超声在脑卒中筛查的临床应用

超声在脑卒中筛查的临床应用脑卒中筛查 脑卒中筛查10034例，高危人群2139例，颈部血管超声异常者占72.2%，内中膜增厚者63.8%，斑块形成者59.1%，血管中、重度狭窄者4.5%。脑卒中筛查 高危人群颈部血管超声异常者男73.9%女26.1%40~49岁男71.9%女28.1%70岁以上男58.3%女41.7%颈动脉的解剖1右椎动脉2左椎动脉3右颈总动脉4左颈总动脉5无名动脉6左锁骨下动脉。正常脑动脉分类为两大系统，颈内动脉系（前循环）和椎-基底动脉系（后循环）。20%~30%的缺血性脑卒中发生后循环，其病死率、致残率显著高于前循环。检查目的 1.评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息，血管走行是否正常，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压。2.评估各种原因特别是动脉粥样硬化性狭窄或闭塞的血管结构及血流动力学的变化。如有无内一中膜增厚或斑块形成、斑块稳定性评估及动脉狭窄程度的程度。检查目的3.评估颈动脉狭窄介入治疗后支架的位置、扩张程度、残余狭窄及治疗后相关解剖结构、血流动力学改变等信息。4．超声引导下的颈动脉内膜剥脱术及术后动脉解剖结构及血流动力学改变的随访评估。5．评价锁骨下动脉窃血综合征。检查目的6．评价颈部血管的先天性发育不良。7．检测动脉瘤、动静脉瘘等血管结构及血流动力学变化。8．利用超声造影检查进一步评估斑块的稳定性及血管狭窄的程度。适应证 1.正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）。 2.对脑卒中、TIA、可逆性神经功能缺陷、黑矇等神经系统症状的患者进行评价。 3.对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音或拟行心血管手术患者进行评价。适应证 4.对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后的评价及随访。 5.对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗的患者进行评价及随访。 6.对不能接受脑血管造影的患者，颈动脉超声检查是首选手段。 7.对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病，如颈动脉狭窄患者进行评价及随访。禁忌症和局限性 通常无禁忌症。 局限性：重症脑血管病、不合作患者及不能耐受检查者。颈部术后伤口敷料等影响检查者。检查内容 二维图像：直观、实时观察动脉血管的走行、管腔、内中膜厚度，形成斑块的部位、大小、性质及对狭窄程度的判断。 彩色多普勒：血流方向、性质(层流、湍流及涡流);有无充盈缺损、狭窄、血流中断及倒流。 频谱多普勒：观察血流形态，测量动脉血流速度参数 二维图体位 仰卧位 颈部放松 头微转向检查对侧仪器设备 彩色多普勒超声仪，常规采用宽频或变频线阵探头。 部分患者颈动脉分叉位置高、血管位置较深、体型肥胖或颈部短粗，必要时可用低频凸阵探头或小凸阵探头或扇形探头。颈动脉内中膜 内中膜厚度(IMT):纵断切面上测量后壁内膜上缘与中膜的厚度。正常<1.0mm。 颈动脉内-中膜增厚：IMT≥1.0mm为增厚，颈动脉硬化的早期病变颈动脉内中膜厚度 测量部位： 颈总动脉颈动脉分叉水平以下1-1.5cm 颈动脉球部颈内动脉起始处局限扩张部位 颈内动脉近段球部以远1-1.5cm处 （测量部位应远离斑块部位）颈动脉硬化斑块 斑块形成:局限性IMT≥1.5mm或大于周围正常IMT值至少0.5mm，或大于周围正常IMT值50%以上，且凸向管腔内的局部结构变化。斑块的超声定义 IMT≥1.5mm 大于周围正常IMT值至少0.5mm 大于周围正常IMT值50%以上，且凸向管腔内的局部结构变化。 斑块构成：顶部（纤维帽）体部（核心部）基底部肩部好发部位好发于颈总动脉分叉至颈内、外动脉起始段2cm内颈动脉球部侧壁是最好发部位，很少单独发生于ICA远段。颈动脉硬化斑块 由于斑块形成的时间及病理组织结构不同，形态及回声 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现不相同。 斑块的形态学分类：规则型、不规则型、溃疡性斑块。颈动脉硬化斑块 根据斑块声学特征：①均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块。②不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。颈动脉硬化斑块均质回声斑块低回声斑块：脂质为主伴少量纤维组织的脂质型斑块。中等回声斑块：胶原组织为主的纤维斑块。强回声斑块：斑块内出现组织钙化。颈动脉硬化斑块不均质回声斑块斑块内部包含强、中、低回声。易破裂形成溃疡，脱落后随血流进入颅内造成栓塞，属于不稳定型斑块。斑块测量 1、斑块测量主要测斑块的厚度和长度，同时描述斑块形态。 2、斑块厚度选横断面测量（推荐），长度（累及范围）选纵切面测量。颈动脉硬化斑块狭窄的评价 对于血管狭窄程度的评价标准：血流动力学参数更新既往的诊断理念：　　内径测量法　　面积测量法狭窄的评价　病变程度分四级I级1%—49%(轻度）Ⅱ级50%一69%（中度）Ⅲ级70%一99%（重度）Ⅳ级血管闭塞颈动脉狭窄2003年美国放射年会超声会议公布标准 狭窄程度 PSV(cm/s） EDV(cm/s) PSV狭窄段/PSV狭窄远段 ＜50% ＜125 ＜40 ＜2.0 50-69% 125~230 40~100 2.0~4.0 70-99% ＞230 ＞100 ＞4.0 闭塞 无血流信号 无血流信号 无血流信号颈动脉狭窄评价颈动脉狭窄彩色多普勒表现狭窄前段当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，颈总动脉可出现颈外动脉频谱形态。对侧颈总及颈内动脉血流速度可增大。狭窄处血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点。狭窄即后段血流为五彩镶嵌色。频谱为紊乱特征的毛刺状频谱。狭窄远段表现波形低钝、流速减低、收缩期上升缓慢的特点。椎动脉超声检查技术 灰阶图像 内膜光滑，壁呈弱回声或等回声，腔内为无回声。 1.长轴切面上可以清楚显示从锁骨下动脉的起始部至第六颈椎的椎动脉的近段，左侧椎动脉起始段显示率约66%，右侧椎动脉起始段显示率约80%。2.中段走行在椎体的横突孔内，呈现强弱交替的、有规律的椎体横突和椎间隙的回声。在每个椎间隙处有椎动脉和椎静脉呈平行的无回声纵切面图像。远段随寰椎略有弯曲。3.两侧椎动脉内径不一定相同，内膜光滑，壁呈弱回声或等回声，腔内为无回声。超声检查技术 CDFI观察血流充盈状态及走形 椎动脉血流颜色应与同侧颈总动脉相同，远段随寰椎略有弯曲，多呈两种不同的颜色。 椎动脉近、中段血流颜色应与同侧颈总动脉相同，中段椎动脉血流为节段性规则出现的血流图像；远段随寰椎略有弯曲，多呈两种不同的颜色。超声检查技术 椎动脉内径和血流动力学参数内径3.7±0.45cmPSV52.1±14.0cm/sEDV19.2±5.8cm/sPI0.97±0.30RI0.62±0.05解剖结构:V1段解剖结构:V2段、V3段解剖结构:V1段、V2段、V3段解剖结构:V4段椎动脉生理性变异管径：50%~73%正常人发育不对称者。椎动脉发育不良：一侧管径均匀性偏细，管径小于对侧50%以上或管径≤2.5mm，对侧管径代偿性增粗。常伴流速减低、阻力指数升高。彩色能量多普勒显像可用于检查发育不对称的椎动脉。严重的发育不全与近段闭塞很难鉴别，当发现较多的颈部侧支走行迂曲且于更远的部位进入椎间隙时，更倾向于闭塞的诊断。与远段狭窄更难区分，这两种病变舒张期频谱形态均有下降（与狭窄程度或血管管径有关）。因此双侧血管管径的对比很必要。椎动脉生理性变异椎动脉生理性变异 走行椎动脉进入横突孔位置变异。正常经颈段进入第6颈椎横突孔上行，未经第6颈椎孔，沿锥体前外侧经其他椎间隙的横突孔上行，即为走行异常。当进入的椎间隙位置较高时，探测不到典型的椎动脉声像图，容易误诊为椎动脉闭塞。椎动脉生理性变异 暴露在横突孔外的颈段椎动脉较长，易受到刺激而痉挛，如头颈运动不当或寒冷等，加剧了变异侧椎动脉的缺血症状。 诊断椎动脉变异对于颈部区域、颈椎关节及颅底手术有指导意义。 研究显示椎动脉变异与横突孔原发性狭窄同时存在。椎动脉生理性变异椎动脉粥样硬化椎动脉粥样硬化斑块形成起始段狭窄的评价标准（卫生部脑卒中筛查） 狭窄程度 PSV(cm/s) EDV(cm/s) PSV狭窄段/PSV狭窄远段 <50% 85~140 27~35 ≥1.3 50%~69% 140~210 35~50 2.5~4.0 70%~99% ≥210 ≥50 >4.0起始段狭窄的评价标准（中国医师协会超声医师分会） 狭窄程度 PSV（cm/s） EDV（cm/s） PSV起始段/PSV椎间隙段 ＜50% ＜170 ＜34 ＜2.5 50%～69% 170~200 34~60 2.5~4.1 70%～99% ＞200 ＞60 ＞4.1 闭塞 无血流信号 无血流信号 无血流信号椎动脉起始段狭窄椎动脉起始段狭窄椎动脉颅内段狭窄椎动脉闭塞 二维图像：管腔内透声差内膜显示不清晰 充填低、中等、强回声 管径变细（慢性病变）彩色多普勒：探查无血流信号 侧枝循环建立椎动脉闭塞椎动脉闭塞锁骨下动脉 观察双侧锁骨下动脉开口处至椎动脉分支水平血管结构，测量开口处血流速度。三、锁骨下动脉狭窄、闭塞 观察斑块位置、大小、形状、回声 **锁骨下动脉窃血综合征 同侧上肢动脉和椎动脉血供受阻，由健侧椎动脉向患侧椎动脉和上肢动脉供血。因此，出现患侧椎动脉的血流方向的改变，导致临床出现典型的椎-基底动脉缺血改变，即锁骨下动脉窃血综合征。锁骨下动脉窃血综合征 SA狭窄程度不同产生的窃血类型不同。1.隐匿型窃血2.部分型窃血3.完全型窃血隐匿型部分型颈动脉外科治疗 1颈动脉支架置入 2颈动脉内膜剥脱术颈动脉支架置入 治疗前检测：斑块回声、分布、血管残余管径、原始管径、血流速度参数、评估狭窄程度。 支架置入后检测及时发现支架术后再狭窄产生的血管结构及血流动力学变化颈动脉支架置入 术后再狭窄1.支架内流速升高：观察近、中、远段的流速变化，特别是远段。2.要结合颅内动脉血流动力学的检测结果。3.术后再狭窄程度的超声评价，参照颈动脉狭窄评价标准。 支架内再狭窄颈动脉内膜剥脱术 术前检测内容 血管狭窄部位和长度，斑块的形态，大小，回声特性，评估狭窄程度，特别要指出斑块分布范围，斑块远端位置距颈动脉分叉水平的距离，关系到内膜剥脱术的成功率。颈动脉内膜剥脱术 术中检测内容 斑块剥脱是否完整，原狭窄部位有无残留的内膜或斑块，手术刀口缝合处是否狭窄，检测血流速度并与术前比较。颈动脉内膜剥脱术 术后检测内容 观察内膜剥脱后远期疗效，内膜消失，血管内径、血流速度恢复正常。*总结颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外脑循环异常作客观评估。 超声检查作为常规检测筛选手段，为早期诊治提供了无创、简便、经济、可重复的重要手段。1右椎动脉2左椎动脉3右颈总动脉4左颈总动脉5无名动脉6左锁骨下动脉。正常脑动脉分类为两大系统，颈内动脉系（前循环）和椎-基底动脉系（后循环）。20%~30%的缺血性脑卒中发生后循环，其病死率、致残率显著高于前循环。1.长轴切面上可以清楚显示从锁骨下动脉的起始部至第六颈椎的椎动脉的近段，左侧椎动脉起始段显示率约66%，右侧椎动脉起始段显示率约80%。2.中段走行在椎体的横突孔内，呈现强弱交替的、有规律的椎体横突和椎间隙的回声。在每个椎间隙处有椎动脉和椎静脉呈平行的无回声纵切面图像。远段随寰椎略有弯曲。3.两侧椎动脉内径不一定相同，内膜光滑，壁呈弱回声或等回声，腔内为无回声。椎动脉近、中段血流颜色应与同侧颈总动脉相同，中段椎动脉血流为节段性规则出现的血流图像；远段随寰椎略有弯曲，多呈两种不同的颜色。常伴流速减低、阻力指数升高。彩色能量多普勒显像可用于检查发育不对称的椎动脉。严重的发育不全与近段闭塞很难鉴别，当发现较多的颈部侧支走行迂曲且于更远的部位进入椎间隙时，更倾向于闭塞的诊断。与远段狭窄更难区分，这两种病变舒张期频谱形态均有下降（与狭窄程度或血管管径有关）。因此双侧血管管径的对比很必要。***