：缩宫素是由8个氨基酸组成的肽类激素，半衰期为1~6分钟，血液中存在缩宫素酶使其失活。在肝脏、肾脏中代谢，由肾脏排出。静脉给药因能精确控制剂量和出现副作用时迅速停药，成为首选的使用方法。缩宫素的靶器官主要是子宫，有促宫颈成熟、诱发及加强宫缩的作用，通过缩宫素受体发挥作用。它作用于肌细胞膜上的受体，使肌细胞动作电位下降，细胞外钙离子进入细胞内，使子宫平滑肌兴奋收缩。子宫收缩作用与缩宫素浓度、剂量以及用药时子宫状态有关。妊娠早期子宫对缩宫素不敏感，妊娠晚期子宫逐渐敏感，临产时和分娩后子宫敏感性达到高峰。其促宫颈成熟的作用主要是通过蜕膜缩宫素受体，促进前列腺素的合成来进行。2.缩宫素引产和催产的方法（1）持续性静脉滴注给药：小剂量滴注缩宫素为安全常用的给药途径，它可随时调整用药计量，保持生理水平有效宫缩，一旦发生异常即可随时停药。（2）静脉滴注药的配制方法：应先用5%葡萄糖500ml，用7号针头行静脉滴注，按每分钟8滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入2.5IU缩宫素，将其摇匀后继续滴入。切忌先将2.5IU缩宫素溶于葡萄糖中直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不易掌握滴速，可能在短时间内进入体内过多的缩宫素，不够安全。（3）掌握合适的浓度与滴速：因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素仍从小剂量开始循序增量，起始剂量为2.5IU缩宫素溶于5%葡萄糖500ml中即0．5%缩宫素浓度，以每毫升15滴计算相当每滴葡萄糖液中含缩宫素0.33mIU。从每分钟8滴即2.5mIU开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔15~20分钟调整一次。方法：（1）等差法：即从2.5mIU→5.0mIU→7.5mIU/min（2）等比法：即从2.5mIU→5.0mIU→10mIU/min直至出现有效宫缩。有效宫缩的判定为10分钟内出现3次宫缩，每次宫缩持续30~60秒，伴有宫颈的缩短和宫口扩张。最大滴速不得超过每分钟30滴即10mIU/min，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素浓度。增加浓度的方法是以5%葡萄糖500ml中加5IU缩宫素便成1%缩宫素浓度，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，如增至每分钟20mIU仍无有效宫缩，原则上不再增加滴数和浓度，因为高浓度或高滴速缩宫素滴注，有可能引起子宫过强收缩而诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂。3.注意事项（1）静滴缩宫素的过程中，要专人护理，专表纪录，并要严密观察宫缩强度、频率、持续时间胎心变化，必要时行胎心监护，破膜后要观察羊水量及有无羊水胎粪污染及程度。（2）警惕过敏反应。（3）禁止肌肉、皮下穴位注射及鼻粘膜用药。（4）潜伏期延长，宫口开大2~3cm，发现需用缩宫素时，首先行人工破膜，根据情况观察1~2小时，再决定是否静滴缩宫素。（5）宫口扩张速度不但与宫缩强度和频度有关，也取决于宫颈本身条件，当宫颈质硬，宫颈厚或有宫颈水肿时，增加缩宫素用量是无效的。应配合应用降低宫颈肌张力及解除痉挛的药物，才能使产程进展。在调整缩宫素用量的同时，静推安定10mg可使宫颈平滑肌松弛，提高宫颈顺应性，同时与缩宫素合用有协同作用，更有利于产程进展。（6）应用缩宫素时，可用胎儿监护对宫缩及胎心变化进行监测，如已破膜应同时羊水性状。（7）缩宫素结构与加压素相似，剂量增大时也有抗利尿作用，因此，用量不宜过大，以防止发生水中毒引发的抽搐或昏迷。（8）引产失败：缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用2~3天，仍无效，应改用其它方法引产。（三）非药物引产与催产方法1.人工破膜引产用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。在宫颈成熟的孕妇中成功率较高，同时可以观察羊水性状，如加入小剂量缩宫素静脉点滴可增加引产成功率。缺点是有可能引起脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管破裂和胎儿损伤。破膜前排除阴道感染后方可进行，并检查是否有脐带先露，听胎心，应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。破膜后再次听胎心，观察羊水性状和胎心变化情况。如羊水粪染、胎心异常，短期内不能结束分娩者，应及时行剖宫产术。2.剥膜引产是用手将胎膜与子宫下段分离，需在阴道无感染且胎膜完整时才敢使用。剥膜引产可以引起大量前列腺素释放，使得自然临产发生率增加1倍。但有可能引起感染、忽略性前置或低置胎盘的出血及有可能造成宫颈损伤和意外破膜等并发症，目前已很少使用。3.机械性扩张种类很多，包括低位水囊、Foleys管、昆布条、海藻棒等，也需要在阴道无感染及胎膜完整时才使用。是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破、宫颈裂伤的可能，使其应用受到限制。【引产与催产产程管理及注意事项】1.引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应症及禁忌征，严禁无指征的引产。2.根据不同病例选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。3.不能随意更改和追加剂量。4.操作准确无误。5.密切观察产程，仔细纪录。6.一旦进入产程常规行胎心监护，随时分析监护结果。7.若出现宫缩过强、过频、过度刺激综合症、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等的先兆表现：（1）立即停止继续使用引产药物。（2）立即左侧卧位。吸氧，加快静脉输液。（3）静脉给子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱5mg+5%葡萄糖20ml静推，然后100mg加入5%葡萄糖500ml静滴从8滴/分开始，视心率增加情况，调整滴速或25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖液100ml静脉快滴30分钟滴完，然后硫酸镁15克加入5%葡萄糖液500ml静滴，1~2g/h。（4）若条件允许，应立即行阴道检查，了解产程进展，未破膜者并给以人工破膜、观察羊水量有无胎粪污染及其程度。（5）经上述综合处理，尚不能消除其不良因素，短期内又无阴道分娩可能的，或病情危重，为保母子平安应迅速选用剖宫产终止妊娠。第三节会阴切开缝合术会阴切开为产科常见的手术，目的在于扩大阴道口，以便于为初产妇实行助产手术及加快经阴道自然分娩，还可避免阴道出口复杂裂伤。日后，膀胱膨出．直肠膨出．尿道膨出及张力性尿失禁发生率也可减少。【分类】依切开部位可分为侧斜切开，正中切开和中侧切开三种。1.侧斜切开 由阴道口后联合中点开始向左侧斜30°~45°做会阴切开。2.正中切开 在会阴后联合向下做会阴切开。3.中侧切开 自会阴后联合始在中线向左侧偏斜20°切开，至肛门括约肌2cm处切口转向外斜侧，1994年Flew首创应用。【适应症】1.初产妇阴道助产手术的前驱措施，如实行出口或低位产钳牵引术．胎头吸引术。2.初产臀位分娩术.3.因产妇或胎儿需要缩短第2产程，如并发胎儿窘迫等。4.阴道口相对过小，胎头未娩出，会阴已出现裂伤。为避免复杂会阴．阴道裂【操作方法及程序】1.麻醉一般采用0.5%~1%普鲁卡因或0.5%~1%利多卡因30ml左右做阴道神经阻断，部分皮下注射。阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出，所以改用10ml麻醉药注射在坐骨棘部，生殖道感觉神经来自阴部神经。2.术式（1）侧斜切开最常用的一种术式，由在局麻下由阴道后联合中点开始向左侧斜下约45°，沿另一手中．示指撑起的阴道壁，切开阴道粘膜．粘膜下组织．球海绵体肌．耻尾肌束等。由于切开组织较多，且为供血较丰富区域，所以出血较多，相对而言，开放空间较小，切开长度一般为4cm左右。切开时间在胎头显露3—4cm时为好，在宫缩时好。如为实行助产手术，则在准备上产钳时实行。这样做阴道检查胎头方位伸入产钳时都较容易，当时切开会阴后就开始出血。所以一方面用纱布压迫伤口，一方面迅速查清胎位，放置产钳，可以稍减少出血。缝合会阴切口最好在胎盘娩出后进行，以免分散对接胎盘的注意力。仔细检查切开伤口有无延伸。缝合时主要解剖组织要对合好。先从阴道切口最内部开始，一般用“0”号或“1”号铬制肠线便可将阴道粘膜．部分粘膜下组织间断缝合达处女膜环。用同样线间断缝合肛提肌，先用示指触摸伤口深度，由最内．最深处开始，缝针要适当深，过深穿透肠粘膜形成瘘，则危害很大。此外，切缘下部组织稍向下垂，缝合时下缘入针较上缘稍低些，更好使解剖正确恢复。会阴切开出血应在提肛肌组织缝合完毕后停止。用1号丝线间断缝合脂肪层。以1号丝线间断缝合皮层。结不可打的过紧，因为手术伤口会略肿胀。清点纱布，并做肛诊，检查有无缝线穿透直肠粘膜。（2）正中切开实际这是会阴组织损伤最小．出血最少．阴道切口相对小．其放大阴道口相对大的切口。组织愈合好，术后伤口疼痛小，水肿最小。无奈最大的缺点是损伤肛门括约肌和肛管的机会较多。在局麻后，在会阴后联合中部向下剪开，所剪之处为提肛肌的左右耻骨肌束筋膜会合之处，系为筋膜组织，切口累及不到肌束，所切组织较侧斜切者薄，且无丰富血管，所以出血少。缝合部位浅，解剖能对合满意，术后疼痛也小。在分娩后，用“0”或“1”号肠线间断缝合阴道粘膜。同样缝合线间断缝合筋膜层。“1”号丝线间断缝合脂肪层。最后，1号线间断缝合会阴皮肤。万一正中会阴切口延长，形成会阴III度裂伤，分娩后应立即缝合。首先用“00”号肠线间断缝合直肠粘膜下层，第二层仍为间断褥式缝合筋膜层以加固直肠伤口。在直肠侧壁游离出断裂的肛门括约肌两端。以“0”号肠线缝合肛门括约肌的断端，一般2针即可恢复括约肌的完整。阴道粘膜层和会阴的缝
合同
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会阴切开修补,术后可进无渣流质2日继以半流质3日。术后5天开始服缓泻剂一次，使自行排便，便后用盐水棉球轻轻擦洗会阴。实行正中切开者必须有丰富的接生经验，具有优良的接生技术，还应对胎儿大小做充分的估计，估计在3500g以上者不做。手术助产者也不宜实行。（3）中侧切开自阴道后联合中点开始沿中线左旁约20°向下剪开阴道和会阴皮肤至肛门轮边缘2cm处，切口再稍向左偏斜长约1cm余。切口所经之处为双侧耻骨尾骨肌筋的左侧边缘，末端切口仅波及少量左侧耻骨尾骨肌束，也未损伤肛门括约肌，所以出血少，取了会阴正中切开的优点，又避免损伤肛门括约肌及肛管．直肠的缺点。1944年Flew首创以来沿用至今。张爱容．王汉莉于1986—1987年6月进行了1157例中侧切开，仅有6例（0.51%）伤口感染，2例切口裂开，无1例III度会阴裂伤。中侧切口具有出血少，术后疼痛小的优点，但在接生及助产手术时仍应掌握出头．出躯干接生技术，避免伤口撕裂延长。分娩后，用0号或1号肠线间断缝合阴道粘膜，恢复阴道后联合。用同样线间断缝合会阴体切口下端肌层及筋膜，缝肌肉．筋膜时，用左手示指伸入肛门内做指引。用1号丝线间断缝合脂肪层，1号丝线缝合皮层。第四节臀位助产胎儿臀小于头，臀位分娩时胎臀可在宫口尚未开全时娩出，使未经变形的后出胎头嵌顿，且因先露部不规则使前羊膜囊受到的压力不均匀容易发生胎膜破裂导致脐带脱垂，造成对胎儿的损害，故一般采用剖宫产分娩，较少采用经阴道分娩。一、臀位助产术【适应症】1.死胎或估计胎儿于出生后难于存活者。2.具备下列条件者：孕龄≥34周．单臀或完全臀位．估计胎儿体重2000~3500g（尤适合于经产妇）．胎头无仰伸．骨产道及软产道无异常．无其它剖宫产指征。3.无下列禁忌证而孕妇及其家属要求施行者。【禁忌症】1.骨盆狭窄或软产道异常。2.足先露。3.估计胎儿体重>4000g。4.Ｂ超见胎头仰伸呈所谓“望星式”者。5.Ｂ超提示脐带先露或隐性脐带脱垂。6.妊娠合并症或并发症如重度妊高征．糖尿病等。【注意事项】1.胎儿大小估计迄今尚无可靠方法，即使按Ｂ超测量值推算仍有±15%误差率，故估计的胎儿体重仅供参考。2.产程中应尽量保持胎膜完整，除非在胎儿即将娩出时，一般不作人工破膜。出现胎膜破裂时应及时听胎心并作阴道检查了解有无脐带脱垂。3.临产后羊水中混有胎粪并不提示胎儿有缺氧，因胎儿腹部受压可能会有粪便排出。4.产程中出现以下情况应考虑改行剖宫产术：（1）宫缩乏力，产程进展缓慢；（2）胎儿窘迫；（3）脐带脱垂胎儿尚存活，能适时进行剖宫产者；（4）宫口开全后先露位置仍高，估计经阴道分娩有困难者。5.接近第二产程时，在阴道口见到胎臀或胎足，应消毒外阴作阴道检查了解宫颈扩张情况，即使宫口已开全仍应用消毒治疗巾在宫缩时推堵，促使胎臀下蹲以及阴道得以充分扩张，直至冲力甚大，估计胎臀即将娩出时才准备接产。6.初产妇或经产妇会阴较紧者作侧斜会阴切开。7.按序进行臀位助产，包括：（1）胎臀娩出后协助胎背转向上方，以利双肩径进入骨盆入口；（2）胎肩将娩出时，协助胎背转回侧方，以利双肩娩出；（3）胎肩娩出后，协助胎背再转向上方，助手在耻骨上适当加压使保持胎头俯屈，以利胎儿以枕下前囟径通过骨盆出口。8.胎儿脐部娩出后一般应于5~10分钟内结束分娩，以免因脐带受压时间过长而致新生儿缺氧。【术后注意点】1.产后检查软产道，如有宫颈．阴道裂伤应即刻缝合。2.检查新生儿有无股骨．肱骨骨折及颅内出血。二、臀位牵引术臀位分娩胎儿全部用手法牵出者称臀位牵引术（breechextration），在现代产科中已极少采用。【适应证】1.子宫颈口已开全或接近开全，出现脐带脱垂或胎儿窘迫，胎儿尚存活，为抢救胎儿无法即时进行剖宫产结束分娩者。2.双胎妊娠，第一胎儿娩出后，第二胎儿出现脐带脱垂或胎儿窘迫须及时结束分娩者。【具备条件】1.子宫颈口已开全或接近开全。2.无明显头盆不称【注意事项】1.估计牵引有困难者可在麻醉下进行。2.产后检查软产道，如有宫颈或阴道裂伤应立即缝合。第五节胎头负压吸引术胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部，形成一定负压后吸住胎头，通过牵引藉以协助儿头娩出的手术。【适应症】1.第二产程延长，初产妇宫口开全已达2h，经产妇宫口开全已达1h，无明显头盆不称，胎头已较低者。 2.胎头位置不正，只能用于枕先露，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者。 3.产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者，如心脏病、妊娠高血压综合征（中、重度）、肺结核活动期、支气管哮喘等。 4.有剖宫产史或子宫有瘢痕者。 5.胎儿窘迫。【禁忌症】1.不适用于臀位．颜面位．额位等其他异常胎位。 2.头盆不称，胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下者。 3.胎膜未破，宫口未开全（除双胎第二胎为顶先露）。 4.早产儿不宜做此手术（通常孕周<34周，脑室内出血的危险性大）。【注意事项】1.放置吸引器的位置应保证在牵拉用力时有利于胎头俯屈，吸引器中心应置于胎头后囟前方3cm的矢状缝上。2.可用针筒抽气形成负压，一般抽120~150ml空气较适合（相当于39.23~49.03kPa负压）。抽气必须缓慢，约每分钟制成负压9.81kPa，使胎头在缓慢负压下形成产瘤再牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤。 3.吸引器抽气的橡皮管，应选用壁厚耐负压者，以保证吸引器内与抽气筒内的负压强度一致。4.放置后再作阴道检查，除外宫颈或阴道壁夹入。 5.牵引中如有漏气或脱落，表示吸引器与胎头未能紧密接合，应寻找原因。如无组织嵌入吸引器，需了解胎头方位是否矫正；如吸引器脱落常由于阻力过大，应改用产钳术；如系牵引方向有误，负压不够以及吸引器未与胎头紧密附着，可重新放置，一般不宜超过2次。6.牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，整个牵引时间不宜超过10~20min。 【术后注意点】 1.产后检查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应立即缝合。 2.术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血。 3.对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤，头皮血肿，颅内出血，并及时处理。【并发症及其处理】 （一）产妇方面 1.阴道血肿可由于阴道壁挫伤或被吸入吸引器内所致。所以放置吸引器后必须仔细检查，了解是否有阴道壁组织嵌入。一旦发现血肿，常于血肿外侧缘用可吸收缝线向较深处作间断缝合，或予切开清除血块，寻找活跃出血点予以结扎，然后缝合切开之阴道壁。 2.外阴．阴道及宫颈裂伤术毕常规检查宫颈及阴道有无撕裂，有撕裂者予以缝合。 （二）新生儿方面 1.新生儿头皮水泡形成，可每日在患处涂外用抗生素一次，以防感染。 2.头皮血肿胎头吸引部位的产瘤一般很快于术后24h内消失。若系血肿多在1个月内自然吸收，不需特别处理，应避免穿刺以防感染，并应嘱咐产妇不要搓揉血肿。 3.颅内出血按新生儿颅内出血处理。第六节产钳术【适应症】1.第二产程延长，初产妇宫口开全已达2h，经产妇宫口开全已达1h，无明显头盆不称，胎头已较低，双顶径平面已达坐骨棘平面以下。2.胎头位置不正，只能用于枕先露和臀位后出头困难，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者，或臀位徒手分娩后出头困难者。3.产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者。如心脏疾病者，急性或慢性肺部疾病或其他疾病导致肺功能减退．妊娠高血压综合征（中．重度）．重度的肝脏．肾脏疾病，癫痫．精神分裂症等精神．神经系统疾病，产妇高热．器官衰竭等原发性高血压．动脉硬化以及妊高征等在产程中血压升高；子痫或先兆子痫。4.有剖宫产史或子宫有瘢痕者。5.胎儿窘迫。【禁忌症】1.胎膜未破，宫口未开全。2.胎头未衔接，明显的头盆不称。胎头双顶径未达坐骨棘水平，胎先露在＋2以上。3.异常胎位。不适用产钳的胎位有颏先露．额先露．高直前位．高直后位．以及明显的不均倾（包括前不均倾．后不均倾）。4.胎儿畸形。如脑积水．无脑儿．巨结肠．联体胎儿．胎儿巨大畸胎瘤等严重畸形。5.死胎。胎儿已死亡应以保护母题为主，可行毁胎术。【操作方法及程序】1.低位产钳手术步骤（1）膀胱截石位，外阴常规消毒．铺巾，导空膀胱。（2）阴道检查，了解是否具备产钳的条件。产道是否异常，宫口是否开全，胎膜是否破裂。明确胎方位和胎先露。（3）麻醉：一般情况下可采用阴部神经阻滞麻醉，特殊情况下可采用全身麻醉．硬膜外麻醉或骶麻。（4）麻醉后切开会阴后再作一次详细的阴道检查，在颅骨受压重叠，头皮水肿的情况下容易误诊，因此上产钳前须摸胎儿耳廓，耳廓边缘所指方向即为枕骨所在部位。（5）放置左叶产钳：左手持左钳柄使钳叶垂直向下，凹面朝前。（右手在阴道检查后不退出）置于阴道后壁与胎头之间，将左叶产钳沿右手掌面于胎头与掌心之间，右手慢慢将产钳推送入阴道，右手大拇指托钳匙颈部协助，左手顺势向下，推送产钳，最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部，并使钳叶与钳柄在同一水平位，在此过程中，右手逐渐退出阴道口，并由助手固定左叶产钳。（6）放置右叶产钳：右手持右叶产钳如前，左手中．食指伸入胎头与阴遁后壁之间，引导右叶产钳进入到左叶产钳相对应的位置，左手退出。（7）扣锁产钳，如两钳叶放置适当，则扣锁吻合，钳柄自然对合。如果扣锁稍有错位时，可移动右叶产钳，以凑合左叶产钳。（8）检查钳叶位置：伸手入阴道内检查钳叶与胎头之间有无产道软组织或脐带夹着．胎头矢状缝是否位于两钳叶的中间，胎儿的小囟门在产钳叶上缘一指处。（9）牵拉：宫缩时合拢钳柄，向外．向下缓慢牵拉。当先露部着冠时，右手保护会阴，见胎儿额部露出阴道口时，可将产钳柄渐渐向上提起，使胎头仰伸，当双顶径娩出时，可先放右叶产钳并取出之，以减少产钳对母体软组织的损伤，随后左叶产钳顺着胎头慢慢滑出。（10）牵出胎体：按自然分娩机转用手牵拉胎头，使前肩．继而后肩及躯干娩出。（11）胎盘娩出后，仔细检查宫颈及阴道有无撕裂，然后缝合会阴。2.K氏产钳手术步骤如胎头双顶径在坐骨棘平面以上的，产钳手术操作较困难，产妇及胎儿易受损伤。应以剖宫产取代之。（1）同低位产钳。（2）阴道检查明确头盆情况，在确定可阴道分娩的情况下，方可剪开会阴，会阴切开后须再查清胎方位。（3）徒手旋转胎头，如为枕左后位，用右手拇指放在胎头右侧，另外四指在胎头左侧握紧胎头。向逆时钟方向旋转胎头，使枕骨转向正前方。如胎头嵌入骨盆较低处，可将胎头稍向上推旋转。旋转时另一手可在腹部向同一方向转动胎体。如为枕右后位，右手拇指在胎头右侧，其余四指在左侧，向顺时钟方向旋转。如旋转失败则改用产钳旋转。（4）左枕横位先上右叶产钳，右枕横位先上左叶产钳。（5）以右枕横位为例，先上左叶产钳，术者左手握左钳叶垂直向下，右手中．食指伸入胎头与后阴道壁之间，右手掌心向上。将左钳叶沿右手掌伸入阴道壁与胎头之间，这时左手握着的产钳柄向下，而右手大拇指支托匙颈部向上推送产钳，使产钳顺着胎儿脸部滑入到耻骨联合下缘，最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部，并由助手固定左叶产钳。（6）放置右叶产钳，左手中食指伸入阴道后壁与胎头之间，右手握右叶产钳柄以45度角慢慢进入到与左叶产钳相对应的位置。（7）扣锁产钳，由于骶尾骨关系，有时右叶产钳往往没有达到左叶产钳的程度，因此扣锁后二叶产钳有长短，这时一边产钳按顺时钟方向旋转90度，一边将右叶产钳上推，使二叶产钳长短一致并扣锁。如果旋转有困难，可以将产钳上推后再旋转胎头。（8）检查钳叶位置，胎头是否已经转成枕前位，产钳位置的部位是否正确，如胎头未转，按顺序取出产钳后重上。（9）牵拉，同低位产钳。3.枕后位产钳如为枕后位在胎心很慢，胎儿中等大小，双耳均能触及的情况下，不必再旋转胎头，以枕后位牵拉，注意会阴切口应大些，上产钳的方法同低位产钳，但在牵拉开始时需水平位向外牵拉，前额或鼻根部抵达耻联下缘时，略抬高钳柄使枕部徐徐自会阴部娩出，然后稍向下牵拉，使前额．鼻．面颊相继娩出。枕后位牵拉较枕前位困难，需有一定的临床经验。4.臀位后出胎头产钳手术步骤臀位（助产及牵引术）后出胎头分娩困难时，可用臀位后出头产钳助产，有利于迅速娩出胎头，抢救胎儿，避免不必要胎儿损伤。操作时，助手提起胎儿手足，躯干呈70o~80o，胎背朝上胎儿枕骨位于耻骨联合下面，术者从胎儿腹侧依次放入左．右钳叶，产钳对台后牵引，牵引开始向下，当胎头枕骨抵于耻骨弓下时，逐渐提高钳柄，使胎儿下颌、口、鼻、顶相继娩出。【并发症】1.产道损伤。包括会阴裂伤．阴道裂伤．宫颈裂伤．骨盆骨或关节损伤等2.产后出血。产钳手术者多为产程较长，易宫缩乏力；加之产道损伤导致出血增多，因此，产后出血的发病率较高。3.感染。施产钳术者，多为产程延长，失血较多，产妇抵抗力下降；加之手术操作，组织挫伤；恶露又是细菌良好的培养基。因此，继发性感染的危险性很高。4.胎儿损伤。包括头面部压挫伤．头面部神经损伤．颅内出血．颅骨骨折．大脑镰或小脑幕撕裂伤．眼球损伤等。【注意事项】在放置钳叶时，遇有阻力而不能向深处插入时，可能钳端嵌在阴道穹窿部，此时切勿强行推进钳叶，必须取出检查原因，否则可能引起严重的阴道壁损伤。若扣合有困难时必须注意：（1）胎头方位有否误诊，这是最常见的原因，应重作检查。如胎头位置过高，应正确估计牵拉的难度，决定取舍。（2）胎头是否变形过大，一般弯形产钳因头弯较深，往往不易扣合，可改用直形产钳。（3）如果两叶产钳不在一个平面上，扣合亦困难，可用手伸入阴道内，轻轻推动位置不正确的一叶，切勿用力在钳柄上强行扣合。牵引有困难（即胎头不见下降）时，其原因可能为：（1）牵引方向不正确。（2）骨盆与胎头不相称。（3）不适合的胎头方位，注意切勿用强力牵引，必须查出原因进行纠正，否则易致胎儿及产道损伤。牵引时产钳滑脱，其原因可能为：（1）产钳放置位置不正确，钳叶位置较浅或径线不合适；（2）胎头过大或过小。不论在什么情况下，产钳滑脱对胎儿及产道都可引起严重损伤，所以在扣合产钳时，必须检查钳叶位置深浅，是否紧贴胎头。并应作试牵，有滑脱可能时，立即停止牵引，重新检查胎头方位及放置产钳。有时产程较长，产瘤大或胎头变形严重，胎头尚未入盆，易误为头已入盆，或骨盆较浅也易误诊。故术时应注意腹部检查，确诊胎头是否入盆。牵引产钳时用力要均匀，一般不需用很大力气，按产辆方向向外略向下，速度也不要过快，也不能将钳柄左右摇摆。当胎头即将牵出时应立即停止用力，与助手协作，注意保护会阴，再缓慢牵出。否则易造成严重的会阴裂伤。产后常规探查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应即缝合。术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血。对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤，头皮血肿，颅内出血，并及时予以处理。第七节剖宫产术剖宫产术是指妊娠28周后，切开腹壁与子宫壁，取出体重1000g以上的胎儿及胎盘。【适应症】1.产道异常（1）头盆不称骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，经过充分试产即有效的子宫收缩8~10h，破膜后4~6h胎头仍未入盆者。（2）软产道异常疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿坚硬不易扩张者；先天性发育异常。2.产力异常原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。3.胎儿异常（1）胎位异常：横位．颏后位，高直后位；枕后位或枕横位合并头盆不程或产程延长阴道分娩有危险及有困难。臀位合并以下情况放宽剖宫产指征：足先露．骨盆狭窄．胎膜早破．胎头过度仰伸．宫缩乏力．完全臀位而有不良分娩史者．估计胎儿在3500g以上者。（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩。（3）脐带脱垂：胎儿存活（4）胎儿过大：估计大于4000g，可疑头盆不称。4.妊娠合并症（1）产前出血如前置胎盘．胎盘早剥。（2）瘢痕子宫有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者，以及前次剖宫产切口位于子宫体部；如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术。（3）妊娠合并症或并发症病情严重者不易耐受分娩过程，需作选择性剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病．糖尿病．肾病等；重度妊娠高血压综合征，肝内胆汁淤积症等。（4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴Ⅲ度撕裂修补术者。（5）先兆子宫破裂不论胎儿存活与否均应作剖宫产术。（6）高年初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者，或有难产史而无活婴者。（7）胎儿珍贵如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史．迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征。（8）胎儿畸形如双胎联胎。【术前准备】1.备皮，放置尿管．配血。若为选择性剖宫产，术前晚进流食，术日晨禁食，洗肠。2.术前禁用呼吸抑制剂如吗啡等，以防新生儿窒息。3.做好抢救新生儿的准备。4.产母有酸中毒．脱水．失血等合并症，术前应予以纠正。【麻醉】1.产母无合并症者可选用单次硬膜外麻醉．腰麻或联合麻醉。2.产母合并有先兆子痫．心脏病．癫痫．精神病等，宜采用连续硬膜外麻醉以减少刺激。3.脊管麻醉禁忌者选全身麻醉。【分类及其适用范围】剖宫产术式有子宫下段剖宫产．子宫体部剖宫产．腹膜外剖宫产。1.子宫下段剖宫产术为目前临床上最常用的剖宫产术，切口在子宫下段，术时出血少，也便于止血；子宫切口因有膀胱腹膜反折覆盖。伤口愈合较好，疤痕组织少，术后与大网膜．肠管的粘连或腹膜炎较少见；术后切口愈合好，再次分娩时子宫破裂率较低，故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。子宫下段切口有两种即直切口及横切口，前者用于下段较长而胎头较低者，前置胎盘胎盘位于子宫下段前壁者。其余多选用下段横切口术。2.子宫体部剖宫产术（又称古典式剖宫产术）切口在子宫体部，为直切口，操作简单，无损伤子宫动静脉危险。但术中出血多．术后伤口愈合较差；切口易与大网膜．肠管．腹壁粘连，术后肠胀气．肠麻痹也较易发生；再次分娩时较易发生子宫破裂，故多已被子宫下段剖宫产所代替。其适应证仅用于子宫下段前壁前置胎盘．下段窄或形成不好．或第二次剖宫产粘连严重者。3.腹膜外剖宫产术不打开腹膜，故术后反应小，故一般只用于疑有宫腔感染之病例。因其操作较复杂，费时亦长，有胎儿窘迫存在或胎儿巨大者，技术操作不熟练者不适用。【操作方法及程序】（一）子宫下段剖宫产1.消毒步骤同一般腹部手术。2.腹壁切口可采用：下腹纵切口；下腹横切口。包括Pfannenstiel与Joel-cohen切口。进入腹腔后，洗手探查子宫旋转。下段形成及胎先露高低。3.在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下2~3cm弧形剪开腹膜反折，撕至11~12cm。用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁约6~8cm。4.横形切开子宫下段肌壁约3cm长小口，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩头困难者可产钳协助娩出胎头。胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻粘液。若为臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿。5.胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素10U。6.胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后较台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。7.胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘．胎膜是否完整。8.干纱布擦宫腔，用兵号肠线连续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。注意子宫收缩情况。9.检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折。10.洗手探查双附件有无异常。11.按不同腹壁切口缝合。（二）古典式剖宫产1.腹壁切口及探查子宫：同子宫下段剖宫产术。2.切开子宫：将子宫扶正后，于子宫前壁正中作一纵切口，长约4~5cm，两鼠齿钳夹住两切口缘止血，用绷带剪刀上．下延长切口至10~12cm。3.娩出胎儿：刺破胎膜，吸羊水，术者右手入宫腔，一般牵引胎足以臀位方式娩出胎儿，清理呼吸道．断脐后交台下。4.娩出胎盘：宫体注射宫缩剂．娩出胎盘．擦宫腔同子宫下段剖宫产。5.缝合子宫：胎盘娩出后用卵园钳夹持子宫切口缘以止血，1号肠线分三层缝合，第一层为肌层内1/2连续缩扣或间断缝合，不穿透子宫内膜层。第二层为肌层外1/2，即浆膜浅肌层间断缝合。第三层连续包埋缝合子宫浆膜层。6.清理腹腔．关闭腹腔同子宫下段剖宫产术。（三）腹膜外剖宫产1.腹壁切口：同子宫下段剖宫产术。2.切开腹直肌前鞘并分离腹直肌，暴露膀胱前筋膜。3.于近膀胱顶部下2~3cm处切开膀胱前筋膜，切口横惯膀胱底部，深达筋膜与膀胱肌层间隙，用钝性或锐性分离膀胱肌层与周围筋膜。此时膀胱即突出于切口。4.将膀胱前筋膜分离后，可达膀胱左侧角或左侧壁，用手指作钝性分离即可，发现附着于膀胱顶部的子宫膀胱反折腹膜。以鼠齿前提起反折腹膜，用左手向下轻压膀胱，可见腹膜附着膀胱的间隙。然后，由此向内，以钝性或锐性剥离将膀胱顶与腹膜分离。分离时，如遇较牢固的结缔组织应予切断结扎。5.由上及左侧向中线及向下分离膀胱，即可暴露子宫下段。6.切开子宫下段肌层，取出胎儿，切口缝合同子宫下段剖宫产。7.子宫切口缝合完毕后即可将膀胱复位。膀胱筋膜可间断缝合。腹壁逐层缝合。【注意事项】1.应严格掌握剖宫产适应证。2.切口位置．大小要适宜。3.注意避免损伤膀胱分层切开腹壁．腹膜．膀胱子宫反折腹膜，推膀胱时层次应分辨清楚，尤在腹膜外剖宫产时，分离膀胱是关键，应认清解剖关系。二次剖宫产膀胱粘连紧密，层次不清时，要仔细分离。4.勿损伤胎儿在切开子宫壁时应逐渐深入，勿一次切透。5.注意出血子宫下段横切口剖宫产时，由于该处肌壁薄，容易向两侧角撕裂，血管裂伤易出血。手术时应注意子宫右旋转的特点，防止切口偏于左侧。如有裂伤，一边吸血，一边用卵圆钳夹住裂口边缘，弄清解剖后迅速将出血点结扎或缝扎止血。子宫体部剖宫产时，由于切口肌壁厚，血管丰富，故出血多，不用卵圆钳夹持切口边缘，应迅速缝合止血。【术后注意事项】1.术毕应将宫腔及阴道内积血清除。2.术后当日取平卧位，第2日改半卧位。3.术后12h内密切注意子宫收缩及阴道出血情况。4.术后留置导尿管24h。去除导尿管后可适当起床活动。5.酌情补液及应用抗生素预防感染。第八节转胎术一、臀位外倒转术【适应症】1.36~40周单胎臀位或横位，经其他方法纠正无效者。2.胎儿正常无畸形，胎心良好。【禁忌症】1.有剖宫产指征者。2.有产科并发症，或严重内、外、妇科合并症者。3.子宫畸形、子宫瘢痕,或本次妊娠前曾行过多过密人工流产术者。4.胎儿宫内生长迟缓、脐带缠绕、臀先露胎头呈观星位、先露部已入盆。5.羊水池最大深度小于5cm。6.B超提示脐带绕颈者．胎盘前壁或前置胎盘者慎。【操作方法及程序】1.排空大小便。2.术前或术中应用子宫肌肉松弛剂。3.孕妇平卧,两下肢屈曲略外展,枕头略垫高,露出并放松腹壁,查清胎位及胎先露,听胎心音并记录其频率，最好先行NST。4.术者立于孕妇右侧,两手插入先露部的下方,在孕妇腹部及子宫肌肉充分松弛的状态下,向上用力,轻轻托起胎臀,并随即以一手置于先露部的下方把握着已被松动的先露部。5.托起胎臀后,将胎臀推向一侧髂骨翼,所推的方向应与胎头下降的方向相反。6.术者另一手轻按胎头的枕部,使其俯屈,沿胎儿腹侧将胎头向子宫体侧方推移并缓慢下滑,注意手不可松开。托胎臀的手掌面向上,托胎臀由子宫侧面向上移动,与推头的动作相配合，直到转为头先露。7.术中和术后,应随时监测胎心,以及时发现异常变化。8.观察30分钟，如无胎心异常、宫缩及出血，腹带包腹固定胎位。9.术后3天复诊，如胎头已固定或半固定，可解除腹带。期间腹痛、出血、胎动异常随时就诊。【注意事项】1.手术时手法应轻柔灵巧,可避免发生胎盘早剥并减少胎心率异常。2.腹带包腹时孕妇应平卧伸直两腿,包布缠裹下腹部后，将卷成长条状的毛巾垫在胎儿颈部两侧以固定胎头。毛巾折成短筒状,两端粗细不等,粗端靠近胎儿头部,细端在胎肩。二、臀位内倒转术【适应症】1.横产活胎,无条件转院及实行剖宫产术者。2.双胎第二胎儿为横位，或第二胎儿胎头高浮合并胎儿窘迫需迅速娩出者。3.特殊情况下横位胎儿已死,实行断头术困难。【禁忌症】1.估计头盆不称,不能经阴道分娩的活胎。2.子宫瘢痕,易发生子宫破裂或已有先兆子宫破裂者。3.子宫颈未开全或未接近开全．子宫腔内无足量的羊水存在。4.忽略性横位,羊水流尽。【操作方法及程序】1.全身麻醉加肌肉松弛剂,使子宫壁完全松弛,以利操作。2.产妇取膀胱截石位,消毒外阴,铺巾,导尿。胎膜未破者刺破胎膜。3.作阴道检查,了解宫颈是否开全．胎先露和胎方位。4.伸手进入子宫腔内沿胎儿腹侧寻找并握住胎足。5.用示指和中指握紧胎足,缓慢向下牵引,同时另一手在腹部外协助向上推胎头,内外配合渐渐使胎儿变成臀位足先露。当胎膝露于母体的阴道口时,内倒转术即已完成。6.此时宫口已开全者,立即作臀位牵引术以结束分娩。如宫口未开全,胎儿无窘迫,则可密切注意胎心,等待宫口开全后,作臀位助产或臀位牵引术。7.胎盘娩出后应常规探查宫腔,注意子宫下段及宫颈有无裂伤以便及时处理。8.术前即作好抢救新生儿的准备工作。9.产后给予子宫收缩剂及抗生素。【注意事项】1.术中密切注意产妇一般情况．血压及脉博,保持静脉液体通畅以备抢救时使用。2.牵引时不可用暴力,力量应均匀而缓慢,以免损伤子宫下段。第九节毁胎术一、断头术【适应症】横位死胎，宫颈完全或接近完全扩张，胎颈易于探及，无先兆子宫破裂者。【禁忌症】1.横位胎儿存活。2.有先兆子宫破裂征象者。【操作方法及程序】1.取膀胱截石位。2.消毒外阴．铺巾．导尿。3.阴道检查探清宫颈扩张情况，胎胸嵌入程度，胎头及胎颈部位。4.断头助手向胎头对侧拉紧脱出的手，尽量使颈部降低，线锯一端缚以纱布一块，用中．食指夹在纱布一头，沿胎颈后方送入，使纱布在胎颈前上方显露。再将纱布拉出，于是线锯绕过胎颈，并用手复查线锯部位。以单叶拉钩拉开阴道前．后壁，来回拉动线锯，使颈椎离断，但应保留颈椎处的部分皮肤。如无线锯，亦可应用手术刀．剪刀切开皮肤，咬骨钳离断颈锥。5.牵出胎体牵拉脱出之手，很易拉出胎体。6.牵出胎头术者伸手入宫腔，以中指放入胎儿口内，使颜面朝下，向外牵引胎头，当枕骨抵耻骨联合下缘时，逐渐向前旋转，胎头不难牵出。在牵拉过程中，另一手压迫下腹部予以协助。如胎头较高，胎肩陷入交深，胎颈虽能探及，但不易断颈，可自一侧肩部锁骨上斜向对侧腋下锯断（头肩斜断术）。牵拉脱出之手，先牵出胎头，再伸手入阴道，探得另一胎手，牵拉之，则胎体随即拉出。【注意事项】1.术后必须探查宫腔，仔细检查有无子宫破口。如发现裂口应立即进行剖腹探查，按子宫破裂处理。2.检查宫颈．阴道有无裂伤，做相应处理。3.术后密切观察产妇一般情况．脉搏．血压，注意子宫收缩是否良好。4.术后给宫工缩剂及抗生素。二、除脏术【适应症】1.忽略性横位，胎儿已死，胎颈位置高而胸腹部被挤入阴道内者。2.胎儿胸部或腹部有肿瘤或器官发育异常以及腹水等阻碍分娩者。3.联体畸胎。【禁忌症】1.有先兆子宫破裂征象者。2.骨盆明显狭窄或畸形。3.宫口未接近开全或未开全。【操作方法及程序】1.取膀胱截石位。2.消毒外阴，铺巾，导尿。3.阴道检查 检查骨盆是否狭窄，先露部位及其高低。4.剪开胸壁 助手向胎头对侧牵拉脱出之手，以阴道拉钩牵拉阴道前后壁，暴露胎儿腋部，在直视下或以手做指导，用长剪刀剪开肋间隙皮肤、肌肉，撑开肋间隙。5.除脏 以卵园钳沿剪开的肋间隙达胸腔钳取肺、心使胸腔塌陷。如腹部亦阻挡胎儿娩出者，可经横膈进入腹腔，钳取肝、脾及肠管等。待脏器完全取出后，牵引脱出的胎儿上肢，胎体即可折叠娩出，或牵引下肢行臀牵引术娩出胎儿。【注意事项】1.剪刀操作必须以手指引导，以免误伤软产道。2.术后应检查有无子宫破裂及宫颈．阴道损伤。3.术后给宫缩剂及抗生素。三、穿颅术【适应症】1.胎儿脑积水。2.头位死胎而胎头不能娩出者。3.臀位死胎后出头。【禁忌症】1.骨盆入口前后径小于5.5cm，虽经穿颅亦不能从阴道娩出者。2.有先兆子宫破裂征象者。3.宫口未接近开全或未开全。【操作方法及程序】1.取膀胱截石位。2.消毒外阴、铺巾、导尿。3.阴道检查查清前囟及矢状缝部位。4.胎头胎头未固定者，由助手自腹部用手固定胎头。5.头皮用鼠齿钳夹持胎头前囟或矢状缝处的头皮，以刀或剪刀切开头皮2~3cm。6.胎头用手护送闭合的穿颅器，在近阴道口处的颅缝间（囟门或矢状缝）垂直刺入颅腔。如为颜面位可经眼眶刺入，如系臀位产后出头，可从枕骨大孔刺入。在大的胎儿脑积水，可用16号或18号针自腹部或自阴道经扩张的囟门或骨缝刺入，吸出脑积液。7.及排出脑组织检查穿颅器确在颅腔内，张开穿颅器左右旋转，破坏脑组织使之排出。亦可用负压吸引管吸出脑组织或液体。8.一般用两叶钳颅器，在左手掌和中、示指的引导下，右手持钳颅器内叶，从头皮破口处放入颅腔直达颅底，凸面朝胎儿面，交助手固定；再以一手做引导，将外叶放入胎头颜面部，外叶之凹面与内叶凸面吻合。经阴道检查，确证无宫颈或阴道壁夹进两叶钳之内，关闭钳柄，拧紧螺旋。9.如胎头较高，一般牵引稍向后方，待胎头下降至阴道下部时，再取水平方向牵引。胎头娩出后，取下钳颅器，牵出胎体。【注意事项】1.操作要轻柔、准确，器械进入阴道时必须在手遮护下进行，防止损伤产道、膀胱和直肠。2.器放入颅内一定要直达颅底，并将颅骨夹牢，以免滑脱。或试用数把长鼠齿钳夹持颅骨破口边缘牵拉。3.检查有无软产道损伤。4.给宫缩剂及抗生素。第十节产道裂伤修补术一、会阴、引道裂伤修补术会阴、阴道裂伤按裂伤程度的轻重分为三度：Ⅰ度：会阴部皮肤及粘膜．阴唇系带．前庭粘膜．阴道粘膜等处有撕裂但未累及肌层者。Ⅱ度：除上述组织的撕裂外，还累及骨盆底的肌肉和筋膜，如球海绵体肌，会阴深、浅横肌以及肛提肌等，但肛门括约肌是完整的。Ⅲ度：指肛门括约肌全部或部分撕裂，甚至直肠下段前壁亦可被撕裂者。【操作方法及程序】（一）会阴I度裂伤修补术1.阴道粘膜用1-0或2-0肠线连续或间断缝合。2.I号丝线间断缝合皮肤或用1-0或2-0肠线皮内缝合。3.I度裂伤皮肤丝线缝合者，可于术后3天拆线，拆线时核对缝线针数。（二）会阴II度裂伤修补术1.用带尾纱垫填塞阴道，用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口，特别要看清裂伤的顶端。2.从裂伤口顶端上方用1-0或2-0肠线连续缝合阴道粘膜。3.用1-0或2-0肠线间断缝合肌层，缝合时应注意创面底部勿留死腔。4.1号丝线间断缝合皮肤，并记录皮肤缝线针数。5.取出阴道内填塞的尾沙，肛查。6.术后会阴冲洗，每日2次。7.术后4天拆除缝合丝线，核对缝合时记录的针数。（三）会阴III度裂伤修补术1.尾纱垫填塞阴道，用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口，仔细辩清裂伤部位及解剖关系。2.前用消毒液冲洗伤口，直肠壁撕裂时，用细圆针和3-0号肠线间断缝合，缝线穿过直肠粘膜，并把线结打在肠腔内，3-0丝线间断褥式缝合直肠浆肌层。（可用2-0肠线间断“U”形缝合直肠黏膜下层，而避免穿透直肠黏膜缝合的不良后果）3.齿钳在皮下寻找．钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端，以7号丝线或0肠线间断缝合2针，然后用0或2-0肠线间断缝合肛提肌，会阴深．浅横肌及球海绵体肌等组织。4.缝合阴道粘膜．皮下组织及会阴皮肤（同会阴II度裂伤缝合）。5.阴道内填塞的尾纱。手术完毕食指放入肛门內检查肛门括约肌收缩力。6.吃无渣半流饮食3天。口服复方樟脑酊2ml，每日3次；或鸦片酊0.5ml,每日3次，共3天，避免患者排大便。7.保持局部伤口清洁，每次大．小便后清洁会阴，每日冲洗会阴2次，共5天。术后第四天晚可服石蜡油30ml，软化大便。8.术后用抗生素预防感染。9.术后第五天拆除会阴皮肤缝线，并核对手术记录缝线针数。10.术后严禁灌肠或放置肛管。【注意事项】1.分娩后阴道壁松驰，术时应仔细检查，按撕裂的大小与深浅，将组织对合整齐，分层缝合。2.阴道壁裂伤较高，无法暴露，可于顶端下方用肠线先缝合一针作牵引，然后于顶端上方0.5~1cm处缝合，以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。在保证有效止血的前提下，缝线不宜过紧过密，组织间不留空隙。3.修补完毕应常规作肛查，如发现有肠线误缝入直肠腔内时，立即拆除重缝。二、宫颈裂伤缝合术【适应症】宫颈裂伤多因分娩时急产．子宫颈口未开全，强行阴道助产手术或宫颈有陈旧疤痕或炎症引起。产后子宫收缩良好而阴道持续出血者，应作子宫颈检查。宫颈裂伤多发生于两側或一侧，也可发生于前唇或后唇或环行裂伤或多处裂伤。一旦怀疑宫颈裂伤，应用阴道拉钩暴露宫颈，用两把无齿卵圆钳夹持宫颈，按顺时方向交替移行，检查宫颈一周有无裂伤，确定裂伤并有活动性出血时，应立即缝合。【操作方法及程序】1.外阴必须重新消毒，术者亦应更换手术衣及手套。2.在良好照明下，以两个单叶阴道拉钩暴露宫颈。用两把卵圆钳分别钳夹在裂口两边止血，并行外牵拉宫颈，便于缝合。3.用1号肠线从裂口的顶端上0.5cm处开始间断或连续缝合子宫颈全层至距外口0.5cm。如裂口顶端部位过高，缝合达不到顶点，可先间断缝扎一针，作为牵引后再补缝上面的裂口。4.术后用抗生素预防感染。第十一节子宫动脉上行支结扎术【适应症】1.剖宫产时，胎盘娩出后子宫收缩乏力性出血，经促宫缩药及按摩子宫等处理无效者。2.胎盘早期剥离致子宫卒中严重者。3.剖宫产术后晚期子宫切口断裂大出血而又要保留子宫者。4.分娩后严重的阴道产后出血一时难以控制，此种出血主要由子宫收缩乏力引起。【操作方法及程序】1.开腹，剖宫产者取出胎儿．胎盘后可直接进行子宫动脉的结扎术。2.提出子宫，将子宫向缝扎子宫动脉上行支的对侧牵拉，摸测子宫峡部两侧跳动的子宫动脉。用1号可吸收线，由子宫动脉上行支内侧从前向后穿过子宫肌层，不穿透子宫内膜，然后再从子宫动．静脉丛的最外侧无血管区自后向前穿过，打结结扎子宫动脉上行支。同法结扎对侧子宫动脉上行支。3.常规关腹。【注意事项】1.术后子宫变成粉红色，收缩变硬出血停止，继续完成手术。若仍出血，可进一步采取其它方法处理。2.术后注意观察阴道出血，并使用缩宫素。3.术后应用抗生素第十二节髂内动脉结扎术【适应症】1.产后或产褥期难以控制的子宫出血，尤其是子宫缩复不良引起的出血。2.当子宫动脉上行支结扎后仍出血者。3.阴道手术宫颈裂伤至子宫下段，阔韧带血肿，难以找到出血点时。4.作为其它手术的先行止血方法。【操作方法及程序】髂内动脉结扎有两种手术途径，即经腹结扎和经腹膜外结扎（详见腹膜外淋巴结清扫术）。1.常规开腹，进入腹腔。2.于骨盆漏斗韧带外侧，触摸髂血管及输尿管，提起后腹膜，在输尿管外侧、髂内动脉的内侧、髂总动脉分叉水平向下作长4~6cm的纵切口，剪开腹膜。3.分离髂内动脉周围的结缔组织，暴露髂内血管，用阑尾钳或大镊子夹住髂内动脉将其提出血管床。4.在髂内动脉起始部下方2.5cm左右处，用短直角钳轻轻地于髂内动脉后壁与髂内静脉间分离通过，带过2根7号丝线，将两线间隔0.5cm分别结扎，不剪断血管。5.若出血未停止，同法结扎对侧髂内动脉。6.常规关闭腹腔。【注意事项】1.术前与术后当即摸测股动脉有否搏动，防止误扎髂外动脉。2.注意尿量、尿色。3.术后应用宫缩剂、抗生素。第十三节子宫腔纱布条填塞术经阴道子宫腔纱布填塞因易感染，且填塞不好更易出血，但尚有争议，农村山区在紧急情况下，无其他条件时仍不失为实用方法之一。经剖宫产切口填塞纱布在直视下操作，相对较易填塞，应用此术或可免除子宫切除。【适应症】1.子宫收缩乏力致产后出血，经用宫缩剂及其他治疗方法无效。阴道分娩者由于易感染．不易塞紧等原因，目前不常用。剖宫产时直视下填塞纱布，止血效果较好。2.前置胎盘剖宫产时，子宫下段收缩不佳致大量出血，经宫缩剂和其他治疗无效。【禁忌症】1.宫缩乏力以外的因素导致的产后出血。如产道损伤．胎盘残留．胎盘植入等。2.羊水栓塞等凝血功能异常而导致产后出血，不能通过填塞纱布的方法止血。【操作方法及程序】阴道分娩与剖宫产手术时发生产后出血均可行宫腔内纱布填塞，填塞方法稍有不同。（一）经阴道填塞纱布术1.术前准备：准备长6米，宽8cm，厚8层的纱布，卷成一圈，用手术巾包裹，消毒后放置手术室待用。用时将纱布用生理盐水或甲硝唑盐水浸湿并挤干后待用。2.填塞纱布术：宫腔内填塞纱布的方法有徒手法和器械法两种：（1）用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌心向上，伸入宫腔内，以中．食指夹纱布条送入宫腔，从子宫角开始，呈S型来回填塞，用四指把沙布压紧。自上而下均匀而坚定地填满整个子宫腔，使宫腔内不留死腔。纱布段端颅处于阴道内。（2）器械的子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫腔内为引导，右手持妇科长弯钳或海绵钳夹持纱布条送宫底，填塞方法的次序同用手指填塞法，需填紧。3.术后监测（1）布填塞后，注射子宫收缩剂，必要时静脉滴注宫缩剂。（2）腹部用龙胆紫标记宫底高度，定期观察宫底高度和阴道出血量。（3）保留导尿管，定期观察尿量。（4）保持静脉通路，做好输血准备。（5）监测体温．心率．血压．呼吸等生命体征，有条件的单位可心电监护。（6）预防性应用抗生素，防治感染。4.抽取纱布（1）术后24小时~48小时取出纱布，有明显的宫内感染症状者可在12小时后取出。（2）取纱布前备血，开通输血的静脉通路。应用宫缩剂15~30分钟后开始抽取纱布。（3）取纱布动作要缓慢．轻柔，同时按压宫底，了解宫缩，一般时间在15~20分钟之间。（4）取出纱布行细菌培养和药敏试验。（二）经剖宫产切口填塞纱布若剖宫产时发生产后出血，要经剖宫产切口填塞纱布。填塞亦从宫底部开始，方法同前。填塞到切口附近时，要根据子宫下段的长度估计剩余部分所需的纱布长度。先用卵圆钳把纱布的断端从宫颈口塞到阴道内，再从子宫下段往上填塞纱布，在切口部位汇合。用可吸收线缝合子宫切口，分别从切口两端向中间缝合，直视每次进针和出针，避开纱布；缝到中间，当剩下容一指的缝隙时，用手指进宫腔探查已缝合的切口，确定缝线未缝到纱布后关闭宫腔。手术后观察．取纱布的方法同经阴道填塞纱布的方法。【并发症】1.宫腔感染：在宫腔内大量的纱布是细菌良好的培养基，同时，经阴道塞入的纱布可能把细菌带入，易发生宫腔感染，纱布填塞的时间越长，感染的机会越大。2.再次出血：手术后子宫收缩可能进一步放松，纱布没有达到压迫止血的目的，术后仍有继续出血的可能。抽取纱布时亦易再次出血。【注意事项】1.纱条经折叠后要求边缘光整。若宫腔较大，需要几条纱布，应在纱布间行端端缝合。2.经阴道填塞纱布前，要重复外阴、阴道消毒，术者应遵守无菌操作技术，严防感染。3.务必使整个子宫腔和阴道填满纱布条，填塞应紧而均匀，不留空隙，达到有效止血的目的。4.剖宫产子宫下段填塞纱布，先把断端塞入阴道，再从宫颈向切口部位填塞。因此，要估计需要的纱布的长度，以免纱布太长或太短。5.剖宫产时填塞纱布条，在缝合子宫切口时，注意不要把纱布条缝着。术中发现切口缝合时把纱布缝着，应拆开重新缝合。6.子宫腔内填塞纱布后，若仍存在宫腔内出血，往往表现为出血量与阴道流血量不一致。需要根据阴道出血量、宫底高度改变、血容量改变等情况综合分析。一旦确定出血继续存在，需要再次手术。7.纱布取出后子宫未及时收缩，可导致再次产后出血。因此，抽取纱布要在手术室进行，动作要缓慢、轻柔，同时，要应用宫缩剂或按摩宫底等方法促进宫缩。若应用各种方法后仍有宫腔内出血，需要再次手术。临床技术操作规范妇产科学河南省人民医院编著37
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