抗慢性心功能不全药

第二十一章　抗慢性心功能不全药 (Pharmacotherapy of Congestive Heart Failure) 方士英 1．掌握强心苷类药物的作用、临床应用、不良反应及其防治措施。 2．熟悉抗心功能不全药的用药护理。 3．了解其它抗心功能不全药的作用和临床应用。 学习目标 第二十一章　抗慢性心功能不全药 患者，男，62岁，患有高血压18年，因胸骨后疼痛、阵发性呼吸困难、不能平卧、恶心、腹胀、纳差收入院。体格检查：BP：156/88mmHg；HR：130次/分，节律不整；R：26次/分。肝脏肋下2指、剑突下4指并有压痛，颈静脉怒张，下肢浮肿。X线检查显示：心脏显著增大，心胸比0.7。诊断为：充血性心力衰竭。给予：①吸氧；②毒毛花苷K注射剂0.25mg加入50%葡萄糖40ml，缓慢静脉注射；③螺内酯20mg/次，一日2次。 请分析此病例中患者用药的合理性，并进一步提出你的用药建议。 第二十一章　抗慢性心功能不全药 案例21.1: 心功能不全又称心力衰竭:是指在静脉回流正常的情况下，由于心排出量绝对或相对减少,不能满足机体需要,导致以循环功能障碍为主要病理表现的综合征。 第二十一章　抗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不全药是一类能增强心肌收缩性或减轻心脏前、后负荷,从而增加心脏输出量的药物。 第二十一章　抗慢性心功能不全药 1.正性肌力作用药：分为强心苷类药和非强心苷类，后者又包括β受体激动药和磷酸二酯酶抑制药。 2．降低心脏负荷药：包括利尿药、钙通道阻滞药和其他血管扩张药。 3．血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药和AT1受体阻断 药：卡托普利、氯沙坦等。 4．β受体阻断药：普萘洛尔。 抗慢性心功能不全的药物分类 第二十一章　抗慢性心功能不全药 一、强心苷类 1.定义： 是一类由苷元和糖结合而成的，具有选择性加强心肌收缩性力和影响心肌电生理特性作用的苷类化合物。 2.常用药物：地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）、去乙酰毛花苷(deslanoside)、毒毛花苷K(strophanthin K)等。 第一节　正性肌力作用药 第二十一章　抗慢性心功能不全药 常用强心苷体内过程比较 第二十一章　抗慢性心功能不全药 分类 药物 给药 途径 显效时间 高峰时间（小时） 主要消 除方式 半衰期 全效量 （mg） 维持量 (mg) 长效 洋地 黄毒苷 口服 2小时 8～12 肝 5～7日 0.8～1.2 0.05～0.3 中效 地高辛 口服 1～2 小时 4～8 肾 36小时 0.75～1.25 0.125～0.5 速效 去乙酰毛花苷 静注 10～30分钟 1～2 肾 33小时 1～1.2 毒毛花苷K 静注 5～10 分钟 0.5～2 肾 19小时 0.25～0.5 作 用 机 制 钠钾泵 2K+ 3Na+ Na+ Ca2+ 强心苷 （—） Na+ 心肌细胞 1.正性肌力； 2.负性频率； 3.负性传导； 4.其他作用：利尿、扩张血管。 【作用】 第二十一章　抗慢性心功能不全药 【临床应用】 1．慢性心功能不全 (1)对高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起 CHF疗效较好。 (2)对继发于甲亢、严重贫血所继发的CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。 (3)对机械因素所致者，如心包填塞、缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等引起的心衰无效。 第二十一章　抗慢性心功能不全药 2．某些心律失常 ⑴ 心房纤颤：心房率每分钟达400～600次。 ⑵ 心房扑动：心房率每分钟达250～300次。 ⑶ 阵发性室上性心动过速。 第二十一章　抗慢性心功能不全药 ⑴ 消化系统症状 是强心苷中毒的先兆 ⑵ 神经系统症状 视觉障碍是强心苷中毒的特有症状，表现为黄视、绿视 ⑶ 心脏毒性 ：心衰症状的加重和各种类型心律失常，是强心苷中毒致死的原因。 【不良反应及其防治】 1．毒性作用的临床表现 第二十一章　抗慢性心功能不全药 2. 强心苷中毒的防治 （1）避免中毒诱因：如低血钾、低血镁、高血钙、缺氧等； （2）用药期间进行血药浓度监测，密切观察中毒先兆； （3）严重室性心动过速及心室颤动者宜用苯妥英钠或利多卡因； （4）心动过缓或房室传导阻滞宜用阿托品解救； （5）严重中毒时，可选用地高辛抗体的Fab片断作静脉注射。 第二十一章　抗慢性心功能不全药 糖皮质激素和排钾利尿药可引起低血钾，诱发强心苷中毒； 钙剂与强心苷有协同作用，合用毒性增强； 奎尼丁能将组织中的地高辛置换出来，使90％患者的血药浓度提高1倍，二者合用地高辛用量应降至约30％～50％； 维拉帕米等钙拮抗药能增加血浆强心苷水平，合用宜减量。 【药物间相互作用】 第二十一章　抗慢性心功能不全药 二、非强心苷类的正性肌力药 【作用和临床应用】 激动心脏β1受体，增强心肌收缩力，降低血管阻力，降低心脏前、后负荷，增加衰竭心脏的输出量。 临床用于急性心力衰竭、强心苷治疗效果不好的严重左心功能衰竭。 （一）β受体激动药 多巴酚丁胺（dobutamine） 第二十一章　抗慢性心功能不全药 剂量过大可引起血压升高、心率加快，并因心肌耗氧增加而诱发心律失常、心绞痛等，故应注意控制药物的剂量。 【不良反应】 第二十一章　抗慢性心功能不全药 【作用和临床应用】 抑制磷酸二酯酶，兼有正性肌力作用和血管扩张作用，能增强心肌收缩力，增加心排出量，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能，缓解CHF症状。临床主要用于对强心苷、利尿药及血管扩张药反应不佳的顽固性心力衰竭。 【不良反应】 少数人可产生头痛、低血钾。过量可致室上性及室性心律失常、低血压等不良反应。长期用药可导致血小板减少。 （二）磷酸二酯酶抑制药 米力农（milrinone）和维司利农（vesnarinone） 第二十一章　抗慢性心功能不全药 第二节 减轻心脏负荷药 利尿药能增加肾脏对钠、水的排泄，减少体液量，降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引起的肺水肿和外周水肿。 一、利尿药 第二十一章　抗慢性心功能不全药 二、血管扩张药 1. 主要扩张小动脉药：如肼屈嗪和硝苯 地平等 2. 主要扩张小静脉药： 如硝酸酯类药。 3. 扩张小动脉和小静脉药 如硝普钠、哌唑嗪等。 第二十一章　抗慢性心功能不全药 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）具有血管扩张作用，不但能缓解心衰症状，而且能降低CHF的病死率和改善预后。本类药物有卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）、赖诺普利（lysinopril）及培哚普利（perindopril）等。 第三节 肾素-血管紧张素系统抑制药 一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 第二十一章　抗慢性心功能不全药 1．改善血流动力学。 2．抑制心肌及血管的肥厚、增生。 【抗CHF作用】 广泛用于各种原因引起的CHF，常与利尿药、地高辛合用。 【临床应用】 第二十一章　抗慢性心功能不全药 二、血管紧张素II受体阻断药 氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）及厄贝沙坦（irbesartan）等AT1阻断药能直接阻断血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与其受体结合，发挥拮抗作用，故能预防及逆转心血管的肥厚和重构。其抗CHF的作用与ACE抑制药相似，亦能降低CHF者的病死率。 不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。 第二十一章　抗慢性心功能不全药 第四节 β受体阻断药 临床常用的治疗ＣＨＦ的βＲ阻断药 第二十一章　抗慢性心功能不全药 类别 代表药物 药物特点 第一代 普萘洛尔(propranolol) 对βR的阻断无选择性 第二代 美托洛尔(metoprolol) 对β1和β2受体的亲和力之比为75:1 比索洛尔(bisprolol) 对β1和β2受体的亲和力之比为120:1 第三代 卡维地洛(carvedilol) 　 布新洛尔(bucindolol) βR兼αR阻断作用 【临床应用】 适用于治疗某些常规药物治疗无效的CHF； 扩张型心肌病伴心力衰竭患者； 冠心病心绞痛伴心力衰竭； 风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者。 第二十一章　抗慢性心功能不全药 1．评估患者基本情况。 2．教育患者遵守医嘱。 3．密切观察不良反应。 4．服用强心苷期间应慎用排钾利尿药、拟肾上腺素药，禁止静脉应用钙剂。 5．应用扩张血压药治疗心衰时，应从小剂开始使用并严密监测患者血压。 第五节 治疗慢性心功能不全药的用药护理 第二十一章　抗慢性心功能不全药 6．心力衰竭患者伴有严重心动过缓、严重左心室功能减退、重度房室传导阻滞、低血压或支气管哮喘时，应慎用或禁用β受体阻断药治疗。 7．静脉用药时，速度要慢，严密监测用药后的心率、心律变化。正确识别药物中毒反应，及时正确处理。 8．β受体阻断药因具有负性肌力作用，临床应用十分慎重。 第二十一章　抗慢性心功能不全药 案例21.1分析 本患者有高血压病史，体检有轻度高血压，心衰，心率快，节律不整，呼吸困难（缺氧），肝肿大，颈静脉怒张，下肢水肿等。 因此，治疗给予吸氧；用毒毛花苷K治疗心衰；用螺内酯进行利尿，以消除水肿。 进一步用药建议：适当选用降压药，可减轻心衰症状。急性心衰用毒毛花苷K治疗缓解后，可改用地高辛片口服。用螺内酯进行利尿如效果不好，可改用高效能和中效能的利尿药，但要注意补钾。 第二十一章　抗慢性心功能不全药 1．试分析强心苷的正性肌力作用与肾上腺素加强心肌收缩力的特点有何不同? 2．强心苷类药物对不同原因引起的心力衰竭治疗效果不同,说明其原因。 3．β受体阻断药具有负性肌力作用，为何能用于治疗心力衰竭？ 第二十一章　抗慢性心功能不全药 思考题