妊娠期高血压疾病
刘伟 副教授,博士
上海交通大学医学院附属
仁济医院妇产科
简介
定义-“妊高征”
发生于妊娠20周后,临床上以高血压、蛋白尿为主要表现,可伴有水肿,严重者出现抽搐、昏迷,甚至死亡。孕产妇死亡四大病因之一。
命名
国内外不一,妊高征、子痫前期-子痫、孕毒症等
发病率
全国约9.4%,上海约5.57%,农村约10%
病因-“妊高征”
好发因素
年轻初产妇及高年初产妇。
体型矮胖者,体重指数>0.24者。
营养不良,特别伴有中、重度贫血者。
精神紧张、运动过度者。
有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者。
双胎、羊水过多、葡萄胎。
冬季及初春寒冷季节和气压升高时。
有“妊高征”家族史者。
病因-“妊高征”
病因学说
发病机理中的两个关键环节:
滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤
子宫-胎盘缺血学说:
某种因素→滋养细胞浸润异常→血管重铸异常→胎盘缺血→毒性因子释放→全身血管内皮细胞损伤→妊高征
病因-“妊高征”
病因学说
免疫学说:
胚胎是一种同种半移植抗原,可引起母体排斥反应。
HLA的相关性:HLA-DR4夫妇共享率高,等位基因0405基因频率高。
细胞免疫的改变:TS 淋巴细胞数量减少,TH/TS比值升高。
免疫复合物的影响:滋养细胞进入母血
病因-“妊高征”
病因学说
遗传学说:
遗传模式目前尚无定论,多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传,线粒体遗传。
其他学说:
凝血与纤溶平衡失调,钙平衡失调,脂代谢异常等。
病理生理变化
基本病理生理改变
全身小动脉痉挛
各脏器改变
脑:
血管源性脑水肿,甚至脑疝形成。脑电图可有癫痫样放电表现。
肾脏:
肾小球肿胀,血管减少,肾血流量和肾小球滤过率均明显下降。
肝脏:
肝酶升高。
病理生理变化
心脏:
冠状动脉痉挛,心脏前负荷和心脏输出量降低,左心室后负荷升高。
血管系统:
收缩和舒张平衡失调,TXA/PGI2,内皮素/NO。
子宫胎盘血管:
血流灌注减少,急性动脉粥样硬化,导致IUGR、胎盘早剥。
“妊高征”分类
轻度妊高征
>=140/90mmHg,基础血压,无蛋白尿
中度妊高征
>= 150/100mmHg,蛋白尿+( >= 0.5g/24h),头晕
重度妊高征
先兆子痫: >= 160/110mmHg,蛋白尿++( >= 5g/24h),主诉
子痫:妊高征+抽搐或昏迷
未分类
妊娠水肿、妊娠蛋白尿和慢性高血压合并妊娠
新的命名和分类
标准
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命名
妊娠期高血压疾病
Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy
分类
妊娠期高血压 gestational hypertension
子痫前期 preeclampsia
子痫 eclampsia
慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension)
妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension
新的命名和分类标准
妊娠期高血压 gestational hypertension诊断标准
妊娠期首次发现血压≥140/90mmHg
无蛋白尿
产后12周内血压恢复正常
只有在产后最终确诊
可以伴有妊高征其他体征,如,上腹部不适或血小板减少
新的命名和分类标准
子痫前期 preeclampsia 诊断标准
最低标准 minimum criteria
妊娠20周后血压≥140/90mmHg
蛋白尿≥300mg/24hours或定性+(30mg/dl)
确定标准 increased certainty of preeclampsia
血压≥160/110mmHg
蛋白尿2.0g/24hours或定性++
血清肌酐>1.2mg/dl,除非以前已有升高
血小板<100,000/mm3
微血管病性溶血(LDH升高)
ALT或AST升高
持续性头痛或其他的脑或视觉障碍
持续性上腹部疼痛
新的命名和分类标准
子痫(eclampsia)诊断标准
先兆子痫患者发生的抽搐,而无法用其他原因来解释
慢性高血压并发子痫前期superimposed preeclampsia (on chronic hypertension)诊断标准
妊娠20周前无蛋白尿的高血压患者,新近发现蛋白尿≥300mg/24hours
妊娠20周前有高血压和蛋白尿的患者,突然发生蛋白尿加剧或血压升高或血小板<100,000/mm3
妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension 诊断标准
妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg
妊娠20周后首次诊断高血压,并且高血压持续至产后12周未恢复
新的命名和分类标准
妊娠期高血压疾病的严重程度(hypertension disorders during pregnancy: indication of severity)
病征 轻度 重度
舒张压 <100mmHg 110mmHg或更高
蛋白尿 痕迹~+ 持续++或更多
头痛 无 有
视觉障碍 无 有
上腹部痛 无 有
少尿 无 有
抽搐 无 有(子痫)
血清肌酐 正常 升高
血小板减少 无 有
肝酶升高 轻微 显著
胎儿生长受限 无 明显
肺水肿 无 有
诊断
临床表现
高血压:
140/90mmHg,或较基础血压升高30/15mmHg。测量血压如有升高,需休息30分钟至1小时后复测。
水肿:
+至4+。需肿及大腿,或经卧床6至8小时后浮肿未退。隐性水肿,每周增重0.5kg。
蛋白尿:
定性:+至4+。即时尿定量:50mg/dl约为+。24小时定量>0.5g为病理, > 5g为重度。
诊断
临床表现
主诉:
头晕,头痛,眼花,恶心,胃区痛,右上腹痛。
子痫:
抽搐(类似癫痫大发作表现),昏迷
产前子痫,产时子痫,产后子痫
诊断
辅助检查
血液检查:
血浆粘度、全血粘度及血球压积:了解有无血液浓缩。正常值:血浆粘度<1.6,全血粘度< 3.6,血球压积<35%。
全血细胞
分析
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:血色素,血球压积,血小板。
尿酸:鉴别诊断,判断围产儿预后。
尿素氮和肌酐:了解肾功能
肝功能:注意HELLP综合征。
诊断
辅助检查
血气分析:注意血电解质和PH。
凝血功能:血小板,纤维蛋白原,凝血酶原时间,3P实验。
尿液检查:
尿蛋白,各种管型,尿比重>1.020示尿液浓缩。
眼底检查:
有否动脉痉挛(A/V<2:3),视网膜是否水肿,有否渗出、出血。
诊断
辅助检查
心电图:
心肌损害,传导异常,血钾情况
其他检查:
脑电图,超声心动图,CT或MRI检查。
鉴别诊断
“妊高征”与慢性高血压和慢性肾炎鉴别
子痫与癫痫、脑溢血、酮症酸中毒、癔病
对母儿影响
对母体影响
死亡原因以脑血管病和妊高征心力衰竭为主。
胎盘早剥,易发生DIC,肾衰,可导致死亡。
注意产后出血
对胎儿影响
以早产、胎死宫内、死产、新生儿窒息为主。
加强胎儿胎盘监护和成熟度估计
预测
生化指标
尿钙排出量,FN,凝血系统相关指标( TXA2 、血小板体积),氧化张力指标(高半胱氨酸),胎盘多肽等
生理指标
翻身试验,血液流变学检测,动态血压监测
多普勒彩超
子宫胎盘动脉血流阻力(阻力指数RI>0.58)
治疗
治疗目的
防止子痫发生,减少母婴并发症,降低围产儿死亡率
治疗原则
镇静休息
以解痉为主
有指征地降压、利尿,(扩容)
适时终止妊娠
治疗
一般处理
左侧卧位休息:
维持正常的子宫动脉灌注量,减轻下腔静脉受压,尿量增加
饮食管理:
无需限盐饮食
治疗
子痫前期的治疗
镇静:安定,度非等药物
解痉:硫酸镁
作用机理:
降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放
降低脑细胞耗氧量
提高血红蛋白对氧的亲和力
增加子宫胎盘血流量
降低机体对血管紧张素的敏感性
治疗
子痫前期的治疗
用法:
首次负荷量:25%硫酸镁16ml(4g)+20%GS静推,>5分钟。
维持量:25%硫酸镁40+5%GS 500ml静滴,维持1.5g/h。
第一个24小时用量:20-25g
第二天用量:15g
治疗
子痫前期的治疗
注意事项:
膝反射,呼吸,尿量,葡萄糖酸钙
有条件者心电监护(传导阻滞)
同时慎用呼吸抑制药
心肌病或瓣膜病者慎用
注意体重与剂量关系
注意出入量记录
治疗
子痫前期的治疗
降压药:
舒张压>110mmHg,应用快速降压药。
血压轻度升高者,口服降压药尚无定论。
肼屈嗪:
周围血管扩张剂,降低外周阻力,增加心排量、肾血流量和子宫胎盘血流量。
用法:12.5mg+5%GS 500ml静滴,监测血压。
钙通道阻滞剂:
硝苯啶10mg tid po。尼莫地平(国外)
治疗
子痫前期的治疗
柳氨苄心定:
α、β受体阻滞剂
用法:100mg tid po 或 100mg 静滴
β受体阻滞剂:
对胎儿有一定影响,如神经系统发育,慎用
血管紧张素转化酶抑制剂:
导致新生儿少尿和无尿,引起死亡,已禁用。
治疗
子痫前期的治疗
利尿剂
指征:心力衰竭,全身水肿,血容量过高,伴有潜在肺水肿危险者。
用药:速尿,甘露醇等
扩容剂(不主张使用)
指征:血液浓缩
用药:以胶体为主,如白蛋白、血浆或全血等。配合利尿,有利于消除水肿。
治疗
子痫前期的治疗
适时终止妊娠:
时机:
先兆子痫治疗24-48小时不见好转
已达36周
未达36周,但已提示成熟者
子痫控制6-12小时。
方式:
引产、剖宫产
谢 谢
刘伟 副教授,博士
上海交通大学医学院附属
仁济医院妇产科