蛋白尿-肾病进展

蛋白尿和肾脏病进展的关系 蛋白尿—— 微量白蛋白尿 蛋白尿- 尿蛋白量 >150mg/24小时，尿常规检测蛋白阳性。 微量白蛋白尿- 尿白蛋白量>30mg/24小时，尿常规检测蛋白阴性。 尿蛋白半定量测定 溴酚蓝： 主要与白蛋白起反应，头胞、青霉素、X造影剂及pH7时可出现假阳性。 沉淀法：敏感性高，易出现假阳性，非白蛋白尿蛋白检出率高。 尿蛋白半定量评价 半定量- 浓度范围； 和尿量及尿浓度的关系； 方法之间的差异 非白蛋白的检出率。 尿蛋白定量测定 沉淀法：磺硫酸-白蛋白球蛋白， 三氯醋酸-球蛋白白蛋白，钨酸-白蛋白=球蛋白。 紫外吸收法：210nm（白=球），敏感，精确性略差。 双缩脲：敏感，操作烦琐、费时。 凯氏定氮法：精确，使用于研究工作。 尿蛋白选择性检测 1.分子大小选择性： 2.电荷选择性： 1-分子大小选择性– 选择性指数： uIgG/sIgG X sALB /uALB 分子量： 白蛋白 70kd IgG 150kd SI 0.10 选择性 SI 0.21 非选择性 2-电荷选择性： 血清淀粉酶：唾液（PI 5.9-6.4）和胰腺（PI 7.0）分子(约2.9nm)同，， 根据酶排泌分数＝尿酶×血肌酐/血酶×尿肌酐，可以计算出尿唾液淀粉酶或尿胰淀粉酶的排泌分数，根据唾液/ 胰淀粉酶清除比＝尿唾液淀粉酶排泌分数/尿胰淀粉酶排泌分数，计算出两者的清除比。 正常的清除比小于1，如此比值大于1，提示肾小球基底膜上阴电荷有所丧失，阻挡血浆中带阴电荷蛋白滤过的能力有所下降。 尿微量白蛋白测定 正常小于30mg/24h，或20ug/m，排出量在30-300mg/24小时，或20-200ug/分视为尿白蛋白排出增加。常规检查尿蛋白阳性者，尿白蛋白的排量多在300mg/24小时以上。 尿微量白蛋白意义 常规尿蛋白：提示肾脏，特别是肾小球局部炎症或损害，致滤过膜通透性增加所致。 尿微量白蛋白：常规尿蛋白（-），提示肾脏(肾单位)内存在高滤过，高灌注的功能改变。 主要用于糖尿病肾病和高血压性肾病的早期诊断，治疗。 荟翠分析： 病例数 阳性预期率 IDDM 230 27/36 (75%) NIDDM 263 12/84 (25%) 阴性预期率: IDDM和NIDDM 均大于95%. 尿液小分子蛋白的测定 β2-微球蛋白(β2-MG) α1-微球蛋白 视网醇结合蛋白(RBP) 尿蛋白-1(Protein-1) 1.β2-微球蛋白(β2-MG) 尿浓度约为 70～80ug/g肌酐。酸性、庆大霉素、细菌使之降解，需见化碱化尿液，同时加用抗菌素(庆大酶素除外)。 1.β2-微球蛋白(β2-MG) 尿浓度约为 70～80ug/g肌酐。酸性、庆大霉素、细菌使之降解，需见化碱化尿液，同时加用抗菌素(庆大酶素除外)。 β2-MG的特异性较差，许多全身性疾病如类风湿性关节炎、SLE、结节病、 急性排异、AIDS病等β2-MG的产生均增加。 2.视网醇结合蛋白(RBP): 尿浓度约为50-70ug/g肌酐。与β2-MG 相比RBP有两大优点:1.RBP在酸性尿液中稳定性较强，尿液标本的留取无须任何处理。2.特异性较高，临床上唯有肾功能衰竭能使血清RBP增高。利尿剂可影响RBP的排出，测定RBP时病人应停用利尿剂。 3.α1-微球蛋白(α1-m): 尿浓度低于20mg/g肌酐(30mg/24h)。因其尿内浓度显著高于β2-MG和RBP， 使实验检测的准确性和重复性大为提高，是临床上用以判断近曲小管损害较为理想的指标。 4.尿蛋白-1(Protein-1): 与上述三个小分子蛋白相比，CC16的最大优点是敏感性高，当肾小管仅轻微损害时，其它小分子蛋白并未增高，CC16即已显著增高。因此被认为是近曲小管早期和轻微损害的敏感指标。 β2-MG：稳定性，特异性较差。 RBP： 稳定性，特异性较高。 α1- MG：尿浓度高，实验误差小。 Protein-1：敏感性最高。 蛋白尿与肾脏损害 大量蛋白尿本身除反映肾脏组织损害程度外，对肾小管间质可造成严重损害。 肾小管间质损害与否以及其损害的程度是决定各种肾脏疾病进展和预后的主要因素。 蛋白尿促进肾脏病发展：依据 1 蛋白尿程度与肾脏病预后相关 2 动物实验发现：大量蛋白尿可导致肾组织损害和纤维化 3 尿蛋白中含有多种促使肾脏炎症、或纤维化反应的物质，尤其对肾小管造成损害。 白蛋白本身可能不是主要因素 高选择性蛋白尿：小管间质损害较小，病人预后较好； 无血清白蛋白大鼠，肾病综合征模型小管间质损害类似于 其他动物。 非选择性蛋白尿肾脏毒性 肾小管腔：蛋白管型阻塞 直接肾小管损害（促进细胞增殖、凋亡） 促使间质炎症反应 间质和肾小管周围毛细血管直接损害 白蛋白和转铁蛋白单独无作用 蛋白尿与小管细胞增殖: 非选择性蛋白尿肾脏毒性 有害成分： 生长因子 转铁蛋白 脂质/脂蛋白 补体 趋化因子（NFB依赖性） IgA肾病蛋白尿和预后关系 Direct tubular effects Osteopontin Chemokines Endothelin TGF (MCP-1,RANTES) Inflammation Ischemia Fibrosis Osteopontin: 粘附性糖蛋白 促使巨噬细胞迁徒 大量蛋白尿促使肾小管表达 基因敲除动物肾脏炎症和纤维化 趋化物质（Chemokines) 肾小管在白蛋白或转铁蛋白刺激下MCP-1和RANTES分泌 肾组织MCP-1表达量与蛋白尿相关 去MCP-1狼疮或抗肾抗体型肾炎动物模型间质损害较轻 尿铁和反应性氧（ROS） 转铁蛋白释放铁蓄积在肾小管 抗-GBM肾炎模型限铁饮食减轻肾脏纤维化 O2+H2O2 iron O2+OH-+OH- 小管损伤 内皮素 蛋白尿使肾小管ET-1表达 ET-1过度表达是引起间质疾病的原因之一 抑制ET-1具有肾脏保护作用 ET-1 Vasoconstriction Hypoxia ECM Synthesis  degradation  蛋白尿作用：LDL氧化 蛋白尿改变脂蛋白代谢； 肾组织内LDL氧化造成组织损伤； OxLDL蓄积肾间质促使移植肾纤维化； 高胆固醇血症引起间质纤维化，抗氧化治疗可减轻损害。 蛋白尿作用； 上调肾组织TGF-1； PAI-1产生增加； 促使补体激活； 近曲小管补体合成增加 蛋白尿上调肾组织TGF-1 大量蛋白尿使肾小管间质TGF-1产生增加； 降低蛋白尿（ACEI或限制蛋白质摄入）减少TGF-1表达； 蛋白尿是否直接刺激TGF-1产生？ 蛋白尿使PAI-1产生增加 大量蛋白尿促使肾小管产生PAI-1； PAI-1基因敲除动物，因大量蛋白尿所致的肾脏炎症和纤维化显著减轻。 临床试验证据： ACEI较其他降压药有更强的肾脏保护作用： 降压 减少蛋白尿 延缓肾脏疾病的进展 外源性白蛋白可能的有害作用？ 注射BSA造成肾炎模型，肾小球滤膜通透性，尿蛋白除含白蛋白外还含多种其他蛋白。 人血清白蛋白含多种肾脏损伤因子，如IgG片段、TGF-ß等。 肾衰发展过程 肾损伤  肾单位 高血压 肾小球高压 生长因子，  滤过表面积 蛋白尿 细胞因子激活 GFR  近曲小管 高脂血症 肾细胞向成 蛋白摄取 纤维细胞分化 肾纤维化 肾组织疤痕 肾脏毛细血管 损伤