D二聚体临床意义

D二聚体临床意义 D-二聚体的检测及临床意义 近年由于血栓性疾病的增多，检验医学即时检验(POCT)在免疫测定技术方面，特别是在出凝血和血栓性疾病的研究上取得了重大的进展。D-二聚体的检测方法，从传统的定性试验，变为简单快速准确定量的即时检验。金标全定量快速检测对于血栓性疾病的及时准确诊断、以及对溶栓治疗的疗效监测，是必不可少的重要指标。 目前，D-二聚体的临床检测主要应用在排除静脉血栓栓塞,VTE,、DVT和PE。快速D-二聚体测定已作为DVT诊断的首选项目、早期诊断弥漫性血管内凝血(DIC)较敏感的指标。这对血栓性疾病的诊断，尤其是对于低临床概率的排除性诊断具有重要的意义。 1、D-二聚体的形成 正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡，使血液循环能正常进行。人体内的纤溶系统，对保持血管壁的正常通透性、维持血液的流动状态和组织修复，起着重要作用。为维护正常生理状态，在外伤或血管受损的情况下，血栓的形成可防止血液从损伤的血管中流失。 病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解纤维蛋白形成各种碎片。r链能把二个含D片断的碎片连接起来，形成D-二聚体。 D-二聚体水平的上升，代表血块在血管循环系统中形成， 是急性血栓形成的一个敏感的标记物，但不具特异性。下列因素如外科手术、创伤、感染、发炎、怀孕、产后等，也会导致凝血酶的产生使D-D水平的上升 。 D-二聚体的升高反映了体内存在着凝血及纤溶活性增强的重要分子标志物。因此它既可反映体内存在着血栓或继续形成的状况，又可反映体内纤溶活性增强的指标，因为纤维蛋白降解产物中，唯有D-二聚体可反映血栓形成后的溶栓活性，对于临床血栓性疾病的诊断和溶栓治疗有着极其重要的价值。 2、D-二聚体检测的方法学进展 ?、三P试验:FDP碎片X和可溶性纤维蛋白单体FM复合物的定性试验。 缺点:敏感性差，DIC阳性率30-60%，试验时间长，干扰因素多，采血不顺，溶血均可影响结果，只能定性不能定量。 ?、胶乳凝集法:简单快速 缺点:敏感性低，定性或定量倍比稀释，费试剂，重复性差。 ?、ELISA法:敏感性高，能定量 缺点:操作烦，时间长，无法满足急诊需求。 ?、免疫渗滤胶体金显色反应法: 采用同种单克隆抗体夹心，即以包被的抗体捕获血浆中抗原,D-二聚体,加入偶联有胶体金的同种抗体显色。抗体特异性高，可与含D-二聚体的多种片断结合可提高试验的敏感度。 特点:定量 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ，快速简便，敏感性高。 测试范围:0.1—5mg/L 本试剂盒正常参考值:<0.3mg/L，>0.3mg/L应结合临床综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 考虑是否存在血栓性疾病的状态。 使用说明: ?血浆未经彻底离心，血浆中含有白细胞、血小板、高血脂或高粘度血浆，这些物质停留在检测板的膜表面，导致渗滤减慢时间过长，可能出现假性高值，应彻底离心(4000转20分钟为宜)，并小心吸取血浆。 ?各个不同厂家的D-二聚体试剂盒的正常参考范围值也不一样，有的以,0.3mg/L为正常，有的以,0.6mg/L为正常。此外有的以PEU单位模式报告，有的以mg/L的模式报告，其值正好相差一半。所以在评价D-二聚体结果时应注意上述问题。 3、D-二聚体检测的临床应用 D-二聚体增高提示了与体内各种原因引起的血栓性疾病相关，同时也说明了纤溶活性的增强。临床上常见于弥慢性血管内凝血,DIC,、深静脉血栓,DVT,、肺栓塞,PE,、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤、卵巢癌、肺癌、败血症、肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术、创伤和脓毒血症等均可使D-二聚体升高，但是D-二聚体检测的升高并不能说明血栓形成的原因及位臵，必须结合临床和其他检测分析结果。 ?、DIC,休克、系统感染、外伤、先兆子痫、恶性疾病和烧伤等,的并发症:血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。此过程消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过激活途径激活了纤溶系统。微血栓中交联纤维蛋白被纤溶酶降解而产生大量高于正常百倍的D-二聚体。与其他诊断DIC的指标相比较，D-二聚体是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标，诊断DIC的特异性也早于其他指标。 ?、深静脉血栓,DVT,的筛查:血浆D-二聚体阴性可排除DVT的可能性。造影证实DVT者D-二聚体100%阳性，可做溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察。静脉栓塞是临床上最常见的静脉疾病，临床医生无法仅仅根据其临床症状作出诊断。 静脉造影是诊断静脉栓塞的黄金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，它是创伤性检查，费用高，而静脉造影本身具有引发深静脉栓塞或其它并发症的危险性。 静脉血栓栓塞症(VTE)的危险因素 较低的危险因素 中度危险因素 高危险因素 卧床 >3 日 膝关节手术 骨折,髋或腿, 长时间的处于静止状态中央静脉狭窄 髋或膝复位 ,如乘车或乘长途飞 机, 年龄增大 恶性肿瘤、化疗 大手术 腹腔镜外科 充血性心衰、呼衰 大创伤 减肥 荷尔蒙代替物口服避孕脊髓损伤 药 怀孕/产后 偏瘫性中风 静脉曲张 怀孕/产后 曾患 VTE 血栓形成倾向 D-二聚体测试，配合临床评估，可以快速、安全的排除30-50% 怀疑DVT/PE的病例，可节省医院的成本，减少不必要的影象诊断及抗凝血治疗，减少病人留院的时间，改善病人的情况，减少入侵性诊断的危险，减少因不必要抗凝血治疗而引起的出血。 D-二聚体可反映血栓大小的变化。含量再升高，预示血栓再发生。治疗期间持续较高，提示血栓大小无变化，说明治疗无效。陈旧性血栓D-D不增高。 ?、肺栓塞病人,PE,:PE是一种较常见的潜在致命的疾病，尤其多见于血液病、心脏病和外科手术病人。PE临床表现差异极大且缺乏特异性,从无任何表现到猝死,、常规检查无法获得直接证据，加上对该病的认识不足，常造成漏诊或误诊。及时治疗依赖早期诊断。对于呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血，昏厥的患者，尤其是近期有外伤，手术及长途旅行史，既往患有深静脉血栓，应考虑是否存在PE。D-二聚体测定是PE必备的筛查方法，<0.5mg/L可除外PE。D-二聚体测定在急性肺栓塞的筛选中具有重要作用，且操作方法简便、设备要求不高，县市级医院均可开展此项检测。我国目前应用D-二聚体筛选急性肺栓塞尚处于起步阶段，对其在急性肺栓塞的诊断价值中积累的经验仍然较少，特别是急诊D-二聚体的检测更是刚刚起步，有待于进一步积累临床资料，更好地发挥其在急性肺栓塞中的诊断作用。 ?、妇科病人及先兆子痫:Trafatter报告204例先兆子痫妇女中79例D-二聚体增高，而88例正常孕妇全正常。该指标对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效观察及预后判断有重要意义。D-D检测排除妊娠VTE:随着妊娠期的发展，孕妇的D-D值随之逐渐升高，可高至基础值的3-4倍。若妊娠期发生VTE，干扰D-D排除VTE的有效性。若D-D结果阴性，仍有排除VTE的价值。 ?、肝脏疾病:D-二聚体含量明显增高并与肝病的严重程度呈正相关。恶性肿瘤伴有D-二聚体增高，提示血栓形成及栓塞，对于病情判断及治疗有重要意义。 ?、血管疾病:不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高、急性心肌梗死,AMI,、脑梗塞溶栓治疗时，D-二聚体增高对指导溶栓治疗很有意义。 ?、溶血栓治疗的监测:D-二聚体是溶栓药物治疗监控和疗效观察的指标。应用溶栓药物后D-二聚体明显升高。若达到疗效，该指标在升高后很快下降,如果二聚体升高后持续维持在一定程度高水平则提示溶栓药物剂量不足。纤维蛋白降解产物中，唯有D-二聚体可反映血栓形成后的溶栓活性。因此定量检测D-二聚体可以反映药物溶栓的效果。 应用溶血栓药物,SK、UK、rt-PA等,溶解新鲜血栓，其出血的发生率高达5 ,:30,，建议Fg维持在1.2:1.5g/L、TT维持在正常对照的1.5:2.5倍，FDPs维持在300:400ug/L。 ?、交联衍生物D-二聚体水平的影响 ? 血栓的原始大小，这与血栓性疾病的种类有关。一般情况下深静血栓、肺栓塞时的D-二聚体水平一般情况下要比小的血管栓塞要高，例如心梗、脑梗时就比大血管栓塞时低。此外病人的个体差异，体形的大小以及形成血栓的多少均可影响D-二聚体的水平。因此评价二聚体的水平必湏从病人自身治疗前后比更为合适。 ? 纤溶速率亦与D-二聚体水平，及体内有足够的纤溶酶有关。血栓形成时间，肾功正常时，循环中的D-二聚体半衰期约6h,有活跃的纤维蛋白降解和纤溶酶活化,血栓的位臵是否被包裹。 ? 溶栓的最佳治疗时机应在血栓形成后的6小时内进行。因为时间过长血栓机化，增加了溶栓的困难。特别应注意的是陈旧性血栓时，血中二聚体水平是完全正常的。对于这一点在评价二聚体结果应特别注意。实际上对于一些陈旧血栓病人，血栓的机化后体内不再有更多的D-二聚体片断这一点应该是很容易理解的。 4、D-二聚体临床应用时应注意的问题 ?、D-二聚体是一项阴性排除试验 作为一种无创性检查手段，在急性肺栓塞(PE)、深静脉栓塞(DVT)、血管内弥漫性凝血,DIC,排除诊断中有十分重要的价值，它是一项阴性排除试验。在任何情况下D-二聚体测定值大于试剂盒推荐的Cut Off值，都不能简单的作为急性肺栓塞、深静脉栓塞、血管内弥漫性凝血的唯一确诊依据，必须结合临床情况综合分析。在脑梗死、肺栓塞、弥漫性血管内凝血、急性静脉血栓形成时升高，从D-二聚体的检测目标而言，这些归属阳性升高。但是只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，比如手术、肿瘤、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对,,岁以上人群及住院患者，因患感染性等疾病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高的病人应注意结合临床情况综合分析，国际上D-二聚体检测的特异性一般为50,左右。 ?、国内外无D-二聚体统一标准品 D-二聚体是血液中纤维蛋白降解产物，其大小和抗原决定簇不可能完全相同，因此D-二聚体既没有国际标准、国内外均无统一标准品，也无行业标准品。不同公司的企业D-二聚体标准品也不能相互通用。因此该试验不同厂家试剂所测的D-D具体数据,不可能互相获得一致的结果也就可以理解了。但是基本的要求是阴性的排除值和阳性的确定值应总体符合。有关的权威论述如下: FACT,Fibrin Assay Comparison Trial有关纤维蛋白化验的国际专职评估和研究机构,,以下由权威的(FACT)研究组发表的原文摘录:“Although D-dimer has gained widespread clinical use as a parameter for detection of in vivo fibrin formation,the standardization issue has not been resolved and refer ence preparations and/or guidelines have not been distributed.” 中文翻译:虽然D-二聚体作为纤维蛋白形成的一项指标，在临床巳广泛使用，但其标准化问题至今未解决，也无标准品，甚至有关参照品制备的指导性 文件也没有公布过。 ——摘自Thromb Haemost 2001;85:671-8 ?、目前D-二聚体试剂溯源标准是如何建立的 D-D DOT试剂标准的建立，D-二聚体试剂盒只能向同类公认可靠的D-二聚体测定方法或试剂盒靠拢。D-D DOT研发时用挪威NycoCard二聚体试剂盒测定患者样品，从中选取高值D-Dimer阳性样品混合，用此NycoCard 二聚体试剂盒将这高值Dimer混合血浆系列稀释后定标，作溯源标准，建立D-D DOT 试剂盒的二聚体标准曲线、企业D-二聚体标准品、质控品。本项目方法转移靠混合高值血浆的做法符合国际的通常规定。 有关的权威论述如下: FACT文献摘录: 原文:“The best conformity is achieved by the use of pooled plasma samples from patients with high levels of D-dimer antigen in plasma.” “As an alternative to pooled plasma samples,D-dimer antigen assays may be calibrated with in vitro preparations containing predominantly H.MW -fibrin oligomers. ” 中文翻译:使用病人高值D-dimer混合血浆可取得最好的一致性，作为混合血浆样品的代用品，D-二聚体检测可以使用体外制备的标准品校正，体外制备的 标准品主要含高分子量纤维蛋白的低聚物。 ——摘自:Thromb Haemost 2001;85 671,8 ?、常见品牌D-二聚体试剂盒的检测量程 一些品牌D-二聚体试剂盒,为了保证阴性排除判断的敏感性和阳性确定结果的准确性，往往把检测量程定在0.1—5mg/L。这一 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 除了满足和保证区分阴阳性区域的敏感性外,更重要的是这种检测量程设计已能满足大部分血栓病人的辅助诊断和溶栓指导的参考。 罗氏金标层析数码定量系统，CARDIAC D-Dimer， 测量范围:0.1--4.0 µg/mL(0.1-4.0mg/L) 法国Stago 0.22—4µg/ml(FEU)，0.22mg—4.0mg/L 生物梅里埃D-二聚体测量范围:45-10,000ng/ml(FEU) ,注:FEU?mg/L,mg/L?2，,0.025-5.0mg/L, ?、几个常见品牌D-二聚体试剂主要检测数据见下表 几个品牌D-D二聚体试剂比较 试剂名称 方法学 报告单位 正常值 检测范围 检测时间 奥普D-D DOT 金标免疫法 mg/L <0.3mg/L 0.1-5mg/L 3min Roche 液体试剂7<0.5ug/ml 0.15 -9ug/ml(FEU) FEU 10min (罗氏, 17生化仪 (<0.5mg/L) 4.5mg/L <0.4ug/ml 0.22 -4ug/ml Stago法国 专用测定仪 FEU 7min (0.4mg/L) 0.22-4mg/L(FEU) Organon Tekni<0.6ug/ml 0.2 -4ug/ml 液体试剂 FEU 12min ka (<0.4mg/L) 0.2-4mg/L (FEU) Biomerieux <500ng/ml 45-10000ng/ml(FEU) 酶免法 FEU 35min 法国梅里埃 (0.5mg/L) 0.045-10mg/L ?、FEU单位和mg/L单位的报告模式及换算方法 纤维蛋白等值单位( Fibrinogen Equivalent Units FEU)这是目前一些测定D-二聚体仪器和试剂盒所用的报告模式。FEU和mg/L之间的换算，FEU1ng/ml D-dimer=2ng/ml ，即FEU:1ng/ml D-dimer=2ng/ ml的非FEU单位。例如如果以D-二聚体正常值,0.3mg/L，换算成FEU结果需乘2即为0.6mg/L FEU。 ?、奥普D-二聚体试剂的特点 ? 保存期长，稳定性好。12个月的有效期，较常见同类试剂的6个月失效期长了一半。更方便客户应用。 ? 阴性结果排除试验的准确性和鉴别排除假阳性结果的临床符合性满意。本 试剂盒在临床评估时发现6例D-D结果全正常范围(5例0.1，1例0.2mg/L),而用进口试剂测数值在0.3-1.1mg/L之间(0.3、0.3、0.4、0.4、0.9、1.1mg/L)，临床追踪证实该6例阳性结果的病人为非血栓病人。 ? U2爱国者POCT即时检验仪器，可快速测定CRP、HCG、ALB、D-dimer四个项目，一机多用,有很好的配套效应。D-D DOT国产试剂的价格优势，与进口试剂等效的产品质量。 ?、对D-D检测中可能出现的假阴性和假阳性的评价:D-D 检测的阴性患者中(假阴性)，仍有极少数患者(<2%)伴静脉血栓，其原因: ?血栓体积很小/远端小血栓 ?放射线/超声检查出现假阳性 ?临床表现不典型与标本采集时间相隔太长 ?纤溶活性降低 因为D-D增高所谓的假阳性，常见于老年人、孕妇、癌症、肝病、炎症、创伤、手术、冠心病等均会导致假阳性。 ?、不同型号D-二聚体试剂比对检测评估应掌握的基本原则 D-二聚体试剂不同于其它试剂, 既没有国际标准、国内外均无统一标准品，也无行业标准、不同公司的企业D-二聚体标准品也不能相互通用。生物梅里埃在宣传资料中是这样表达的:“D-dimer由于没有统一的标准，不同试剂的测试可有不同的结果。不同商品D-二聚体试剂盒定量值各不相同,这是因为试剂单克隆抗体的来源/免疫反应性，基质效应，干忧因素，定标物的种类不同等多因素，测试X试剂的结果不一定能与Y测试的试剂比较”，每种D-D试剂通过充份的临床验证,通过观察 阴性结果排除试验的准确性和真阳性,以及鉴别排除假阳性结果的临床符合性来评估试剂优劣。这对于传统用二种数据的比对试验来评价试剂的方法不同,我们必须接受国际上通行的做法，来更新我们的观念。 ?、D-二聚体检测倍受关注的原因分析 中华医学会检验学会原主任、解放军301医院主任丛玉隆教授认为:随着生化、细胞生物学、免疫学飞速发展,止血、凝血和血栓疾病的研究取得了巨大进步，积极开展血栓与止血试验检测，推广临床应用，无疑具有重要意义。血栓性疾病的增多，诊断、治疗、监测的临床需要。检测方法学的进步、从定性到定量，正确快速。