第3章 休克（shock）病人的护理

第3章 休 克（shock）病人的 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 外科护理学 * 学习目标 1．叙述休克病人的护理评估 2．说出休克病人的护理诊断与医护合作性 问题、护理目标 3．阐述休克病人的护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 4．护理休克病人时表现出高度同情心和责任感 * 概述 1、休 克（shock）的定义： 是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。 * 概述 2、休克治疗原则 ①迅速采取扩容疗法，恢复有效循环血量，注意强心和调节血管张力 ②纠正水电解质紊乱及酸中毒 ③维护重要器官功能 ④消除休克的致病因素 * 一、护理评估 1、健康史 休克的病因与分类 低血容量性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 感染性休克 * 休克的病理生理 微循环的变化 代谢变化 内脏器官的继发性损害 * * * 一、护理评估 2、休克的身心表现 （1） 躯体表现 1）休克代偿期的表现： 精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少 * 一、护理评估 2）休克抑制期的表现 神情淡漠、反应迟钝、出冷汗、口唇肢端发绀； 脉搏细速、血压进行性下降、尿少或无尿 其他：水电解质、酸碱平衡失调等并发症 * 一、护理评估 （2）心理表现 ： 病人及家属有对病情危重和面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧心态。 * 一、护理评估 3、实验室检查 ①周围血检查 ②动脉血气分析 ③动脉血乳酸盐测定 ④血清电解质测定 ⑤血尿素氮、肌酐及尿常规检查 ⑥血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定 * 二、护理诊断与合作性问题 1．体液不足 与大量失血、失液有关。 2．心输出量下降 与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 3．组织灌流量不足 与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。 4．体温过低或体温过高 与体表灌注减少或细菌感染有关。 5．有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。 6． 潜在并发症 感染、压疮、多系统器官（肾、心、肺等）功能衰竭。 * 三、护理目标 1．病人能维持充足的血容量，生命体征平稳。 2．病人组织灌流得到改善，重要器官功能恢复，酸碱失衡得到纠正。 3．病人体温维持正常范围，无损伤和感染等并发症发生。 4．病人焦虑减轻，情绪稳定。 * 四、护理措施 1．一般护理 （1）体位的安置 （2）快速建立静脉通道 （3）吸氧 （4）保持正常体温 （5）防止损伤和感染 * 四、护理措施 2．病情观察与监测 （1）一般监测 ①神志 ②皮肤色泽温度 ③生命体征 ④尿量 * 四、护理措施 （2）特殊监测 ①中心静脉压（CVP） 正常值: 5～10cmH2O ②肺毛细血管楔压（PCWP） 正常值:6 ～15mmHg * 中心静脉压测定方法： 中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗为宜）、输液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第4肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进行输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内的血液冲洗干净。 * 中心静脉压测定装置 * 四、护理措施 3．配合治疗护理 （1）恢复有效循环血量 （2）纠正代谢紊乱 （3）维护重要脏器功能 （4）消除致病因素 * 四、护理措施 4．心理护理 5．健康指导 （1）加强休克的预防 （2）对已发生休克者，应积极配合医生做 好各种抢救措施 * 五、护理 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 1．病人生命体征是否平稳，血容量是否充足，周围循环是否改善。 2．病人组织灌流是否改善，器官功能是否恢复，酸碱失衡是否得到纠正。 3．病人体温是否恢复正常，有否发生并发症。 4．病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定。 * 小结 休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，机体代偿失调所引起的一种临床危急综合征。临床上主要表现为神志烦躁或淡漠、脸色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏快弱、血压下降、尿量减少以及发生酸中毒和电解质紊乱等症状，严重者可发生DIC和MSOF。护理休克病人时主要采取恢复有效循环血量，维护重要脏器功能，观察和监测病情变化，做好一般和对症护理等。 * 目标检测题 一、填空题 1．休克时病人应采取的体位是 。其目的是： 和 。 2．经治疗后休克病人的尿量维持在 以上时，提示休克好转。 3．无论何种休克， 是抗休克的关键措施。 4． 是观察休克变化最重要而敏感的指标。 * 目标检测题 二、单项选择题 1．休克的临床表现下列哪项是错误的： A 精神兴奋、烦躁 B 皮肤湿冷、苍白或发绀 C 血压不变 D 尿量减少 E 呼吸增快 2．病人发生休克时，正确的体位是： A 头低足高位 B 平卧头低位 C 头部和躯干抬高20～30°，下肢抬高15～20° D 半坐卧位 E头高足低位 3．抢救休克病人时，应保持尿量至少在： A 50ml/小时 B 40 ml/小时 C 30 ml/小时 D 20 ml/小时 E 以上均不对 4．使用中心静脉压进行休克监测时，中心静脉压值为4cmH2O，表示： A 血容量充足 B 血容量不足 C 心功能不全 D 心功能良好 E 充血性心力衰竭 5．对休克病人采取的首要护理措施是： A 测量血压 B 监测心电图 C 开放静脉通道 D 给强心药 E 给抗菌药物 * 目标检测题 三、简答题 1．简述休克早期的临床表现。 2．简述休克病情观察与监测的内容。 3．简述休克病人的一般护理。 * 目标检测题 四、病例讨论 张某，女，32岁，因脾破裂导致失血性休克，急诊行脾切除术。术后送回病房时发现病人面色苍白，R 26次/ min，P 120次/min，BP 90/70mmHg。对此情况，请提出病人目前病人主要的护理问题和相应的护理措施。 *