胆囊结石
普外一病区
胆道解剖生理
胆囊的生理
浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。
排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经→收缩
分泌粘液:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。
胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内
胆道疾病特殊检查:B超
B超型超声波检查:首选
适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。
检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食
检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体
光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。
B超对胆囊结石的准确率为92～98%。
胆石病因
胆道感染:
代谢因素:
胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。
胆结石有以下十大诱发因素
(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。
(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。
(3)女性激素增高者。
(4)肥胖及体力活动减少者。
(5)胆囊及胆道感染者
胆结石有以下十大诱发因素
(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。
(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。
(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。
(9)遗传。
(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝—肠循环障碍等
胆石的类型
胆固醇结石:
80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。
胆色素结石:
75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。
混合性结石:
60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。
胆囊炎与胆石症常合并存在。
90％以上胆囊炎属结石性的。
胆囊炎的病因
梗阻因素:
感染因素:主要为大肠杆菌。
化学性因素:
高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。
其他因素:
如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；
创伤、手术等。
临床表现
胆绞痛:
脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射
胃肠道症状:
腹胀、恶心、呕吐、嗳气
继发性病变:
Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸
胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌
感染中毒症状:
寒战高热、中毒性休克。 T↑、P↑、WBC↑
胆囊坏疽、穿孔，WBC＞20000/mm3
体征
Murphy征阳性:
在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。
腹膜刺激征。
可扪及肿大胆囊。
黄疸。
处理原则
一 手术治疗
胆囊切除术
胆囊造口术 达到减压引流的目的。
二 非手术治疗
病情较轻的急性胆囊炎、胆石症病人，可予以禁食、胃肠减压、补液、MATCH_
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_1715602493555_0出入水量；控制感染，解痉止痛。
护理措施：
一 术前护理
1 病情观察
2 缓解疼痛
3 改善和维持营养状态
5 心理护理
4 并发症的预防
二 术后护理
病情观察
1、生命体征:
2、观察记录有无出血或胆汁渗出
3、黄疸的观察、消退情况
T管引流的护理
并发症的观察和预防
稳定情绪
健康教育
1 指导病人学着低脂 高糖 高蛋白 高维生素易消化的饮食，忌油腻食物及饱餐。
2 非手术治疗的病人，应遵医嘱坚持治疗，按时服药，定期复查
3 向带T管出院的病人解释T管的重要性，告知出院后的注意事项。
腹腔镜胆囊切除术
①适应证：
A.有症状的胆囊结石。
B.有症状的慢性胆囊炎。
C.直径>3cm 的胆囊结石。
D.充满型胆囊结石。
E.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。F.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。
G.估计病人对手术的耐受良好者。
②禁忌证：
A.相对禁忌证有：
a.结石性胆囊炎急性发作期。
b.慢性萎缩性结石性胆囊炎。
c.继发性胆总管结石。
d.有上腹部手术史。
e.体态肥胖。
f.腹外疝。
B.绝对禁忌证：
a.伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。b.胆石性急性胰腺炎。
c.伴有急性胆管炎。
d.原发性胆总管结石及肝内胆管结石。
e.梗阻性黄疸。
f.胆囊癌。
g.胆囊隆起性病变疑为癌变。
h.肝硬化门静脉高压症。
i.中、后期妊娠。
j.腹腔感染、腹膜炎。其他尚有慢性萎缩性胆囊炎，胆囊小于4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm(超声测量)。伴有出血性疾病、凝血功能障碍。重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，以及安放有心脏起搏器者(禁用电凝、电切)。全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征，膈疝。腹腔镜手术的适应证范围随着技术的发展不断扩大。某些原来是手术相对禁忌证的疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。如继发胆总管结石已部分能用腹腔镜手术来解决。在取得必要的经验之后，将有更多的疾病可用腹腔镜手术治疗。
③手术步骤：
A.制造气腹：
B.解剖Calot 三角区
C.切除胆囊
D.取出胆囊
术后护理
1）体位：LC多采取全麻，故术后返回病房先取平卧位，待血压平稳后改半卧位。6小时后即可起床活动。
2）饮食：LC对腹腔内脏干扰小，一般术后6小时即可进食。如患者有恶心、呕吐等不适。可适当延迟进食。
3）伤口护理：LC在腹部有4个约lcm大小的切口，术后多用邦迪胶布粘贴保护，如无渗血、渗液不需特别处理。
4）并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即
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医生及时处理。
主要目的是：
a 引流胆汁：胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎，膈下脓肿等并发症。
b 引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外；术后亦可经T管溶石、造影等。
c 支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、官腔变小，粘连狭窄等。
护理要点
A 妥善固定
B 保持有效引流
C 观察并记录引流液的颜色、量和性状
E 拔管
D 预防感染 严格无菌操作
并发症的观察和预防
A 黄疸
B：出血
C :胆漏
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