羊水栓塞(yAngyanrui )

羊 水 栓 塞 河北医科大学第三医院 杨艳瑞 Tel:13028634338 Emal:ksq1003@sina.con 病 历 摘 要 高××，38岁，农民，主因孕40周第二胎下腹偶感憋胀4小时于2005年10月1日入院。查体：T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmHg,心肺均未发现异常；宫高31cm，腹围92cm，ROA，胎心140次/分。骨盆外测量正常。肛查：先露头，S-3，宫口未开。入院后于2005年10月2日，8：00阴道放置米所前列醇25ug，于当日15：00出现规律宫缩，20-30″/4-5′，同时自然破水，量约300ml，于20：45宫口开全，此后胎心曾110-160次/分，医生考虑胎儿窘迫，并认为孕妇精神紧张，宫缩强度欠佳，当时宫缩40-50″/1-2′，于21：30给予0.5%催产素（滴数无 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ）静点。 21:45胎头吸引器助娩一男婴，体重3400克，阿氏评 分1分钟3分，新生儿经抢救无效死亡。于产后10分 钟产突然然烦躁不安，BP 80/50mmHg心率160次/分， 子宫收缩佳，立即给予氧气吸入，建立液路，生理 盐水500ml，706代血浆500ml静点，患者表情淡漠， 21:05心率50-60次/分,BP60/40mmHg，给予肝25mg 入 壶，5%碳酸氢钠250ml静点，于21:59产后呼吸不规 则，BP0/0，心率40次/分，并上呼吸机，同时给予 西地兰0.2mg入壶，阿托品0.5mg可拉明及洛贝林静 电。22:30阴道流出暗红色血200ml，无凝血块，给予 6-氨基己酸4g静点，23:10患者心电图呈一直线，抢 救无效死亡。 问题 1. 产妇死于哪种疾病？依据？ 2. 产后有哪些异常表现？ 3. 处理上哪些是正确的？哪些是不妥的？ 4. 有何教训可以吸取？ 一、定义 羊水栓塞是在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或突然猝死的分娩严重并发症。也有人称“妊娠过敏样综合征”。 特点：发病急、病情险、死亡率高。 羊水栓塞是一种罕见凶险的分娩并发症. 是导致孕产妇死亡的主要原因：病死率极高，其中25%在1小时内死亡，病死率高达80%以上，约占孕产妇死亡的10-15%。 发生率：国外1/8000—1/80000； 国内1/4829——1/14838。 足月产，早产，流产，中期引产均可发生，但相对来说早中期妊娠发生者症状较轻。 二.病因及发病机制 (一)高危因素： （1）宫缩强胎膜破裂，胎膜与宫颈分离或宫颈口扩张引起宫颈粘膜撕伤时，静脉血窦开放羊水进入母体血液循环。 （2）宫颈损伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中羊水通过病理性开放的子宫血窦进入母体循环。 （3）羊膜腔穿刺及钳刮术时，子宫壁损伤处静脉亦可成为羊水进入母体通道。 （二）主要原因： 过强宫缩、急产、宫腔压力高 （三）发生诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理性或病理性血窦开放。高危孕产妇、经产妇、羊水过多、先兆子痫、高张性子宫收缩、宫内死胎、巨大儿。 （四）羊水进入母血循环途径 1.宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度 与损伤程度有关 2.胎盘附着处：胎盘附着处破损的小静胎盘附着面的裂隙 3.开放的蜕膜血窦通道 4.胎盘边缘处血管 5.病理开放的血窦 (五） 发病机制 通过宫颈内或胎盘的血管，羊水中：鳞状上皮粘液、胎粪、胎脂、毳毛等物质进入母体血循环中，引起母体急性过敏反应，发生及不可逆的全身性血管性虚脱及过敏性休克。 羊水中亦有激活凝集因子的特性，可引起严重的凝血机制障，DIC ，造成致死性出血。 免疫作用在羊水栓塞的发生中亦起到一定的作用。AFE的临床过程与过敏性休克、感染性休克有许多相似之处，细胞机制的作用引起组织胺、前列腺素及白细胞三烯等的释放，可产生AFE许多的临床症状。 羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮） 进入肺循环 机械阻塞较小的肺血管 羊水内大量促凝血物质 血栓阻塞 肺小血管 启动凝血系统 迷走神经 反射性兴奋 肺小血管痉挛 加重 肺动脉高压 羊水内抗原 Ⅰ型变态反应 小支气管痉挛 支气管分泌物↑ 肺通气、换气↓ 肺小血管痉挛 反射性 急性右心衰 呼吸循环功能衰竭 肺组织产生、释放PGF2α、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质 刺激 DIC 羊水中还有纤溶酶 纤溶亢进 激活纤溶系统 羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶 血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶 血液的外凝系统 激活 微血栓、消耗大量凝血因子 纤维蛋白降解产物 肾器质性损害 肾缺血、缺氧 循环功能衰竭 急性肾功衰竭 DIC 血栓堵塞肾内小血管 三、临床表现 前驱症状：呛咳、胸闷、呈全身灰色。寒战，气急，呕吐 临床所见典型羊水栓塞可分为三个时期 第一时期： 肺动脉高压和心肺功能衰竭期（休克期） 可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭，或由变态反应引起过敏性休克。 一般发生在分娩中第一产程末，第二产程宫缩较强时，也可发生在胎儿娩出后短时间内，产妇突然出现烦躁不安、寒战、恶习呕吐、气急等先兆症状，继而出现咳嗽、紫绀、呼吸困难、心率加快、面色苍白、四肢厥冷、血压下降等，亦可发生昏迷和抽搐。肺听诊可出现湿性罗音，严重者发病急骤仅惊叫一声或打一个哈欠，血压消失，呼吸、心跳骤停，迅速死亡大约占1/3（半小时内），另外1/3在约1小时内死于心肺功能衰竭，剩余的1/3出现凝血功能障碍。 当产妇度过心肺功能衰竭和休克阶段，大约1/3幸存者出现凝血功能障碍，初期为抽血时血液迅速凝固，很快即可发展到低凝期，发生难以控制的全身性广泛出血，大量阴道出血，手术切口及创面出血，全身皮肤粘膜出血，甚至出现消化道大出血，部分患者还可以出现溶血，血红蛋白很快下降，纤维蛋白下降，胆红素进行性上升出现血红蛋白尿。 第二时期：凝血功能障碍期（出血） 第三时期：急性肾功能衰竭期 由于循环衰竭引起肾缺血，DIC前期形成的血栓堵塞肾小血管，后期产妇可出现少尿、无尿和尿毒症的表现，引起肾脏缺血、缺氧，以致肾脏器质性损伤，最终导致多脏器功能衰竭，主要是在短时间内可发生脑、肝等重要脏器衰竭。典型病例可按循序出现，在临床的病人治疗中应当引起重视，不典型者可引起休克或DIC。 其他情况：中期引产及钳刮中偶存羊水栓塞，表现一过性呼吸急促、烦躁、紫绀、低血压、心率加速、胸闷后出现阴道出血，但因羊水成分简单，经积极处理后一般可迅速恢复。 临床表现应注意的几个问题： 1.前驱症状后很快进入深度休克； 2.休克无法用出血解释； 3.较早出现深昏迷及抽搐； 4.肺底较早出现湿性罗音； 5.症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗。 6.可以猝死为表现 7.胎膜不破裂，也可以发生羊水栓塞。有例为证：尸检证实为羊水栓塞。 8.也可以发生在中期妊娠 9.脉压差减少，心率加快早于BP下降。USA认为脉压差减少，心率加快是早期休克的表现。这一点应记住。 四、诊断 （一）临床表现 凡在病史中存在羊水栓塞各种诱发因素：胎膜早破、人工破膜和剥膜时子宫收缩过强，有宫缩时人工破膜、高龄初产、多胎经产均有可能发生。 在胎膜破裂时，胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、烦躁不安、气急、尖叫、咳嗽、呼吸困难、大出血（DIC）、循环衰竭及不明原因休克、出血与休克不成比例，首先应考虑羊水栓塞。 （二）相关辅助检查 1、凝血功能检查 DIC实验室检查的依据: （1）.血小板<100 ╳109/L或进行性下降; （2）.纤维蛋白原<1.5g/L; （3）.凝血酶原时间>15秒; （4）.三P试验阳性; （5）.试管法凝血时间>30分钟; (6).血涂片可见破碎的红细胞. 以上检查有三项阳性方能诊断DIC 2、寻找有形物质 (1).血标本： 抽取下腔静脉或右心房的血5毫升放置沉淀或离心沉淀后，取上层物作涂片用染色镜检，见到鳞状上皮细胞、毳毛粘液，亦可用苏丹Ⅲ染色寻找脂肪颗粒，或用AYOAB-SHKLAR染色寻找角质蛋白等羊水有形物质，可确诊为羊水栓塞。 2、寻找有形物质 (2).子宫切除标本：子宫颈旁动静脉丛及子宫下段周围特别是切口周围动静脉丛有羊水物质。 (3).心内注射时取血； 血标本取自右心室最好。临床可利用在中心静脉压时测定时插管取上下腔静脉血。 (4).尸解：右心室增大，肺水肿、肺泡出血、肺内微动脉血管内有胎儿皮肤的鳞状上皮等有形物质，镜下：尸检肺毛细血管内有粉染的角化细胞。 (5).外周血：找到角化细胞、鳞状细胞无意义，但可以参考。 角化上皮 3、影象检查 （1）X线检查：大约90%的患者可以出现胸片的异常，床边胸片检查可见双肺有弥散性点片状浸润影向肺门周围融合，伴右心扩大和轻度肺不张，浸润的阴影可在数天内消失。 (2) CT检查：当羊水栓塞出现脑栓塞时可做头颅CT。 4、心功能检查： （1）心电图：多见右心房右心室扩大，ST段下降。 （2）超声心动：右心房右心室扩大，心肌缺氧、心排出量减少及心肌劳损等表现。 五、羊水栓塞的急救处理 一旦出现羊水栓塞，应立即进行抢救，重点：是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症，呼吸循环功能衰竭，预防DIC。 （一）解除肺动脉高压，改善低氧血症 1、供氧：立即给氧，改善肺泡毛细血管低氧，预防肺水肿发生，减轻心脏负担，立即面罩给氧或气管插管正压给氧，流量5-l OL/分，病情严重时，气管插管保持血氧饱和度在90%以上，尽快开放两条液路，同时抽取下腔静脉血5毫升，用于诊断心跳骤停，主即徒手心肺复苏。 2、解痉药物应用 （1)盐酸婴粟碱30-90毫克，加入10-25%葡萄糖液20毫升，缓慢静推，每日剂量不超过300毫克，亦可加入5-10%葡萄糖250-500毫升中静脉滴注。此药直接作用于平滑肌，解除肌张力，血管痉挛时更明显对冠状A,肺A、脑血管均有扩张作用，与阿托品同时应用可阻断迷走神经反射、肺A扩张，为解除肺高压的首选药。 （2）阿托品1-2毫克或654-2 10毫克加5-10%葡萄糖10毫升，每15-30分静推一次，直至面潮红好转为止，心率120次／分不适使用。 （3)氨茶碱250毫克加5-10%葡萄糖200毫升缓慢滴注，可解除肺血管痉挛，松弛气管平滑肌，减低静脉压与右心负担，兴奋心肌，增加心博出量，多在肺高压、心衰、心率较快和气管痉挛时应用，必要时可重复使用1-2次／24小时。 注意：静脉过快、浓度过高，可产生心悸、惊厥、血压下降，甚至死亡。急性心肌梗死、血压显著低者、严重冠脉硬化者禁用。 （4) α-肾上腺素能抑制剂： 酚妥拉明5-10毫克，以2．3毫克/min速度静脉滴注，可解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压的作用。 （二）抗过敏 抗休克 1、抗过敏： 在改善缺氧同时，早期使用大量糖皮质激素氢化可的松100-200毫克加5-10%葡萄糖50-100毫升快速静脉滴注，再用300-800毫克加5%葡萄糖250-500毫升静脉滴注，每日可达500-1000毫升，也可用地塞米松20毫克加25%葡萄糖中静脉推注，在加20毫克于5-10%葡萄糖中静脉滴注，可抗过敏、解痉，稳定溶酶体，保护细胞。 2、抗休克： 急性羊水栓塞初期多因过敏、左心排量骤降而发生休克，后期则多因凝血功能障碍所致大量子宫出血而发生休克。 (1)补充血容：首先是低分子右旋糖酐500毫升（每日不超过1000毫升，以免影响凝血功能）。失血者应补充新鲜血及平衡液，测中心静脉压（CVP) 了解心腔负荷情况，指导输液量及速度。先晶体后胶体=3: 1。 (2)血管活性药应用：血容量基本补足，血压不上升可用多巴胺20毫克加葡萄糖250毫升中滴注，它能使皮肤骨骼肌血管收缩，而心、肾、脑等重要器官血管扩张。 (3)纠正酸中毒，首次可给5％碳酸氢钠100--200毫升，以后根据血气分析及酸碱测定给药。 (4)防治心力衰竭，尽早进行心肌保护治疗，常用西地兰0.2-0.4毫克加50%葡萄糖20毫升静脉推注，还可用能量合剂保护心肌。 （三）防止DIC 国内外一致主张尽快应用肝素，于症状发作后10分钟内应用效果最好，继发性纤溶亢进时则以补充凝血因子改善微循环，纠正休克及抗纤溶药物治疗为主。 1、肝素：用于羊水栓塞早期血液高凝状态时，肝素钠25-50毫克加生理盐水或5%葡萄糖100毫升静点，1小时内滴完，4-6小时后可重复给药1次，50毫克加5%葡萄糖中缓慢滴注，用药过程中可用试管法测定凝血时间，控制在20-25分钟左右，肝素钠24小时总量可达150-200毫克。肝素过量（凝血时间超过30分钟）有出血倾向可用鱼精蛋白对抗，1毫克鱼精蛋白对抗肝素100单位。 2、抗血小板凝集剂：双嘧达莫400-600毫克口服或静脉注射，副作用小、安全，病情严重者可配合肝素使用。 3、补充凝血因子、新鲜血、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原。 4、抗纤溶药：6-氨基己酸(4-6克）、氨甲苯酸(0.1-0.3克）、氨甲环酸（0.5-1.0克） 加入生理盐水或5%葡萄糖或盐水中20-100毫升静滴，对抗或抑制纤溶活酶，使纤溶酶原不被激活，从而抑制纤溶蛋白的溶解。 （四）预防肾衰 合理应用抗生素 羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次肾为防止肾衰，在抗休克时必须注意肾的灌注量、血容量未补充前不用或慎用缩血管药，当血容量补足后，血压回升，每小时尿量仍少于17毫升时应给甘露醇250毫升（10毫升／分）或速尿20-40毫克，无效者提示肾衰，应尽早作通透，合理应用抗生素。 （五）产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出之前，应积极改善孕妇呼吸循环功能，防治DIC及抢救休克，病情好转后迅速终止妊娠，宫口未开全、剖宫产、盆腔放引流管，宫口己开全助产、产钳或胎头吸引，无论何种分娩方式均应做好新生儿窒息复苏准备。 产后密切注意子宫出血情况，凝血功能障碍出现在治疗同时尽早行子宫切除术，全切术后创面渗血者双髂内动脉结扎。 关于宫缩剂应用无一致意见，一方面子宫加强和缩复使停留在子宫壁内羊水进入母体血而加重病情；另一方面子宫收缩与缩复可起到生物学结扎，作用是产后子宫创面止血的重要机制，故应具体情况取舍，但切忌反复多次的大宫缩剂的应用，托延观察时间而耽误切子宫挽救生命的时间。 产科处理 产前 产时 产后 羊水栓塞 药物治疗 宫口开全 产钳助产 产后出血 子宫切除 无产后出血 继续保守治疗 宫口未开或未开全 剖宫产 无出血 继续保守治疗 积极治疗重视以下几点： 1正压吸氧 2及时阻断ARDS发生—三联药物及时 3大量晶体液，纠正休克 4早期使用肝素 5肺动脉插管检测指标中心静脉压 取血标本 6国外提出：（1）分娩中：血氧饱和度下降表示 为早期羊水栓塞 （ 2）．使用宫缩剂，出现过敏样反应表示为早期羊水栓塞 治疗中几个重要问题 1.立即使用激素及解痉药物：地塞米松；20-40毫克，静脉注射。婴粟碱30-90毫克，加入10-25%葡萄糖液20毫升，缓慢静推，每日剂量不超过300毫克， 。 2.早期使用肝素 3.纤维蛋白原；使用量要足：3.5——6克，同时也可用凝血酶原复合物、血浆。 4.肺脑复苏 5.羊水栓塞抢救的九项措施 6.子宫切除问题 7.目前抢救存在的问题。 5.羊水栓塞抢救的九项措施 DROP-CHHEBS D——多巴胺。 R——酚妥拉明。 O——吸氧。 P-——罂素碱。 C——西地兰。 H——激素。 HE——肝素。 B——输血。 S——碳酸氢钠 6.子宫切除问题 1.切除前考虑：介入、髂内动脉结扎。一般病情危重，难以实施。 2.切除指征：应达到2条 （1）.保守治疗无效，已经“弹尽粮绝“。 （2）.阴道出血多，已威胁生命安全，必须要通过切除子宫解除出血。 3.全切还是次全切——可行全切，断断止血效果好 4.切除后腹膜内又有出血，不要急于“二进宫“，可在B超引导下穿刺，主要是全身治疗DIC。 5.腹腔放置引流管。 7.目前抢救存在的问题 1.指挥不利 2.多年医师不负责任，不到一线。电话指挥。3.过多依靠内科。 4.与家属沟通不够，让病人知道医生的困难。5.与ICU的关系：责任不明确。 抢救时人员的分配十分重要 1.必须指定专人记录病情及用药等情况。 2.其余人员分为三组： (1).抢救病人的人； (2).二传手：开化验抽血等； (3)外围的人；家属谈话，多科联系，跑血库医务处等。 准备三个血管；中心静脉压测定非常重要。 1个血管走血。1个血管走多巴胺；1个血管走其他液体。 六.预防 1。合理使用催产素：宫缩剂非常重要，要有指征、记录，家属签字。 2.人工破膜应在活跃早期进行 3.产力过强、急产-----准备宫缩抑制剂 4.严格掌握羊水穿刺指征及技术 5.对有诱发因素的产妇提高警惕 6.剖宫产时先吸羊水，再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜，羊水流净再钳刮。