高血压治疗从指南到实践PPT课件

Cardiology department The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College 高血压治疗（从指南到实践） 温医附二院 心内科 李 嘉 60 50 40 30 20 10 0 North South Prevalence (%) 50.2 31.5 7.9 10.7 33.2 46.5 Aware Treatred Controlled 中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率 Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273 高血压 患病率 患病人数 18.8% >1.6亿 2005年中国高血压指南 修订： 1、高血压分类修改 2、危险分层中的条件修改 3、治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要。 　　 以往对血压水平的定义和分类 JNC7血压水平分类的新进展 将原120/80的理想水平改为正常血压 将正常与正常高限（High nornal）合并，即收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg，称高血压前状态（Prehypertension） 将2级和3级高血压合并，即收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg列为2级高血压 。 2005中国血压的分类（6分法） 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 理想 < 120 < 80 正常高值 120-139 80-89 正常血压 <130/85 高血压 > 140 > 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） > 180 > 110 单纯收缩期高血压 > 140 < 90 记忆窍门 先记牢正常血压： <120 /80； 正常高值血压收缩压增加20，舒张压增加一半10 再记牢高血压的起点数值140/90，轻中重收缩压每档增加20，舒张压增加一半10； 所以，只要记牢120/80，140/90即可。 中国2005年指南血压分类的修改 1、无理想血压分类，正常血压为<120 /80 mmHg； 2、正常高值血压分类与JNC7中的高血压前期的概念相同，此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。 3、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。 生活方式干预是否重要？ 在以高血压为中心的 代谢综合征的治疗中 生活方式干预的益处： 低盐<6g : BP 降低 2-8mmHg 体重降低5 Kg BP 降低 5-20 mmHg 限酒 <50 ml BP 降低 2-4 mmHg 运动18-25分钟 BP 降低 4-9mmHg 危险因素及靶器官损害的重要修改 增加与动脉硬化明显相关的指标： 1、BMI、腹围 2、Hs CRP 3、LDL-C 4、颈动脉增厚及斑块 高度显示了高血压防治过程中： 对动脉硬化早期干预的重要性 高血压治疗中的问题 1、高血压治疗是否需要分层？ 2、高血压治疗的目标血压是多少？ 3、高血压从何时应该治疗？ 4、高血压如何治疗？ 高血压指南中提出 高血压治疗仍考虑存在危险度分层 心血管病的危险因素 收缩压和舒张压数值水平(1-3级) 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 血脂异常：TC ≥ 5.7mmol/L (220mg/dl)或 LDL-C>3.3mmol/L (130mg/dl)或 HDL-C<1.0mmol/L (40mg/dl) 早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄<50岁） 腹型肥胖：WC男性≥85cm,女性≥80cm或 肥胖 ：BMI ≥28kg/m2 C反应蛋白≥1mg/dl 血压为138/80mmHg，但如果伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大； 相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。 不能仅靠血压读数来诊断高血压 治疗策略 启动高血压的治疗条件 检查病人、危险评估，进行临床判断 低危 观察数月，再决定治疗 中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗 高危、很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 目标：通过对高血压的预防和治疗，降低心血管疾病患病率 及死亡率 推荐的目标血压： 普通人群: < 140 / 90 mmHg 中、青年: 达到理想或正常水平 (120 / 80 或130 / 85mmHg) 糖尿病人: < 130 / 80 mmHg 慢性肾脏疾病: <130 / 80 mmHg (蛋白尿>1g/天 ，125 / 75mmHg) 老年人: < 140 / 90 mmHg ESH / ESC，WHO – ISH，JNC7 均强调血压的控制 高血压治疗中的重要修改 1、目标血压，（老年SBP<150 mmHg) 2、强调长效、平稳降压 3、强调合理的联合药物治疗达标 4、强调降压药物的器官保护作用 5、强调降压的同时对多种危险因素的 综合控制 高血压治疗药物选择 六类药 ： 利尿剂 B-受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂 两种治疗方式： 处方临时联合 固定复方制剂 高血压药物的分类 １.利尿剂 双克、吲达帕胺（寿比山） ２.β受体阻断剂 美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔 ３.钙拮抗剂 心痛定、尼群地平、非洛地平 ４.ACE inhibitors 卡托普利、福辛普利（蒙诺） 5. 血管紧张素II受 体拮抗剂 ARB 厄贝沙坦（安博维）、氯沙坦（科素亚）、缬沙坦(代文） 6.a受体阻断剂 特拉唑嗪（高特灵片） 、哌唑嗪 7. 复方制剂 复方降压片、珍菊降压片、北京降压0号、复方罗布麻片 8.固定复方制剂 复代文(代文+双克） 、安博诺(安博维+双克） 、 海捷亚（科素亚+双克） 噻嗪类利尿剂 ARB 钙拮抗剂 α-阻滞剂 β-阻滞剂 高血压指南 ACEI 既然对于肾病高血压患者而言，联合用药是理想的降压策略，那么哪种药物最适宜联合用药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 呢？欧洲高血压治疗指南对降压药物的联合使用进行了阐述，指南列出了各类降压药物的配伍模式。这其中，CCB拥有最多的联合用药方案。 降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？ 1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据 降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？ 1、血压的特点、形态，同时应当纠正异常节律 2、降压药物的临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据 诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压） 有更多的心血管事件的发生 Clement DL et al. N Engl J Med 2003;348:2407-2415 40 35 30 25 20 15 10 5 0 <140 140-159 ≥160 14/376 8/71 23/506 <135 mmHg 26/284 19/271 67/455 24-hr ambulatory systolic BP ≥135 mmHg Incidence of CV events (no./1000 person-yr) Office systolic BP (mm Hg) 动态血压监测ABPM Ambulatory blood pressure monitoring 正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷，夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高，在上午6~10时及下午4~8时各有一高峰。轻中度高血压病人也有类似现象。 血压的波动类型 1、杓型血压 2、非杓型血压 3、超杓型血压 夜间血压下降 10% - 20% < 10% > 20% 4、反杓型血压 夜间血压高于 白天血压 5% 降压药的用药时间 根据血压呈双峰一谷的特点，如果是tid的药物应在起床、午饭后、下午5~6点以前分别服用。要特别强调早晨服药时间不可太晚，第三次服药不可太迟。 bid的药物应在起床、下午5~6点以前分别服用。 qd的药物宜在早晨起床时尽早服用。 Greater BP Reductions Observed in Monotherapy with Irbesartan厄贝沙坦 150mg or Valsartan缬沙坦 80mg*  BP / Baseline (mm Hg) irbesartan 150 mg valsartan 80 mg Self Measurement (Morning values) ABPM Office Measurement (Trough) ADBP ASBP (P<0.01) (P<0.01) (P<0.01) (P<0.01) -12 -8 -4 0 (P=0.035) (P<0.01) DBP SBP SBP DBP -16 -12 -8 -4 0 Mancia G et al. Blood Press Monit. 2002;7:1-8 *8 week study Δ2.5(66%) Δ3.2(46%) Δ3.2(44%) Δ6.2(62%) -10.5 -16.2 -7.3 -10.0 -6.3 -10.2 -3.8 -7.0 -4.8 -7.5 -6.7 -11.6 Δ1.9(40%) Δ4.1(55%) Mancia et al. compared irbesartan 150 mg vs. valsartan 80 mg monotherapy after 8 weeks, using 3 different techniques: ambulatory blood pressure measurement (ABPM), self and office measurements. The results were consistent, whatever the method used, with a greater overall blood pressure lowering efficacy of irbesartan vs. valsartan over 24 hours. It is to be noted that the differences between the two drugs were even more pronounced in the morning (at trough), which could be related to the longer duration of action of irbesartan . 降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？ 1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性不同，不同的患者可能有首选的药物。 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量 患者 1 患者 2 患者 3 高血压患者存在多种发病机制 针对多种发病机制 不同的药物的主要用处 CCB、利尿剂主要用于容量负荷性高血压 常见于老年人、北方高盐摄入患者 B-受体阻滞剂、ACEI、ARB主要用于ARS及交感激活的高血压患者 常见高血压伴器官损害的患者 2007 ESC/ESH 药物的适应证 CCB-Dihydropyridines 老年人 单纯收缩期高血压 心绞痛 周围血管病 颈动脉粥样硬化 妊娠 -受体阻滞剂的药理学差异 ◆ 三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） 主要适用于： 心率快，交感兴奋性增高的高血压患者 冠心病、心力衰竭的高血压患者 ACEI / ARB特点 可以抑制RAS系统,减少炎性反应 减少交感反应,减少氧化的应激。 改善糖尿病、肾病的异常肾脏血液动力学 英国高血压指南 Older (e.g. ³55 yr) Younger (e.g. <55 yr) Step 1 Step 2 + C or D Step 3 Step 4 Resistant Hypertension Add either a-blocker or loop diuretic or spironolactone + D + C A (or B) C or D CCB Diuretic A (or B) (ACE or AII) (b-blocker) A (or B) 降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？ 1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能的改善程度有所不同，可能对临床预后产生不同的影响 4、降压药物的循证医学证据 代谢 综合征 血管结构及功能损伤 2型 糖尿病 高-LDL 高血压 靶器官损害 降压达标后(诊室肱动脉血压测定） 微小的血压差异，显著的心血管收益 治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 Lancet 2003;362:1527-45 BPLTC：降压更多与更少比较 不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别 为什么出现的终点结果不同 是降压以外作用? 还是改善不同血管床压力所获益? Losartan- and Atenolol 降低血压的情况 Adapted from Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705–711. LIFE 研究 The losartan- and atenolol-based treatments resulted in similar substantial reductions in systolic, diastolic, and mean BPs.6 The average BP at the last visit before a primary endpoint, or at the end of follow-up, was 145/81 and 147/79 mmHg in the losartan and atenolol groups, respectively, showing reductions of 31/17 and 26/16 mmHg, respectively.6 Slide 22 LIFE 研究 事件终点 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Proportion of patients with first event (%) Primary composite of CV death, stroke, and MI2 Losartan Atenolol Adjusted risk reduction 13.0%, p=0.021 Unadjusted risk reduction 14.6%, p=0.009 Adapted from Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003. Study month 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Number at risk Losartan Atenolol Adjusted risk reduction 24.9%, p=0.001 Unadjusted risk reduction 25.8%, p=0.0006 Study month 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Losartan (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897 Fatal and nonfatal stroke2 Proportion of patients with first event (%) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 20 10 0 收缩压 降低幅度 mmHg B B B B A A A A ACEI b Blockers CCB 利尿剂 15 mmHg 10 5 0 B B B B A A A A ACEI b Blockers CCB 利尿剂 * * * Morgan T. Am J Hypertens 2004;17:118-123 脉压 降低幅度 高血压患者收缩压及脉压, 不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响 微小血压差异带来的益处 可能与不同治疗方案对中心大动脉收缩压降低幅度的差别有关 可能与不同药物的治疗方案对清晨血压和24小时血压变异的差别有关 在抗高血压药物单独应用时的血压控制率 达到 BP: <140/90 mmHg Dickerson et al, Lancet, 1999 药物单独应用时 (利尿剂, B-阻滞剂, ACE 抑制剂 或 钙拮抗剂) % 39% 0 20 40 60 80 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量 患者 1 患者 2 患者 3 符合联合降压机制 高血压患者存在多种发病机制 高血压防治指南 降压达标是关键，一种药仅使30％－60％患者达标， 2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需要较好的联合用药方案 固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效有利提高患者依从性。 24小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。 临床提倡使用有效药物 关于药物治疗 Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 目前我国高血压治疗控制率低 需要更多的联合治疗 抗高血压药物联合治疗的途径 处方临时联合 固定剂量联合 前面谈到抗高血压药物联合治疗是必不可少的治疗选择,下面我们将探讨处方临时联合与固定剂量联合哪一种方法更具优越性? 处方临时联合的优劣势 优势： 因人而异（病情、经济）；易于调整，有利于个体化给药 劣势： 不合理联合应用、不能达到协同降压，反增加副作用 治疗方案较复杂，病人服用不方便，降低依从性 费用较高（如：钙离子拮抗剂+ACEI） 固定剂量复方降压药的优点 能迅速有效地降低血压，在较短时期内达到血压控制目标 简化治疗方案，提高服药依从性 不仅仅是两种降压药的简单相加，其作用机制互补增强，从而增强降压效果、减少不良反应 减少治疗费用 劣势 处方固定，不易调整 国内已有的固定剂量复方制剂 安博诺：厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5 mg 海捷亚：氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg 复方卡托普利：卡托普利10mg 氢氯噻嗪6mg 降压0号：利血平0.1mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、氨苯喋啶12.5mg、氯氮卓3mg 珍菊降压片、复方罗布麻片 等含中药的降压制剂 服药片数与治疗依从性 每天服药片数 依从性 1 79% 2 69% 3 65% 4 51% Clin Ther 2001;231:296 反应率 (DBP<90 mmHg) 71.90 86.55 显效 有效 P=0.005 安博维与安博诺比较 氨氯地平 5-10 mg 阿替洛尔 50-100 mg 培哚普利 4-8 mg 苄氟噻嗪 1.25-2.5 mg add add 治疗方案的血压目标值 < 140/90 mm Hg 或糖尿病病人< 130/80 mm Hg 19,257 名 高血压患者 ASCOT 研究 CCB+ACEI vs B-B + D 3 mm Hg 月 5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 1045 5709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075 患者数 贝那普利/ HCTZ 氨氯地平 / 贝那普利 129.3 mmHg 130mmHg 第30个月时，差值0.7mmHg, p<0.05 (N=5713) (N=5733) 氨氯地平 / 贝那普利降压强度优于贝那普利/ HCTZ 在2008年ACC上公布的ACCOMPLISH研究中，第30个月平均血压测定结果表明，氨氯地平与贝那普利联合优于氢氯噻嗪与贝那普利的联合治疗，虽然差值仅0.7mmHg，但具有统计学显著性。并由此带来了一系列的临床获益。 ①受组织灌注的影响,某些高危高血压患者血压不一定要降至130/80mmHg以下; ②要根据患者的疾病需要,糖尿病或肾病高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)+钙离子拮抗剂(CCB)较好,高血压伴脑卒中患者使用ACEI+利尿剂较好,冠心病患者使用β受体阻滞剂+CCB较好,且必要时应联合ACEI,不合理的联合治疗措施不利于疾病康复; ③从降压幅度的角度考虑,一般采用常规剂量联合降压,从器官保护、降低心脑血管事件的角度考虑,可以增大剂量(如采用双倍剂量ACEI或ARB降低蛋白尿)。 合理的联合治疗要比增加药物数量更为重要 以下几点需要注意 不合理联合用药方案 CCB+α受体阻滞剂, CCB+利尿剂 β受体阻滞剂+利尿剂, 复方降压片+利尿剂或β受体阻滞剂, 这些联合方案的降压疗效与器官保护效果之间存在差距。 高血压防治指南 治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施 药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危患者常不是对某药，而是某一组（联合）药物的适当选择 24小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。 Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 关于药物治疗 国产固定复方制剂 是否同样有利于高血压患者的治疗？ （复方降压0号、复方罗布麻、等） 1、 要了解药物的成分及剂量 2、 要了解所治疗的患者的危险程度 3、 要注意联合治疗时药物与药物之间可能出现的问题 国产复方制剂 国产复方制剂—主要成分介绍1 利血平：肾上腺素能神经阻断药，机理是消耗结后纤维的递质，其次是与CNS单胺类递质消耗有关。长期应用有引起抑郁症的可能。 双肼屈嗪：直接松弛小动脉。 可乐定：肾上腺素能神经阻断药，通过中枢和外周起作用。 胍乙啶：交感神经阻断剂。 国产复方制剂—主要成分介绍2 值得注意的是，复方罗布麻片及珍菊降压片虽然内含少量中药成分，但仅起辅助作用，如珍菊降压片中的珍珠层、野菊花可减轻可乐定口干及头晕副作用。因此，它们不属于中成药的降压药，降压作用主要依靠西药成分起作用。 国产复方制剂 此类药物均含有双克，高血压伴糖尿病或糖耐量减退、高血脂者慎用。 中老年人服用含利血平为主要成分的复方降压片及北京降压0号降压片，需注意精神症状，若有忧郁症状，应立即停药，以免发生意外。 老年人，尤其合并糖尿病时，由于神经调节功能差，易发生体位性低血压，服含胍乙啶的复方罗布麻片后易发生起床直立后低血压而摔倒，因此要慎用。 国产复方制剂 有胃炎、胃溃疡者不宜服复方降压片，以免发生消化道出血。 氢氯噻嗪结构中含有一个磺酰胺结构,与磺胺类药物的特征结构相同,所以存在交叉过敏现象,由磺胺过敏史的患者不能使用这个药品.目前临床使用较多的强效利尿剂多存在类似情况,所以使用要特别小心,珍菊降压片之类的中西药复方制剂中使用氢氯噻嗪的现象更为普遍,也要注意. 如确实需要使用利尿剂,可考虑吲哒帕胺这类不具有磺酰胺结构的. 国产复方制剂合理使用 例如降压0号由利血平0.1mg+利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸双肼屈嗪12.5 mg4种成分组成。 利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险 患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压0号,而其他高血压患者使用此药是安全的。 鉴于此药的副作用,在联合治疗中不建议联合β受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合CCB、ACEI或ARB 高血压治疗趋势 总 结 1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗， 2、达标治疗的关键合理的联合用药 3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用 可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。 3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合 治疗会获得更大的益处。 病 例（一） 患者女性，70岁 高血压病史至少5年 吸烟 2个子女，孕期无异常，无血压升高 病史 病史：曾有短暂血压升高，服过β受体阻滞剂 查体：身高168cm，体重72Kg 数月来感气短及日常活动吃力 脉搏68次/分，规律。 坐位血压：双侧138/85mmHg 辅助检查结果 尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L l LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl 血钠、血钾正常 全天24h血压: 137 / 83 mmHg 心电图：窦性心律 超声：左室壁及室间隔 增厚，收缩功能略减低 颈动脉超声：IMT增厚1.2 mm,颈膨大处有斑块，40% 狭窄。 提出问题 此患者血压是属于那种血压水平？ 正常血压？ 高值血压？ 高血压？ 138/85mmHg 提出问题 此患者血压是属于那种血压水平？ 正常血压？ 高值血压 高血压？ 138/85mmHg 中国高血压指南 分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 <120 <80 正常高值血压 <120-139 <80-89 高血压 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 诊室血压 此患者的危险度的分层？ 1、 高血压 低危 2、高血压 高危 2、高血压 很高危 70岁， 吸烟， LDL-C3.8 mmol/L >3.3mmol/L 2004年中国高血压防治指南 Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 问题及思考？ 此患者血压仅为138/85mmHg 确出现：微量蛋白尿、左室肥厚及颈动脉的增厚 为什么会出现心脏损害？ 为什么会出现肾脏损害？ 为什么会出现血管损害？ 高血压患者应当 注意血压特点及类型！ 此患者血压特点 诊室血压 138 /85 mmHg 白昼血压：134 /78 mmHg 夜间血压：142 /88 mmHg 全天24h血压: 137 / 83 mmHg 不同的血压测量方法对高血压的判断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 100 120 140 160 180 200 隐性高血压 诊室血压<140/90 mmHg 动态血压 >135/85 mmHg 正常血压 诊室血压 < 140/ 90 mmHg 动态血压 < 135/85 mmHg 高血压 诊室血压> 140/90 mmHg 动态血压 > 135/85 mmHg 白大衣高血压 诊室血压 > 140 /90 mmHg 动态血压 < 135/85 mmHg Ambulatory BP Office BP 2004年中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准 时间 参考值 24小时 <130/80mmHg 白昼 <135/85mmHg 夜间 <125/75mmHg 此患者： 白昼血压：134 /78 mmHg 夜间血压：142 /88 mmHg 全天24h血压: 137 / 83 mmHg 杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响 0 10 20 30 40 50 60 stroke(per man) LVH(%) normal dipper non-dipper 6 5 4 3 2 1 0 Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878. 高血压患者应当 注意合并的危险因素！ 此患者常规检查发现 尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl 此患者还需要进行哪些检查 1、CT 2、Hs CRP 3、MRI 4、OGTT 5、糖化血红蛋白 尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl 化验结果 OGTT 试验：空腹血糖 6.2 mmol/L 餐后2小时 11.2 mmo/L HsCRP: 4.3mg/dl Elevated CRP, an inflammatory marker, predicts cardiovascular disease Ridker PM, et al. Circulation 1998; 98:731–733. * ** n = 366 *P = 0.001 compared with CRP < 1.5 mg/l **P = 0.002 compared with CRP < 1.5 mg/l This prospective study of subjects participating in the Women’s Health Study investigated the relationship between baseline CRP and risk of cardiovascular events. Even after adjustment for other cardiovascular risk factors (age, smoking, BMI, diabetes, hypertension, hypercholesterolemia, exercise, family history and treatment), elevated levels of CRP were associated with a 4-fold increase in the risk of any cardiovascular event and a 5.5-fold increase in the risk of myocardial infarction or stroke. Reference: Ridker PM, et al. Circulation 1998; 98:731–733. 此患者的血压（138/85mmHg) 是否需要药物治疗 ？ 1、 需要 2、 不需要 此患者的目标血压 应该多少？ 血压的目标值 2004年指南强调: 一般高血压人群 血压的达标是<140/90mmHg 老年人： SBP <150 mmHg 高血压高危患者（糖尿病及肾病） 血压达标是<130/80 mmHg 初始治疗是单药治疗还是联合用药？ 1、 单药治疗 2、联合药物治疗（固定复方或两药联合） 2004年中国高血压指南 高血压患者启动治疗的条件 由危险分层决定血压治疗： 低危、中危患者先非药物干预 医生根据血压及危险情况开始药物治疗 高危和极高危： 立即药物治疗，（ 包括单药、 及联合用要）高危及2级高血压患者可以开始启动2种药物治疗 假如你初始选用单药治疗 你选用哪一种? 1 . 利尿剂 2 . B-受体阻滞剂 3 . 2氢吡啶 CCB 4 . ACEI或ARB 老年 有糖尿病、微量蛋白尿 糖尿病患者：首选ACEI或ARB 特别是对于有微量白蛋白尿者 CCB降低老年收缩期高血压最有效 0 5 10 15 ACEI  阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 - - - NS NS P<0.005 Am J Hypentens 2001,14:241 SBP mmHg 老年糖尿病患者：在限盐的基础上使用 ACEI或ARB获益会更大 在高盐负荷下：使用CCB或利尿剂更为有效 假如患者血压还未达标 此患者联合用药的方式？ 利尿剂 + B- 受体阻滞剂 CCB + 利尿剂 ？ ACEI/ARB + 利尿剂 ？ CCB + ACEI or ARB ? CCB + B-受体阻滞剂 ？ Management of Hypertension: NICE Draft Guidelines February 2006 In hypertensive patients aged 55 or over, or Black patients of any age, first-choice initial therapy should be a dihydropyridine calcium channel blocker; a thiazide-type diuretic is an alternative. 病例总结 1、血压判断不能仅根据诊室血压，要参考动态 血压及家测血压 2、高血压患者需要危险分层。 3、高危高血压患者需要联合药物治疗，达标治疗的关键是生活方式治疗及合理的联合用药。 既然对于肾病高血压患者而言，联合用药是理想的降压策略，那么哪种药物最适宜联合用药方案呢？欧洲高血压治疗指南对降压药物的联合使用进行了阐述，指南列出了各类降压药物的配伍模式。这其中，CCB拥有最多的联合用药方案。 Mancia et al. compared irbesartan 150 mg vs. valsartan 80 mg monotherapy after 8 weeks, using 3 different techniques: ambulatory blood pressure measurement (ABPM), self and office measurements. The results were consistent, whatever the method used, with a greater overall blood pressure lowering efficacy of irbesartan vs. valsartan over 24 hours. It is to be noted that the differences between the two drugs were even more pronounced in the morning (at trough), which could be related to the longer duration of action of irbesartan . The losartan- and atenolol-based treatments resulted in similar substantial reductions in systolic, diastolic, and mean BPs.6 The average BP at the last visit before a primary endpoint, or at the end of follow-up, was 145/81 and 147/79 mmHg in the losartan and atenolol groups, respectively, showing reductions of 31/17 and 26/16 mmHg, respectively.6 Slide 22 前面谈到抗高血压药物联合治疗是必不可少的治疗选择,下面我们将探讨处方临时联合与固定剂量联合哪一种方法更具优越性? 3 在2008年ACC上公布的ACCOMPLISH研究中，第30个月平均血压测定结果表明，氨氯地平与贝那普利联合优于氢氯噻嗪与贝那普利的联合治疗，虽然差值仅0.7mmHg，但具有统计学显著性。并由此带来了一系列的临床获益。 This prospective study of subjects participating in the Women’s Health Study investigated the relationship between baseline CRP and risk of cardiovascular events. Even after adjustment for other cardiovascular risk factors (age, smoking, BMI, diabetes, hypertension, hypercholesterolemia, exercise, family history and treatment), elevated levels of CRP were associated with a 4-fold increase in the risk of any cardiovascular event and a 5.5-fold increase in the risk of myocardial infarction or stroke. Reference: Ridker PM, et al. Circulation 1998; 98:731–733.