神经阻滞疗法 教案

神经阻滞疗法 教案 《疼痛治疗学》讲稿 授课对象:2004级麻醉系本科 授课老师:陈金生 授课内容:第五章，神经阻滞疗法 授课教材:《疼痛诊疗学》谭冠先，主编，疼痛诊疗学(第2版)， 。 人民卫生出版社，2005年 授课时间:2007年3月30 日1~3节 第五章，神经阻滞疗法 第一节 概述 一、神经阻滞疗法的概念 神经阻滞疗法(nerve block therapy)---利用麻醉学中神经阻滞方法达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疾病。其包括:脑神经及其分支阻滞，神经节阻滞，神经丛、神经干及其分支阻滞、硬膜外腔阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、末梢神经阻滞等治疗方法。 神经阻滞疗法与施外科手术时神经阻滞麻醉的区别: 目的方法不同:神经阻滞麻醉 主要是在一定浓度局部麻醉药的药效时间内消除病人疼痛，以实施外科手术;神经阻滞疗法 通常是采用较低浓度、较小剂量的局部麻醉药必要时还加入糖皮质激素等治疗药物，经多次阻滞使镇痛作用超过局部麻醉药的药效时间，并获得镇痛以外的其他疗法。 神经阻滞疗法的特点:效果确切、见效快、相对安全、无胃肠道副作用。疼痛治疗主要方法。二、神经阻滞疗法的作用机制 1、 阻断疼痛的传导通路 阻滞感觉、交感神经，直接阻断躯体疼痛和内脏血管性疼痛的神 经传导通路，达到缓解疼痛的作用。 2、 阻断疼痛的恶性循环 神经阻滞不仅在作用时间内阻断了疼痛刺激，解除障碍部位的肌 肉痉挛和血管收缩，取得及时止痛的效果，而且通过改善机体内稳态，因而能有效地阻 断疼痛的恶性循环而得到更长时间的镇痛效果。 3、 改善血液循环 通过阻滞交感神经，使其支配区的血管扩张，血流增加，水肿减轻，缓 解内脏和血管性疼痛，缓解交感神经紧张状态。 4、 抗炎作用 交感神经节阻滞后区域血流量增加---内因性抗生素增加---发挥抗炎作用。 (内因性抗生素由白细胞内的微小蛋白，它在循环不好时不能发挥作用)。 三、 神经阻滞疗法的适应证与禁忌证 (一)适应证 范围广泛， 包括急性痛、慢性非癌性痛、癌痛、非疼痛性疾病(面肌痉挛、眩晕等)，镇痛效果迅速、确切，若与药物和其他方法综合治疗效果更好。具体适应证见p45 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 。 (二)禁忌证 1、 阻滞部位有感染、炎症、全身重症感染患者。 2、有出血倾向患者。 3、有药物过敏史者。必要时作皮内或点眼过敏试验。 第二节 脑神经阻滞疗法 1 一、三叉神经分支阻滞(trigeminal nerve block) 三叉神经(trigeminal nerve)广泛分布于头面部.。混合神经，主要由感觉纤维构成，一小部分为三叉神经的运动纤维。 三叉神经阻滞分为:末梢支阻滞和半月节神经节阻滞。 三叉神经分支阻滞分为第1支阻滞，包括眶上神经阻滞(supraorbital nerve block)和滑车上神经阻滞(supratrochlear nerve block);第2支阻滞包括眶下神经阻滞(infraorbital nerve block)和上颌神经阻滞(maxillary nerve block);第3支阻滞包括颏神经阻滞(mental nerve block)和下颌神经阻滞(mandibular nerve block) (一) 眶上神经阻滞 1、 操作方法 患者仰卧位，术者于患者头侧，穿刺点在患者框上缘内1/3处或在眉中间 触及眶上孔切迹，距正中线耳侧约2.5 cm , 此处多有压痛。用2.5cm长6号针头，与皮 肤垂直刺入，回抽无血，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.5~1ml。注药后按 摩局部皮肤，使药液扩散，利于使眶上神经和滑车上神经同时阻滞。必要时出现阻滞效 果后15,,,分钟，注入无水酒精或,,,,,,酚甘油0.5ml。拔针后为防止出血， 用纱布压迫刺入点5分钟。 2、适应证 三叉神经第1支疼痛;眼部痛;眼部、额部带状疱疹后神经痛;继发性神经痛; 3、并发症 (1)眼睑水肿、血肿 乙醇扩散至眼睑软组织时水肿严重，需4~5恢复;刺伤眶上动脉出现血肿。预防方法压迫刺人点皮肤。 (2)眼睑下垂 药液阻滞动眼神经上支所至，需要数日至数周方可恢复。 (二)眶下神经阻滞 1、操作方法 患者仰卧位或坐位，在眶下缘正下方1cm，鼻正中线外侧3cm处触及到眶下孔，此即为穿刺点。用长3cm，22G带芯神经阻滞针穿刺。穿刺时用左手食指轻压在眶下孔以指引针尖方向，穿刺在眶下孔下缘进针，穿刺针指向外、上后方，约刺进1~1.5cm，即可达眶下孔，刺及眶下神经时，可产生由鼻翼向上唇的放射痛。抽吸无血，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.5~1ml。如需作破坏性神经阻滞者，待眶下神经分布区出现麻木后15~20分钟，注入无水乙醇或7~10%酚甘油0.5ml。 2、适应证 适用于三叉神经第2支痛，该部位带状疱疹及带状疱疹后神经痛或其他原因所致的下眼睑、鼻旁、上唇或上颌中切牙、尖牙等部位疼痛者。 3、并发症 (1)面部水肿 以穿刺部位为中心出现水肿，尤其无水乙醇注入皮下组织时水肿严重，应早期行星状神经节阻滞治疗。 (2)皮下出血、血肿 动脉性出血时可波及眼睑，不能睁眼，不需特殊处理，2~3日可恢复。 (3)乙醇性神经炎 早期行星状神经节阻滞治疗。 (4)视力障碍 针尖刺入眶下管过深使药液渗入眶内，或在眶下管内刺破血管后出血，使眶内压升高，出现复视、眼球突出、视力障碍及眼球疼痛等。 (三)上颌神经阻滞 1、操作方法:侧入路穿刺法。病人取仰卧位，头偏向健侧。穿刺点在颧弓中点下方凹陷处，用7~8cm长，22G带芯穿刺针，并带可移动标志。穿刺针垂直刺入约4~4.5cm，达蝶骨翼突外板，此时将标志放置距皮肤1cm处。将针退至皮下，改变穿刺针方向指向同侧瞳孔方向进针，针尖达翼腭窝，即可得到向上牙龈部、上唇、颊部的异感或放散痛，回抽 2 无血后，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.5~1ml。如作破坏性神经阻滞者，经15~20分钟证实有效后，注入无水乙醇或7~10%酚甘油0.5ml。 2、适应证 三叉神经第2支痛，疼痛范围广以及经眶下神经阻滞无效者;蝶腭神经痛;继发性神经痛及上颌、齿部术后痛。 3、并发症 (1)出血、血肿 上颌神经阻滞较容易刺破血管引起出血和血肿。一般一周可吸收。血肿可以给予冰敷。 )视力障碍 。 (2 (3)复视 阻滞了动眼神经或展神经。 )面神经麻痹 局麻药阻滞面神经颞支可引起闭眼障碍。 (4 (5)乙醇三叉神经炎 临床表现为阻滞后出现前所未有的持续性灼热痛。可以行星状神经节阻滞治疗。 (6)三叉神经全支阻滞 药液经卵圆孔进入半月节，可发生三支都被阻滞。 (四)颏神经阻滞 1、操作方法 病人取仰卧位或坐位，头转向健侧。穿刺点位于颏孔外侧0.5cm、头侧0.5cm处。用左手食指找到第2双尖牙，向下滑动即可触到颏孔。用4cm长22G 穿刺针，向下方刺进，刺及颏神经时出现下唇部异感，再向孔内进针0.5cm，充分抽吸无血后注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.3~0.5ml。如作破坏性神经阻滞者，阻滞效果出现15~20分钟后注射无水乙醇或7%~10%酚甘油0.3~0.5ml。 2、适应证 适用于三叉神经第3支痛且局限于颏部、下唇及其附近粘膜者;其他继发性神经痛。 3、并发症 并发症少见，可有穿刺局部出血，拔针后压迫数分钟可防止出血及肿胀。 (五)下颌神经阻滞 1、下颌神经阻滞(mandibular nerve block)操作方法 常用口外穿刺法。病人取仰卧位，头偏向健侧。穿刺点在颧弓中点下方凹陷处，用7~8cm长，22G带芯穿刺针，并带可移动标志。穿刺针垂直刺入约4~4.5cm，达蝶骨翼突外板，此时将标志放置距皮肤1cm处。将针退至皮下，改变穿刺针方向指向原接触点0.5cm后方及稍向上方刺入5cm左右深度，即可得到向下颌、牙龈部的异感，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.5~1ml。如作破坏性神经阻滞者，经15~20分钟证实有效后，注入无水乙醇或7~10%酚甘油0.5ml。 2、适应证 三叉神经第3支痛，或经颏神经及下牙槽神经阻滞无效者。继发性神经痛及下颌、齿术后痛。 3、并发症 (1)出血 刺破脑膜中动脉或颌动脉可引起出血和颧弓至颞下颌关节部分肿胀。 (2)咽损伤 局麻药注入咽部可感口内苦味，波及中耳可有眩晕，静息数小时后可缓解。 (3)面神经麻痹 局麻药阻滞面神经颞支可引起闭眼障碍。 (4)咬肌麻痹 针尖刺至卵圆孔稍下方侵及运动支时可引起咬肌麻痹 (5)味觉障碍 针尖偏向下或阻滞鼓索神经时引起味觉障碍。 3 (6)乙醇三叉神经炎 临床表现为阻滞后出现前所未有的持续性灼热痛。 (7)三叉神经全支阻滞 药液经卵圆孔进入半月节，可发生三支都被阻滞。 二、面神经阻滞(facial nerve block) 面神经阻滞分为神经干阻滞和末梢支阻滞。我们仅介绍面神经干阻滞。 1、 应用解剖 面神经由一个运动根和一个感觉根(中间神经)组成。面神经自脑桥下部外 侧出脑，经内耳门进入内耳道，穿过内耳道底部进入面神经管，后经茎孔出颅，面神经 穿过腮腺从茎突外侧到达下颌浅面，并分为五个支，即颞支、颧支、颊支、下颌支，分 别支配面部表情肌、颈阔肌、镫骨肌、二腹肌后腹和茎舌骨肌。感觉根由两部分组成， 内脏传入神经(味觉神经)支配舌前2/3及腭部的味蕾，内脏传出神经属副交感神经， 其前后纤维支配泪腺、颌下腺、舌下腺分泌。 2、 操作方法 病人仰卧位，头偏向健侧，穿刺点在乳突前方0.5cm处，或下颌角与乳突连 线的中点。用22G，5cm长穿刺针，进针方向对向内上方，与正中线成30角，从侧面 观，与面部冠状面，沿乳突前壁缓慢进针，刺人深度2.5~4cm，病人可感觉下脸部麻痹， 固定穿刺针，注入1~2%利多卡因0.5~1cm。面神经行化学毁损应十分慎重。 3、 适应证 面肌痉挛治疗 4、 并发症 听力障碍、耳道出血、眼球振颤，眩晕，恶心呕吐等。 三、舌咽神经阻滞(glossopharyngeal nerve block) 舌咽神经阻滞分为口内法和侧颈部法。 1、 应用解剖 舌咽神经起自延髓，与迷走神经 、副神经一起经颈静脉孔穿出颅腔，及其 附着的肌肉向下行走经过颈内动脉和静脉之间，绕过茎突向前下达舌咽部。舌咽神经为 混合神经，包含运动、感觉和副交感神经纤维。舌咽神经支配舌咽部、鼓室、腮腺。 2、 阻滞方法 (1) 口内阻滞法 病人取坐位，穿刺点在前腭弓下方，其边缘外侧0.5cm处。穿刺针刺 向扁桃体下极后外侧壁，回抽无血后，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液 0.5~1cm。如需行神经毁损者，待判断阻滞效果确切后注入无水酒精或酚甘油。 (2) 侧颈部阻滞法 病人取坐位或仰卧位，头转向健侧，穿刺点在乳突和下颌角连线的 中点，用22G、5cm长的穿刺针连接注射器进行穿刺。垂直进针，针尖指向茎突， 碰到骨质后稍向茎突前上方刺进约0.5cm。 3、 适应证 用于原发或继发性舌咽神经痛。 4、 并发症 口内阻滞法的并发症少，侧颈法阻滞的进路与颈动、静脉和迷走神经、舌下神 经、副神经、面神经等邻近，因此可发生出血和邻近神经麻痹等并发症，故侧颈阻滞法 不宜行神经毁损。 第三节 神经节阻滞疗法 一、星状神经节阻滞(stellate ganglion block, SGB) 1、 应用解剖 由第6、7颈神经节构成的颈部神经节和第1胸神经节融合而成，有时也包 括有第2胸神经节和颈中神经节，大小(1.2~2.5)cm X (0.3~1.0)cm X 0.5cm。星状 神经节节前纤维始自T1~10节段，其节后纤维的皮肤分布区域是C3~12节段，而以C6~T5 分部最多。 星状神经节位于第7颈椎横突前面至第1肋骨颈前面，颈长肌之上，其周围有肺尖、颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉等。 星状神经节阻滞是向星状神经节周围注射局部麻醉药而阻滞支配头、面部、颈部、上肢及胸部的交感神经的方法，利用星状神经节阻滞治疗疾病的方法称为星状神经节阻滞疗法(stellate ganglion block therapy)。注意操作前应检查阻滞部位有无甲状腺肿大，颈部肿瘤，气 4 管切开伤口，放射线照射史，眼睑有无下垂，结膜充血，缩瞳，义眼、视力异常，手部冷热及有无出汗 2、 操作方法 病人仰卧位，颈后垫薄枕或不垫枕。头稍后仰，面部向前正方，令病人微张 口使紧张的颈部肌肉松弛，术者左手食指或食指、中指尖端在胸锁乳突肌前缘处将颈总 动脉、颈内静脉推向外侧，并用中指尖下压触及第6颈椎横突或第7颈椎基底部。穿刺 点在第6颈椎横突前结节或第7颈椎基底部。用3~3.5cm长，7号细针垂直或向尾偏45 穿刺，碰骨质为第6或第7颈横突。回抽无血后注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇 痛液8~10ml。如阻滞成功常出现Horner综合征，面、颈及手掌皮肤温度升高，出汗终 止等体征。星状神经节不宜用神经破坏药。 3、 适应征 (1)支配区域疾病 1)带状疱疹及带状疱疹后遗痛，复杂性区域性疼痛综合征、幻肢痛。 2)头痛、脑血管痉挛、脑血栓、脑梗塞、脱发。 3)面部疾病，末梢性面神经麻痹，面部痛。 4)耳鼻喉科疾病 过敏性鼻炎，耳聋，耳鸣。 5)上肢疾病 雷诺病、颈肩臂综合征、外伤性颈部综合征、肩周炎、颈椎病、乳房切除后水肿、臂神经痛、多汗症、冻伤。 6) 心肺疾病 心肌梗死、心绞痛、窦性心动过速、支气管哮喘等。 7) 其他 不定陈述综合征、自主神经功能紊乱、更年期综合征 痛经等。 4、 并发症 喉返神经阻滞，局部麻醉药中毒，出血，蛛网膜下腔阻滞、高位硬膜外腔阻滞， 臂丛神经阻滞、感染，疼痛，硬结等。 二、半月神经节阻滞(gasserian ganglion block) 半月神经节阻滞是将穿刺针穿进卵圆孔，向颅内三叉神经节注入局部麻醉药或神经破坏药。为准确、安全起见，最好在X光引导下进行。 1、 操作方法 (1)侧入法 阻滞同下颌神经阻滞 (2)前入法 (略) 2、 适应症 (1)三叉神经痛全支，经分支阻滞后未能取得满意疗效者。 (2) 上颌部恶性肿瘤引起大范围的疼痛 3、并发症 (1)脑神经炎 主要有乙醇扩散引起的。预防:乙醇量限于0.3ml，注射速度约1min。 (2)血压升高 针刺卵圆孔引起剧痛，使血压病人血压更高，导致意外。 预防:适当深度麻醉、术中唤醒。 (3)脑膜炎:感染引起，注意无菌操作。 (4)角膜炎及角膜溃疡:第1支被阻滞，角膜失去感觉，易损伤导致角膜溃疡。 三、腰交感神经节阻滞(Lumbar sympathetic ganglion block) 利用腰部交感神经节阻滞治疗疼痛或疾病称为腰交感神经阻滞疗法(Lumbar sympathetic ganglion block)。 1、应用解剖 腹腔神经丛位于第12胸椎及第1腰椎上部，上与胸主动脉神经丛连续，下与肠系膜上及腹主动脉丛相连。腹腔丛位于小网膜及胰的后侧，膈内侧脚及主动脉的前侧左右肾上腺之间，保绕于腹腔动脉及肠系膜上动脉根部的周围。此丛有两侧的内脏大、小神经腰上部交感节的分支及右迷走神经腹腔支所组成。从内有左右两个腹腔神经节，自腹腔丛(节)发出分支，随腹主动脉的分支分布于各内脏器。 2、操作方法 腰交感神经阻滞应在影像显示下进行。病人取穿刺侧向上的侧卧位或俯 5 卧位。穿刺点在L2或拟阻滞的腰神经相对应的腰椎棘突上缘，正中旁开6~8cm。采用10~12cm长、21G穿刺针头、针尖斜向上进针，当针尖触及横突后将标板后移2.5~3cm ，退至皮下，调整穿刺针方向，使穿刺针经过横突外侧刺向椎体后面，当针尖触及椎体后，再退针少许，然后稍向外侧方向刺进约1cm，至针尖距椎体前缘0.5~1.0cm处停针。回抽无血或脑脊液后注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液3~5ml。如作破坏性神经阻滞者，在皮肤温度升高20分钟后注入神经破坏药3ml。第3腰交感神经节阻滞后再向第2腰交感神经节行等量阻滞。 3、适应征 复杂性区域性疼痛综合征，幻肢痛，外伤性水肿，急慢性动脉闭塞性疾病，糖尿病性坏死，雷诺病，静脉血栓，股骨头无菌性坏死。 4、并发症 乙醇性神经炎，射精障碍，输尿管损伤，血管损伤。 第四节 神经丛、神经干阻滞疗法 一、枕大、小神经阻滞 枕部神经阻滞包括枕大神经阻滞(larger occipital nerve block)和枕小神经阻滞(lesser occipital nerve block) (一)应用解剖 枕大神经 由第2颈神经后支构成的混合神经，主要为感觉性，小部分为运动性，支配 枕部至颅顶部皮肤的知觉。 枕小神经 由第2、3颈神经前支构成的感觉神经，在胸锁乳突肌后缘穿出至皮下，继 而上行分布于枕外侧、乳突和耳壳后侧的上部分皮肤。 (二)操作方法 1、枕大神经阻滞 病人取坐位，头轻度前屈。对体弱病人，为预防脑缺血可采取俯卧位。 刺入点是枕外隆突中点外侧2.05cm的上项线上，如能触及枕动脉搏动侧由其内侧刺入。垂直进针至触及颅骨后，回抽无血，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液2~3ml。 2、枕小神经阻滞 进针点位于枕大神经点外侧2.5cm处的上项线上，此处常有压痛点，垂直刺至骨膜回抽无血后注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液2~3ml (三)适应征 枕后区各种疼痛，紧张性头痛，外伤性颈部综合征，颈椎病性枕部痛。 (四)并发症及注意事项 一般无严重并发症，因头皮血管丰富容易出血，阻滞后压迫数分钟。 二、颈椎旁神经阻滞(paravertebral cervical somatic nerve block ) 利用颈椎旁神经阻滞消除疼痛或治疗疾病的方法称为颈椎旁阻滞疗法( )。颈椎旁阻滞有侧入路法和后入路法两种。 1、 应用解剖 颈神经共有8对，颈椎旁神经阻滞主要阻滞C2~6脊神经。颈椎椎体较小， 椎孔较大，椎旁神经阻滞时药液较容易扩散入椎间孔;横突较宽，脊神经根经过横突结 节间沟。横突后结节较粗大、表浅，侧入路穿刺容易触及。 2、 操作方法 (1) 颈侧入路法 病人取健侧卧或仰卧，头转向健侧，颈后垫薄枕。确定C3~7横突后 结节。在拟阻滞的颈脊神经相应的颈椎横突处为穿刺点。用3cm长，22G阻滞针穿 刺。针尖向内、向尾端进针，一般刺入1.5~2.5cm，可触及横突或出现异感时停针， 6 回抽无血、无脑脊液注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液3~5ml。 (2) 颈后入路法 病人健侧卧位或俯卧位，确定拟阻滞的颈脊神经的颈椎棘突，用22G、 6cm长阻滞针，距棘突3cm外侧为进针点，稍向内侧进针达关节突，后拔针至皮下， 再将针稍移向外侧入1.5cm处, 当病人出现异感时回抽无血或脑脊液后，注入镇痛 液，每点3~5ml。 3、 适应征 主要用于颈椎病、落枕疼痛的治疗。 4、 并发症 主要为误人蛛网膜下腔或硬膜外腔;阻滞喉返神经、膈神经或星状神经节，出 现相应的症状;误入血管可以引起局麻药中毒反应。 三、肩胛上神经阻滞(suprascapular nerve block) 1、 应用解剖 肩胛上神经来源于颈4、5、6脊神经，是臂丛神经的分支，通过肩胛切迹至 冈上窝，支配冈上肌、冈下肌、肩关节及其周围的感觉、运动及交感神经活动。 2、 操作方法: 病人坐位，双臂自然下垂，双手置于膝上，头略屈。在肩胛冈上由肩峰至 肩胛骨内缘，画一连线，在此连线中点再画一条与脊柱纵线的平行线，在其外上角等分 线上2.5厘米处为进针点。用6cm长、22G的阻滞针与皮肤垂直方向刺入4~5cm，达肩 胛上切迹，有异感更好。回抽无血后注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液5~8ml。 3、 适应证 肩周炎、外伤后肩关节痛、颈5为中心的带状疱疹痛及癌性肱骨头转移痛的治 疗。 4、 并发症 气胸、出血、肩胛上神经损伤等。 四、肋间神经阻滞(intercostal nerve block) 1、 应用解剖 T1~12脊神经的前支为肋间神经。与同名动静脉按肋间静脉—动脉---神经的 排列一起行走于相应肋骨下缘，到胸前和腹部。肋间神经含有感觉、运动和交感神经纤 维。 2、 操作方法 (1) 在肋骨角线以后的肋间神经阻滞采取俯卧位。 肋骨角连线在背部为斜线，第2 肋的肋角距棘突6厘米，第10肋则为10厘米，第11、12肋无肋角，1~4肋因 肩胛骨覆盖了肋骨角只能胸椎旁阻滞。 (2) 在肋骨角线及腋后线处阻滞者取侧卧位，阻滞侧臂举向上方，使肩胛移向外上 方; (3) 施行腋前线及锁骨中线处阻滞时病人取仰卧位。 采用5cm长、22G针头，在肋骨下缘稍上方垂直进针，直达肋骨外侧面，后将针尖轻轻移至肋骨下缘，再进针约0.3cm，回抽无血、无气即可注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液3~5ml。 3、 适应征 肋间神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、肋骨骨折疼痛及胸部或腹部手术后疼 痛治疗、鉴别腹部疼痛是否来自内脏或腹壁等。 4、 并发症 气胸、血气胸、乙醇性神经炎。 五、胸椎旁神经阻滞(paravertebral thoracic somatic nerve block) 1、 应用解剖 胸神经共有12对，即T1-12。第1胸神经从第1、第2胸椎椎间孔发出，经 过横突之间分为前、后支，后支支配背上部皮肤，前支分出一个交通支，后向侧方行走， 成为肋间神经。胸椎棘突向下倾斜角度大，第6胸椎棘突尖相当于第7胸椎横突水平， 其余类推。 2、操作方法 1)、患者俯卧位，胸前垫枕。找到所需阻滞位置的上一位胸椎棘突，在其向患侧旁开约 3CM，作标记点。 2)、常规消毒、铺巾。 7 3)、标记点局麻后，用9号腰穿针，在标记点进针，开始进针方向稍偏向内侧(中线)， 触及椎板或横突根部后，退针至皮下，改变进针方向较开始进针方向稍向外、向下， 缓慢进针，滑过后椎旁或横突根部时，接一留少许空气的空注射器，再次缓慢进针， 穿过横突间韧带至阻力消失即可(此时，患者可有放散痛或异感)。 4)、回抽无血、无气、无脑脊液后，注入所需的局麻药(一般注入1%利多卡因或0.25% 布比卡因5~8ml)。 3、适应征 带状疱疹及带状疱疹后神经痛、胸腹部手术后疼痛治疗，鉴别胸腹部疼痛是内脏痛还是胸壁病变痛。 4、并发症 气胸、蛛网膜下腔阻滞、麻醉药中毒。 六、腰椎旁神经阻滞(paravertebral lumbar somatic nerve block) 1、应用解剖 腰神经包括L1~5共5对脊神经组成。腰神经出椎间孔后分为前、后支，后支支配下腰部肌肉和皮肤。L1~4前支与T12一起组成腰丛。 2、操作方法 1)、患者俯卧位，腹部垫枕。找到所需阻滞位置的腰椎椎棘突，在其向患侧旁开约 3~4CM，作标记点。 2)、常规消毒、铺巾。 3)、标记点局麻后，用9号腰穿针，在标记点进针，开始进针方向稍偏向内侧(中 线)，触及椎板或横突根部后，退针至皮下，改变进针方向较开始进针方向稍向 外、向下，缓慢进针，滑过后椎旁或横突根部时，接一留少许空气的空注射器， 再次缓慢进针，穿过横突间韧带至阻力消失即可(此时，患者可有放散痛或异 感)。 4)、回抽无血、无气、无脑脊液后，注入所需的局麻药(一般注入1%利多卡因或0.25% 布比卡因5~8ml)。 3、适应征 腰部局限性疼痛、腰间盘突出症疼痛、判断腰痛的神经被侵犯的部位。 4、并发症 局麻药中毒、蛛网膜下腔阻滞。 七、坐骨神经阻滞(sciatic nerve block) 1、应用解剖 坐骨神经由L4、5及S1~3脊神经前支构成，在梨状肌之下穿出坐骨大孔，经坐骨结节和股骨大转子之间行走，分布于大腿后面，并分出胫神经和腓总神经。 2、操作方法 坐骨神经阻滞一般取后方入路法。病人取患侧在上的侧卧位，患侧髋、膝关节略屈曲，进针点位于髂后上棘与股骨粗隆连线中点的垂直下方3cm，用8~10cm长、22G阻滞针，垂直刺人5~8cm一边进针一边寻找异感，当出现向小腿放散痛时停止进针，回抽无血后注入1%利多卡因或0.25%布比卡因10~20ml。 3、适应征 梨状肌综合症，坐骨神经痛，下肢末梢血运障碍引起的疼痛。 4、并发症 神经损伤，出血，局部麻醉药中毒。 第五节 神经刺激器定位技术在外周神经阻滞中的应用 一、神经刺激器定位的原理 神经刺激器发生电流脉冲通过穿刺针刺激针尖附近神经干时，该神经所支配的肌群将产生有节律的收缩运动。根据产生肌群收缩的幅度和脉冲电流的大小判断针尖距神经干的距离远近。一般认为0.3mA左右能产生最大幅度的颤搐时，针尖已经接近神经。 二、神经刺激定位技术的优点 1、与盲探神经阻滞比较，定位更准确，提高神经阻滞效果。 2、减少神经的损伤。 3、能适当镇静下操作，减少不适。适宜小儿、昏迷患者的神经阻滞操作。 4、可在表述不清的患者应用。 8 三、神经刺激器定位的临床应用 1、临床麻醉 腰丛、臂丛、坐骨神经阻滞麻醉。 2、神经阻滞疼痛治疗 准确定位神经，提高治疗效果。 四、神经刺激器定位仍存在的问题 1、无法完全避免神经损伤 2、有报道电流刺激无法引出神经-肌肉反应 3、神经-肌肉运动反应可能导致病人不适，尤其是某些骨折病人 4、解剖变异病人定位较为困难 5、安装心脏起搏器病人相对禁忌 第六节 硬膜外腔阻滞疗法(epidural block) Epidural block 指将局麻醉药注入硬膜外腔，通过暂时阻滞脊神经根的传导。包括颈、胸、腰段硬膜外阻滞、骶管阻滞(caudal block)。将硬膜外阻滞用于疼痛治疗为目的，称之为硬膜外阻滞疗法。 一、硬膜外腔解剖简述 硬膜外腔分为前间隙、后间隙及侧间隙，前间隙较窄，后间隙较宽。颈段硬膜外间隙狭窄，穿刺时要小心慎重。 脊髓发出的脊神经根分为前根和后根，经硬膜外腔出椎间孔，合成脊神经。脊神经出椎间孔后又分出前支、后支和脊膜支。 在应用硬膜外阻滞疗法时应 准确判断支配疼痛部位或病灶部位的体神经和交感神经阶段。 二、硬膜外腔阻滞 (一)操作方法及注意事项: 分为单次阻滞，连续阻滞。 体位--- 俯卧位或侧卧位， 体表标志—棘突。操作时刺过黄韧带进入硬膜外腔时有阻力消失感，负压现象。试验:注入2%利多卡因2~3ml，观察5—10min，无蛛网膜下腔麻醉和注入血管征象后，可注入低浓度的利多卡因或布比卡因。穿刺定位:根据病变区域的神经支配选择相应的棘突间隙穿刺，但对于晚期癌痛行硬膜外吗啡镇痛时，可不受疼痛部位的限制，一般可行腰段间隙穿刺。 特别注意:操作前要开放静脉，监测生命体征。做好抢救准备。 (二)常用药物 1、 局部麻醉药 在疼痛治疗时局麻药的浓度和用量要适当减小。 2、 糖皮质激素类药 可单独应用或和与局麻药混合注入。 产生消炎作用。 3、 B族维生素 加入局麻药注射，如;维生素B12等，营养神经作用。 4、 神经破坏药 行选择性神经破坏时用。50%酒精或3~5%酚甘油。可控性差，一般不用。 (三)适应症 1、 手术后镇痛 2、 晚期癌痛 3、 部位性疼痛 (四) 并发症 主要有 硬膜、蛛网膜穿破、全脊髓麻醉、神经损伤、局麻药中毒、低血压、硬外血肿、感染等。 第七节 骶管阻滞疗法(caudal nerve block theraphy) (一) 操作方法及注意事项 单次阻滞，连续骶管阻滞。 体位--- 俯卧位或侧卧位， 体表标志-- 骶角、骶裂孔。 9 操作时刺过骶尾韧带时有阻力消失感，注入少量气体或生理盐水无阻力、无皮下气肿、水肿，表明针到达骶管。试验:注入2%利多卡因2~3ml，观察5—10min，无蛛网膜下腔麻醉和注入血管征象后，可注入低浓度的利多卡因或布比卡因。 (二) 适应征 腰椎间盘突出症，下腰痛，会阴痛，肛门疼痛及肛门、会阴部手术后镇痛。 (三) 并发症 局麻药中毒反应。 第八节 蛛网膜下腔阻滞疗法(subarachnoidal block theraphy) 蛛网膜下腔阻滞疗法是将局麻药注入蛛网膜下腔，阻断神经根传导，达到止痛和治疗的目的。常用的药物是神经破坏药，如7~10%酚甘油0.5ml，缓慢推注(30秒~1分钟注入0.1ml)。注药后保持体位30分钟。 1、操作时穿刺部位和体位 穿刺间隙一般选择腰2、3或腰3、4间隙。根据需要调节阻滞平面。用重比重药液时采取患侧在下的45度半仰卧位。 特别注意:操作前要开放静脉，监测生命体征。做好抢救准备。 2、适应征 胸、上腹部癌性疼痛及带状疱疹后神经痛。 3、并发症 血压下降，神经根、脊髓损伤、膀胱直肠功能障碍，上、下肢运动障碍，脊髓动脉损伤。 第九节 痛点注射 一、肩背部痛点注射 痛点又称板机点(trigger points),触发点，是病人体表疼痛最敏感，最激烈的部位，有明显压痛。常常是引发疼痛根源所在或引起疼痛的重要环节。 1、 常见痛点 肩部喙突、肱骨大、小结节、结节间沟、冈上、下窝、斜方肌顶点、肩胛提 肌止点、三角肌、大、小菱形肌、肩峰上、下滑囊、三角肌下滑囊。 2、 操作方法 痛点作标记，病人骑跨坐位，双臂置于椅靠背，头前屈，额部靠在双臂上。 常规皮肤消毒，取5cm5号长头针，垂直皮肤进入，达病变处，回抽无血、气，然后注 射1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液3~5cm。 3、 适应证 肩背部肌筋膜综合症、颈肩综合症、肩周炎。 4、 注意事项 位于肩背部的痛点阻滞时进针深度不宜过深，以避免气胸。 二、肘部痛点注射 1、常见痛点 肱骨内、外上髁，肱桡滑囊，尺骨鹰嘴。 2、操作方法 病人坐位，上臂置于治疗床上。屈肘90，使桡侧腕伸肌前移，前臂置于中立位，肱骨外上髁显露清楚;屈肘外展90做旋后动作使能明显触摸到肱骨内上髁。在痛点作标记，常规皮肤消毒，取3cm长5号针头，进针达内上课处，抵及骨质，然后退针2~3mm，注射1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液3~5ml。其他痛点阻滞同内上髁注射方法。 3、适应症 肱骨内上髁损伤或炎症，肱骨外上髁损伤或炎症。 4、注意事项 定点应准确无误，避免损伤神经和误入血管。 三、腕及手部痛点注射 1、常见痛点 尺骨茎突，各指伸、屈肌腱鞘。 2、操作方法 根据痛点，手中间位或掌面向上、下置于治疗台或床旁(卧位时)。寻找病变处痛点作标记，常规皮肤消毒用7号3cm针穿刺。根据不同部位，进针0.5~1cm，每点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液2~5ml。 10 3、适应证 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、腕周围韧带损伤，腕、手部扭伤。 4、注意事项 避免损伤神经、腱鞘和误入血管。 四、腰骶臀部痛点注射 1、常见痛点 双脊肋角，双L3横突，腰骶棘突、棘间，椎旁小关节，髂腰角，髂后上棘，臀上肌、臀中肌，坐骨结节下滑囊，尾骨等。 2、操作方法 病人取俯卧位，腹下垫薄枕。将腰、骶、臀部痛点找出作标记。常规皮肤消毒，取5号或7号8cm长注射针，垂直皮肤进针，针达病变部位时，病人出现酸、胀、重的感觉，回抽无血及脑脊液，每点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液3~5ml。 3、适应症 腰、骶、臀部肌筋膜综合症，腰椎间盘突出症，脊神经后支卡压症，强直性脊柱炎，腰椎棘突过敏，棘上、棘间韧带损伤等。 4、注意事项 L3横突痛点阻滞时避免进针过深;作棘间、黄韧带和椎旁小关节阻滞时避免误入蛛网膜下腔。 五、膝部痛点注射 1、常见痛点 胫骨内、外上髁及前缘、双膝眼，内、外侧韧带及关节缝，膑下滑囊，膝后侧股二头肌，半腱、半膜肌止点，腘窝滑囊等。 2、操作坊法 病人仰卧(膝前)或俯卧位(膝后)。膝前痛点阻滞:腘窝处垫薄枕，膝关节屈曲15~30，定点作标记;膝后痛点阻滞将下肢伸直，确定痛点并作标记，常规皮肤消毒，用5号5cm长穿刺针，垂直皮肤进针，到位后回抽无血，注射1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液3~5ml。 注意事项 定位准确，避免损伤血管、神经，避免药物误入血管。 六、踝足部痛点注射 1、常见痛点 距下关节、跟腱、跟骨滑囊、跟骨前沿等。 2、操作方法 根据痛点部位，病人仰卧或俯卧，确定痛点并作标记，常规皮肤消毒，用3cm长6号注射针，与皮肤垂直进针，到达病变部位后，回抽无血，注射1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液3~5ml，然后轻轻按摩，使药液扩散。 3、适应证 踝足部痛点阻滞适用于跟痛症、跟骨骨刺。 4、注意事项 避免损伤肌腱和药物误入血管。 11