功血的诊断和处理--病例讨论整理版本

功血的诊断和处理－－病例讨论生殖内分泌的基本概念下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？正常月经的发生 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经正常月经周期28±3天经量20-50ml上限为80ml经期2-8天（平均5天）流血量为第2-3天多，以后减少正常月经的自控机制E增生期内膜重建：高度从0.5mm生长3.5-5.0mm腺体：腺体增生腺体：间质=1：1间质细胞:合成酸性粘多糖(AMPS)浓缩并聚合成膜内支架血管:螺旋A属于终支A，无分支，供应的内膜区域狭窄4-9mm,各支间无联系作用下螺旋向上皮生长,较直亚细胞结构:溶酶体增加E+P分泌期内膜：总高度基本维持在排卵前高度，组织各种成分的生长受到结构的限制腺体：腺体分泌反应，腺体弯曲。间质：AMPS降解，组织疏松，水肿#蜕膜样变化砖砌状形成表面间质细胞分化致密层内膜颗粒细胞含大量松弛素血管：螺旋动脉继续生长，高度螺旋卷曲亚细胞结构：溶酶体增大，活性,总活动较增生期65-105%纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物抑制溶纤#蜕膜细胞含有组织因子(TF)TF+血浆Ⅶ因子使Ⅹ转化为Ⅹa启动血凝E+P月经前期及月经期启动内膜三种活动：血管舒缩反应组织脱落月经（出血）(1)血管舒缩反映及调节溶酶体膜通透性PG释放血管舒缩反应性激素下降组织退缩螺旋动脉血流组织缺血孕激素作用，释放PGF2,其特点a.螺旋A强烈收缩，发生在经前数小时，贯穿整个月经过程，呈节律性加强。b.螺旋A的收缩变化为全内膜的，以子宫肌、内膜交接处及子宫肌层最明显。c.血管收缩与舒张交替（2）内膜脱落脱落全面迅速，修复快溶酶体释放水解酶细胞组织间结合力内膜颗粒细胞释放松弛素海绵层崩溃（AMPS降解状态，结构松弛）脱落(第1-2天）修复（月经第48小时开始）（3）月经经血主要来自海棉层螺旋A破口及内膜脱落过程的血管开放性残端经血来源 止血因素 出血因素海棉层螺旋A破螺旋A卷曲停滞有利内膜纤溶性对抗口 于血血小螺旋A节律性收缩栓形PGI2,肝素板凝 成集 内膜剥离面血管螺旋血管基底部收缩组织脱落，血管残端残端内膜修复暴露 功血概述 功血的诊断和治疗功能失调性子宫出血的诊治功血概述功血概述 功血的定义 功血的流行病学 功血的分类 加拿大妇产科医师学会（SOGC） AUB：月经周期、持续时间以及出血量的改变 DUB 没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB，属于排除性诊断 特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵 月经过多 生育年龄出现的连续数个 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 周期的月经出血过多 MBL>80ml作为月经过多的客观标准美国 功血＝没有器质性病变的无排卵性出血 出血来源于子宫内膜，排除器质性病变欧洲 当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断为功血 月经过多：为一症状，主诉连续数个规则周期的BML过多，各观测量>80ml　　生殖器官器质性病变３０％　　血液病：<５％　　全身内分泌疾病：<5%英国英国国家健康与临床优化研究所(NationalInstituteofHealthandClinicalExcellence[NICE]) 月经过多的定义为： 当月经期出血量影响妇女的身体、情绪、社会和物质生活质量，无轮单独发生还是与其它症状伴发，就可诊断月经过多英国中国 临床生殖内分泌学（2002，葛秦生） 功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血 强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血 妇产科学（2005，乐杰，第6版人民卫生出版社教材） 功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 分为无排卵性和有排卵性两类中国 中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版） 功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血 经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagia）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统－下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常功血概述 功血的定义 功血的流行病学 功血的分类 功血的流行病学 功能失调性子宫出血目前国内尚无大规模的流行病学数据，国外资料多为月经过多方面 WHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血 美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB 加拿大SOGC的资料显示9～30％的育龄妇女出现月经过多，随年龄增长呈上升趋势，高峰发生在绝经前期 RCOG提示英国30～49岁妇女中，因月经过多就诊的比例是5％功血的流行病学 国内报告整群分层随机抽样 在香港，有1/20妇女一生中曾发生过月经过多 在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占34.5％，仅次于生殖道感染的42.9％。 北京协和医院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育龄期9.3％，更年期24.2％ 2005年收集84例主诉月经过多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）无器质性疾病。 由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，收集主诉月经量多、功能性有排卵性月经过多的患病率。国内各类功血的比例 功血发病率：约占妇科门诊的10％ 功血分类： 无排卵性功血(anovulatoryDUB)：约占功血的70～80％*青春期（20％）*绝经过渡期（50％） 有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（围排卵期）出血*黄体功能不全及萎缩不全*月经过多功血概述 功血的定义 功血的流行病学 功血的分类 异常子宫出血的分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起 全身系统性疾病：凝血功能障碍 妊娠：各种异位妊娠、流产 避孕药具 生殖系统器质性疾病 炎症 肿瘤 外伤由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血： 有排卵性；有周期性排卵 月经过多 经间出血 无排卵性；无周期性排卵 青春期无排卵性功血 绝经过渡期无排卵性功血功能失调性子宫出血分类功血的诊断和治疗功血的诊断和治疗 功血的诊断 功血的治疗 功血的诊断总论 诊断依据 诊断流程各论 各类型功血的诊断 无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 月经过多 经间出血 功血的诊断－总论 诊断依据 病史 临床表现 体格检查 辅助检查 诊断流程诊断和鉴别诊断功血的诊断主要靠排除器质性病变和了解卵巢的排卵功能情况，还需要注意鉴别妊娠并发症、全身疾病导致月经过多，特别是血液病决不能忽略。诊断: 临床表现： 病史、体格检查、妇科检查 辅助检查： - 卵巢功能检查（细胞学、宫颈粘液、BBT,血内分泌检查） - 尿hCG测定 - B超鉴别诊断:病理妊娠生殖系统器质性疾病炎症外伤肿瘤避孕药具全身性疾病血液系统疾病内分泌系统疾病功血的诊断流程 诊断依据 诊断流程 确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病 鉴别有无排卵及无排卵的病因诊断流程生殖道、阴道和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认异常子宫出血月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血除外器质性疾病 月经史、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血 盆腔B超 内分泌激素测定 诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相功血的诊断－各论 无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血 月经过多无排卵功血特点:常见,占功血80%，多发生于青春期和围绝经期停经数周或数月继之大量出血月经无周期，无规律BBT单相无排卵功血比较类型时间病因卵泡青春期初潮后生殖轴反馈调节有生长1～2年机制未成熟（正）无排卵生育期短期应激干扰长期病理因素围绝经期绝经前卵巢功能衰退卵泡发育1～2年对中枢反应下降夭折子宫内膜增生过长比较类型原称腺体间质腺上皮预后简单型轻度密集增生单层1％Ca腺囊型轮廓不规则假复层腺腔扩大复杂型腺瘤型高度增生减少复层3％Ca背靠背假复层不典型异型增生核分裂相15％Ca无排卵功血出血机理及特点出血特点无规律性，多少不定，出血多。时间长。自止困难。出血机理属雌激素突破性出血a.雌激素波动E↓50%，内膜脱落出血。脱落量与E波动幅度有关b.内源性雌激素不足以支持内膜生长，内膜表层缺血坏死脱落出血多及不易自止的机理（内膜失去流血自控机制）a.内膜血管止血机制缺陷螺旋动脉缺乏螺旋化与节律性收缩的止血作用，即内膜不能合成足够的PGF2，血管收缩差，呈多渠道血管开放b.凝血和纤溶活性异常由于缺乏孕酮，子宫内膜间质细胞不能成为蜕膜样细胞。该细胞中含有纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI-1)和组织因子（TF）PAI－1子宫内膜血管周围的基质的降解子宫内膜血管的稳定抑制纤维蛋白溶酶原激活物抑制纤溶TF（组织因子）因子ⅩTF+Ⅶ因子Ⅹa→启动血凝*凝血功能纤溶活性c.子宫产生的前列腺素比例异常PGF2﹤PGE2,PGI2↑前列腺素对血管及血小板凝集作用种类 合成部位 血管作用血小板凝集PGF2α内膜细胞 收缩 弱PGE2 内膜细胞 舒张 弱PGI2 子宫平滑肌扩张 抑制TXA2收缩凝集（凝血恶烷） d.内膜修复机制缺陷※内膜再生的生理反应差（对组织丢失的反应）※局灶性的内膜脱落组织创伤不足以刺激内（非全内膜）膜再生的生理反应※内源性雌激素不足，内膜创面修复困难功血的诊断－各论 无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵型功血 经间出血 月经过多有排卵型功血－经间出血 黄体期出血黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退--子宫内膜分泌反应不良 卵泡期出血黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落 围排卵期出血排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致有排卵型功血－经间出血围排卵期出血：机理尚不完全清楚发育中卵泡夭折引起血E2波动或排卵前血E2水平下降过多或内膜对E2波动过度敏感*有排卵型功血－经间出血 黄体期出血（经前出血） 月经周期正常 经期长，先少后多，BBT双相未降即出血 黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性有排卵型功血－经间出血 卵泡期出血（经期延长） BBT双相，月经周期正常 经期长，先多后少 新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全有排卵性功血－经间出血临床表现 围排卵期出血：经期≤7天,血停数天又出血,量少,持续1～3天,时有时无 经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血,持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经,并按时停止 月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血>7天有排卵性功血－经间出血黄体期出血 卵泡发育不良 子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显 月经周期缩短—黄体期缩短，不孕或流产 BBT双相，但上升慢，幅度低，时间短卵泡期出血 子宫内膜不完整脱落 月经第5天可见分泌期总共内膜 周期正常，经期延长，经量增多 BBT双相，但下降缓慢功血的诊断－各论 无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵型功血 经间出血 月经过多有排卵型功血－月经过多 定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定，每周期失血量>80ml 事实上主诉月经量多的患者中，仅40%客观测量符合 主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月经期血量过多的主诉此定义为我国指南中的定义有排卵型功血－月经过多 约10-15%育龄妇女受到月经过多困扰 经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动以及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状一起出现 月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困扰着15%的育龄期妇女 是35～45岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因 每年数百万行子宫切除术的原因 1.HallbergL,HögdahlAM,NilssonL,RyboG.ActaObstetGynecolScand45:25-56,19662.Reid&Mukri.BMJ330938-9,20053.AnderssonK,RyboG.BrJObstetGynecol97:691-694,1990Larssonetal.4.Larssonetal.Contraception199;46:327-334*月经过多或特发性月经过多的发病机制 子宫内膜局部生成不同PG比例失衡： PGE2/PGF2升高， PGI2前列环素/TXA2血栓素的代谢物 PGI2/TXB2升高 血管扩张，血小板聚集受抑制 内膜局部纤溶亢进 其它 卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加，子宫内膜ET释放、bFGF受体减少，内膜出血相关因子基因表达过强等*功能性月经过多：局部发病机制包括不同比例失衡纤溶亢进卵泡期内膜、表达增加,内膜活性、受体下降,使血流增加内膜出血相关因子基因表达增加,血管生成素下降,与比值降低,血管稳定性降低转化生长因子族促重建异，常天然对抗物异常血管形成素即,异常。诊断：特别强调除外器质性疾病,必要时可行宫腔镜检查器质性疾病有排卵型功血－月经过多的诊断无排卵和有排卵功血的区别功血的诊断和治疗 功血的诊断 功血的治疗 功血的治疗原则年轻患者(青春期及育龄期妇女)1.止血2.调节周期3.诱发自身排卵周期围绝经期妇女1.止血2.调节周期3.(1)减少出血(2)预防癌变常用药物1.孕酮、孕激素（至少用药7天）（a）对抗雌激素对内膜腺体的有丝分裂和促生长作用,预防及逆转内膜增生过长病变。ⅰ促进17-羟类固醇脱氢酶和磺基转移酶活性，使E2→Eⅱ抑制雌激素受体（b）对抗雌激素中介的致癌基因的转录（c）内膜转化ⅰ稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶释放和组织进一步崩解脱落→止血ⅱ内膜转化为分泌期变化，子宫间质呈蜕膜样变化，使内膜重新获得流血自控机制①停药起药物刮宫作用②出血量取决于用药前内膜的厚度长时间用药促使内膜萎缩2、雌激素给予足量雌激素,使所有子宫内膜处于同步增殖生长,螺旋小动脉关闭3、雄激素对抗雌激素，减少出血量。（无止血作用）4、止血剂复方口服避孕药在功血中的治疗最普遍应用于功血的口服避孕药为含雌、孕激素的复方制剂,WHO对于低剂量COC中炔雌醇的剂量定义为≤35μg。WHO关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照WHO«避孕方法选用的医学标准»）WHOI级（使用这种避孕方法没有任何限制） 年龄：自月经初潮至40岁 肥胖体重指数<30kg/m2bodymassindex(BMI) 妇产科状况：有先兆子痫病史；宫外孕后；盆腔手术史；流产后（早期、中期及感染性）；产后＞21天（未授乳）；月经不规则/痛经；盆腔炎症疾患（病史或现患）；良性乳腺疾病；宫颈外翻/糜烂；子宫肌瘤；子宫内膜癌或卵巢癌；妊娠滋养细胞疾患；妊娠相关的糖尿病史 慢性病/其他情况：甲状腺疾患；癫痫；肝炎（带病毒者，非活动状态）血吸虫病；疟疾；缺铁性贫血；结核病 性传播疾病/HIV危险因素（建议使用避孕套） 小手术不制动,静脉曲张,轻度非偏头痛性头痛WHOII级（使用该方法其优点一般超过其理论上或事实上得危险） 年龄＞40岁,＜35岁的吸烟者 体重指数（bodymassindex，BMI)>30kg/m2 重度非偏头痛性头痛，<35岁无局灶性神经症状的偏头痛 妇产科状况正在哺乳(产后＞6个月)；乳腺疾病－未诊断出的肿块；妊娠相关的黄疸史；宫颈癌或宫颈癌前病变 心血管状况浅表性增殖性血栓静脉炎；无并发症的瓣膜性心脏病；家族深部静脉栓塞史及肺栓塞史（一级亲属） 慢性病/其它情况,地中海盆血；镰状细胞贫血；胰岛素依赖性和非胰岛素依赖性糖尿病（无并发症的）；外科治疗后或无症状的胆囊疾病 大手术不制动WHOIII级（使用该方法理论上或事实上危险一般超过其优点） 年龄＞35岁吸烟者<15支/day 妇产科状况正在授乳（产后6周至6个月）；产后＜21天（未授乳）；乳腺癌史；不能解释的阴道出血 心血管状况高血压史；目前血压未明；轻度高血压（血压<160/100）（如果能定期监测血压，可列入2级）；已知高血脂（在不太严重的情况可列入2级） 慢性病/其它情况现患或已经药物治疗的胆囊疾患；与复方口服避孕药相关的黄疸病史；使用某些抗生素或抗疾病发作药物的治疗 长期服用肝酶诱导类抗生素或抗抽搐药WHOIV级（使用该方法可以发生不能接受的危险情况） 年龄＞35岁的重度吸烟者（每日＞15支烟） 伴有局部神经症状的偏头痛或无症状>35岁的偏头痛 妇产科状况已知或可疑妊娠；正在授乳（产后6周）；乳腺癌（现患） 心血管情况中度或严重高血压（血压＞160/100）；现患或有血栓栓塞疾患（DVT/PE）或卒中病史；现患或有局部缺血性心脏病史；合并肺动脉高压，心房纤微性颤动风险，亚急性型菌性心内膜炎史的瓣膜性心脏病；高血压伴有血管疾病 慢性病/其它情况糖尿病伴有某些血管并发症（眼底、肾、神经病变等）和/或病程超过20年；活动性肝炎或严重肝硬化；肝脏肿瘤（良性或恶性）； 大手术长时间制动 已知血栓形成的基因突变：如FactorVLeiden;Prothrombinmutation;ProteinS,ProteinC,andAntithrombindeficiencies治疗方法1、止血止血应在8小时内见效，48-72小时血止。根据；流血量及止血时间种类与上次出血的关系选择药物的剂量体质用药持续体内雌激素水平的时间*除了青春期患者，在激素治疗前需明确诊断——诊刮（1）孕激素适用于体内有一定雌激素水平或雌激素水平偏高者A、药物性刮宫（内膜脱落法）适应症：少量长期子宫出血，Hb>8g，患者一般情况好。方法：黄体酮20mgqd/d×5天安宫黄体酮8mg/d×10天B、中多量子宫出血的止血法A）、炔诺酮（妇康片）适应：大量出血时应用,止血效果好副作用:高密度脂蛋白↓体重↑多毛长期大量使用影响肝功能剂量:5mgq8h严重出血5mgq3-4h维持量5mgqdB）、甲地孕酮（妇宁片）适应：大量出血时应用,止血效果较妇康片略差。剂量:8mgq8h严重出血8mgq3-4h维持量8mgqdc）、安宫黄体酮副作用小,不影响肝功能,但止血效果较差剂量:6mgq8h严重出血10mgq3-4h维持量4-6mgqd孕激素止血时，若应用少量雌激素，可减少孕激素止血所需剂量及防止孕激素用药过程的突破性出血，此尤适用于流血时间长（长时间出血，内膜脱落多，残留组织少）（2）、雌激素贫血（血色素<7g），出血量大，或一般状况较差者,雌激素水平偏低者a、苯甲酸雌二醇：6-8mg/d分2-3次肌注维持量1-2mg/db、倍美力（premarin)具有促进内膜增生和血管内凝血双重作用25mgvq4h×3次改口服premarin+孕激素c、补佳乐:4-6mgq8h/d维持量1-2mg/d★雌激素止血后期加孕激素优点：撤药流血一般3-7天尽缺点：内膜厚，流血可能很多★有时应用雌激素血止后即加孕激素按调整周期法治疗,可限制雌激素的内膜生长作用，停药后月经量较少。5.手术治疗a.全子宫切除b.破坏内膜激光，电切，热凝★残留内膜也会癌变，需长期随访有排卵型功血的治疗 经间出血的治疗 月经过多的治疗月经周期间出血的治疗 建议先对患者进行1~2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预 围排卵期出血：对症止血 经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能 有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。 无生育要求者若经前少许出血，希望治疗者可补充孕激素 小剂量HCG注射， 月经期长：周期第5~7天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落 孕激素：MPA：10mg,10-14d 黄体功能刺激疗法：HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im,5d*有排卵型功血的治疗 经间出血的治疗 月经过多的治疗月经过多可从主观或客观方面来定义*客观标准：每个周期的MBL≥80ml主观判断标准：在生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多MUKESH月经过多的定义注意 25%月经量在正常范围的女性会自我判断为月经过多 40%月经量>80ml的女性会认为自己月经正常目前国际上对月经过多的定义并不统一，如前述。*Thispresentationreviewsbothobjectiveandsubjectivemenorrhagia.Themanagementofanyotherabnormalitiesofthemenstrualcycle,e.g.irregularbleeding,isbeyondthescopeofthistalk.月经过多的治疗 药物治疗（一线治疗） 要求避孕者内膜萎缩治疗 左诀诺孕酮宫内释放系统 孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药（如妥塞敏） 手术治疗月经过多的激素治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 选择正在使用铜环或非激素类宫内系统者需要避孕的患者合并应用氨甲环酸改用左炔诺孕酮-宫内释放系统如果出血控制不理想，建议改用其它避孕方法复方避孕药左炔诺孕酮-宫内释放系统长效孕激素3个月后复查，必要时加氨甲环酸6个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整3个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008*Mefenamicacid月经过多的非激素治疗方案选择无避孕要求或不愿激素治疗者氨甲环酸1g,Bid使用3个月疗效好、无副作用，可继续治疗疗效欠佳、或有不能耐受的副作用，可换用其它药物OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008月经过多的治疗 药物治疗（一线治疗） 左诀诺孕酮宫内释放系统 孕激素内膜萎缩法 止血药（如妥塞敏） 手术治疗子宫内膜去除术 有排卵型月经过多 药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血 不愿行子宫切除术 子宫＜12周，宫腔＜14cm 必要条件： 无生育要求 除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生全子宫切除术对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是年龄较大、不易随访的患者，以及病理诊断为癌前期病变或癌变者手术治疗特发性月经过多 子宫切除术 40%术后病率 手术死亡率：10/10,000例 内膜切除术及剥除术 再次手术率：11-40% 最终实施子宫切除术：30% 子宫动脉栓塞术：用于子宫动静脉瘘者Dickeretal.,1982;LilfordR,1997病例讨论病例一 患者17岁。 2002年4月21日因阴道出血1个月，头晕2周入院。 末次月经2002年2月24日。2002年3月24日始阴道出血，一周后增多，2周后头晕恶心 既往月经7－10/20－40天，量中，无痛经。 否认性生活史。 曾因大量阴道出血住院治疗。病例一 查体：血压120/70mmHg，脉搏78次/分，营养中等，贫血貌。 肛查：子宫前位,正常大小。 化验：Hb5.1g/L，WBC9000/mm，血小板31.5万/mm。 B超：子宫前位6.1*5.4*4.5cm，内膜1.4cm，双附件（-）。病例一－思考 诊断？出血原因的鉴别诊断？ 止血的方法? 止血后如何处理？病例一－讨论诊断此病例应在排除以下几种情况后诊断妊娠相关问题器质性病因血液病诊断青春期功血,继发重度贫血病例一讨论 止血的方法 子宫内膜修复（雌激素）、子宫内膜脱落法？还是内膜萎缩法（孕激素）止血？大剂量的孕激素可通过抑制垂体分泌促性腺激素从而进一步抑制卵巢分泌雌激素。内源雌激素的降低使内膜萎缩达到出血迅速减少或停止。 输血、止血药及支持治疗 止血后如何处理病例二 某女，46岁，G3/P1，LMP：2005-3-6，就诊日期：2005-5-20， 主诉：月经淋漓不净20余天。 既往月经基本正常，近半年周期缩短，未治疗。本次出血20余天不止。 测定性激素六项正常,尿hcg(-),血常规：正常 用止血敏、乌鸡白凤丸等无效。 盆腔B超发现内膜厚1.2cm，子宫肌瘤2.0cm×2.3cm，双侧附件未见异常。 诊刮术后病理报告为子宫内膜单纯性增生。病例二－思考 诊断？出血原因的鉴别诊断？ 止血的处理：是否需要首选刮宫？ 止血后如何处理？ 测定性激素六项在本案中的诊断价值何在？病例二－讨论 诊断？出血原因的鉴别诊断？ 妊娠相关问题 器质性病因 血液病 诊断：本例的初步诊断是绝经过渡期功血。病例二－讨论 止血的处理： 是否需要首选刮宫？　刮宫虽是止血的一种手段，但不是唯一手段，更不是止血方法的首选。除外器质性病因应当是决定实施刮宫最有意义的理由。　　　病例二－讨论 可否药物治疗？无严重贫血，且B超内膜均匀，用孕激素撤退（药物刮宫） 止血后如何处理？ 周期性孕激素撤退法 服避孕药等病例二－讨论 测定性激素六项在本案中的诊断价值何在？ 性激素的测定主要用于闭经的诊断 有高泌乳素血症（PRL升高） 临床有高雄激素表现可测定T性激素六项的测定对本例的诊断没有任何意义病例三 患者32岁，已婚未育，体胖，身高158cm 诊刮复杂性增生过长 甲地孕酮160mgqd×3月诊刮不典型增生 同样甲地孕酮160mgqd×3月诊刮不典型增生 甲地孕酮320mgqd×3月诊刮不典型增生 进一步检查：T1.72ng/L，OGTT，2项异常 病例三--诊断 复杂性增生，孕酮治疗无效，PCOS 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ：大剂量孕酮治疗无效，属雌激素依赖性异常增生致孕激素受体失效病例三--思维 病史支持无排卵 孕激素受体失敏 胰岛素IGFBPIGF-1内膜增生病例三--病因治疗 饮食控制 二甲双胍1500mg×3月 达英35治疗×3月病例四 　某女，28岁，G0/P0，LMP：2005-3-25，就诊日期：2005-5-30， 结婚5年未孕，月经不规则5年。阴道出血一个多月不止。 既往月经5-7天/30-40天，婚后月经不规则10+天/10-20天， 中药治疗效果不显，曾人工周期3个月，服药期间月经正常，停药后又不规律。病例四 本次出血自2005-4-9开始，淋漓1个多月至今。盆腔B超检查未发现异常。 处理： 5月15日开始黄体酮20mg/日×3天， 5月19日（停药2天）行诊刮术， 病理为增殖期子宫内膜。 诊刮后给予妇康片8片tid至就诊日（5月30日），但血未止病例四－思考 如何正确诊断？ 止血的处理是否得当？ 用哪种止血和调经方案最适合本案？病例四－讨论　1．如何正确诊断？初步诊断为无排卵性功血　　2．止血的处理是否得当？病例用了黄体酮，本应等待停药后观察撤血情况，另人费解的是停药第二天又行刮宫。孕激素后撤退出血量多的患者，只用一般止血药即可，如丙睾或抗纤溶药物。病例四－讨论 用哪种止血和调经方案最适合本案？该例治疗的要求：治疗月经不调和生育用孕激素撤退法或刮宫止血，然后调经，酌情配合不育的其它检查。促排卵* 谢谢！感谢亲观看此幻灯片，此 课件 超市陈列培训课件免费下载搭石ppt课件免费下载公安保密教育课件下载病媒生物防治课件 可下载高中数学必修四课件打包下载 部分 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！***功能性月经过多：局部发病机制包括不同比例失衡纤溶亢进卵泡期内膜、表达增加,内膜活性、受体下降,使血流增加内膜出血相关因子基因表达增加,血管生成素下降,与比值降低,血管稳定性降低转化生长因子族促重建异，常天然对抗物异常血管形成素即,异常。**Thispresentationreviewsbothobjectiveandsubjectivemenorrhagia.Themanagementofanyotherabnormalitiesofthemenstrualcycle,e.g.irregularbleeding,isbeyondthescopeofthistalk.*Mefenamicacid*