颈椎前路手术的并发症及其处理
中国脊柱脊髓杂志2007年第l7卷第8期
ChineseJournalof5iPineand5iPind,2007,Vo1.17,No.8567
颈椎前路手术的并发症及其处理
方旭,赵文志,郑连杰
(大连医科大学附属二院骨科116023辽宁省大连市)
【摘要】目的:探讨颈椎前路手术的并发症及其处理方法.方法:2000年5月至2006年5月
共行颈椎前路手术
523例,手术方式采用环锯减~+cage或植骨+带锁钢板固定278例;椎体次全切除或颈前路开
槽减压+钛网植
骨+带锁钢板固定245例.术后随访403例,随防内容包括症状及体征的改善情况,并每月进
行一次颈椎X线
检查.结果:随访6个月至6年,平均2年10个月,81例患者出现并发症.其中猝死2例,喉头
痉挛,气管痉挛,
堵塞呼吸道可能为其死亡原因;术后切口皮下血肿3例,经床头紧急清除血肿后呼吸困难解
除;颈脊髓或神经
根损伤6例,经脱水治疗后恢复满意;喉返神经损伤1例,喉上神经损伤3例.3个月内基本恢
复正常:切口感
染2例,经抗感染,换药治疗后愈合;脑脊液漏2例,经局部适度加压后愈合;钢板螺钉松动钛
网移位1例,经
再次手术取出钢板,重新放置钛网植骨,钢板重新固定,3个月后植骨融合:植骨未愈合2例.
均再次手术植骨
钢板固定,3个月后植骨融合;内置物下沉,椎间高度丢失13例,经颈领固定,3,6个月内均获
得椎间融合;相
邻节段退变19例,无症状未特殊处理;颈部疼痛27例,给予口服非甾体药物,21例患者疼痛
缓解.结论:颈椎
病前路手术可发生多种并发症,应积极预防及进行相应的处理.
【关键词】颈椎病;手术;并发症
中图分类号:R619,R687.3文献标识码:A文章编号:1004-406X(2o07)一08—0567—04
Thecomplicationsandthetreatmentsoftheanteriorcervicaloperation/FANGXu,ZHAOWenzhi,
ZHENGLianjie//ChineseJournalofSpineandSpinalCord,2007,17《8):567-570
[Abstract】
Objective:Toexploreandanalyzethecomplicationsandthetreatmentsoftheanteriorcervical
spineoperation.Method:FromMay2000toMay2006,atotalof523patientswithcervicalspondylosisan
—
derwentACDF.Surgicalprotocolsincludedanteriordecompression,cageorbonegraftpluslockingplat
estabi—
lizationin278cases;anteriordecompressionbysubtotalresectionofveaebralbody,titaniummeshimpla
ntation
pluslockingplatefixationin245cases.403patientswerefoHowed—upfrom6monthsto7yearswithana
v—
erageoftwoyearsand10months.Theimprovementoftheclinicalsymptomsandphysicalsignswerere—
viewedandradiologicalfindingswererecordedonceamonthaftersurgery.Result:Complicationsappearedin
81patients,amongthem,therewassuddendeathin2cases,thecausesmightbelarynxspasm,tracheaspasm
orrespiratorytractobstruction;3caseshadintra-incisionhematoma,afterremovingthehematoma.thedyspnea
relieved.6caseshadtheinjuriestospinalcordsorcervicalnerveroots,aftergivingdehydratemedicine,these
patientsrecoveredsatisfiedly;1casehadinjurytorecurrentlaryngealnerve,3caseshadinjurytosuperiorla—
ryngealnerveandallthesecomplicationsdisappearedinthreemonths;2caseshadincisioninfection.which
washealedbyanti—infectionmedicine;2caseshadcerebrospinalfluidleakage,whichrecoveredbygivingcor-
respondenttreatment.Instrumentdisplacementappearedin1case,afterreplacingtheoriginalinstrumentwitha
setofnewimplantation,bonyfusionwasevidencedin3months.Nun—unionwasnotedin2cases.bothof
themunderwenttherevisionalsurgery,finallybonyfusionwasevidencedin3months.13caseshadimplant
subsidenceandloseofinterbodyheisht,whichwascuredfollowedbycollarfixationandbonyfusionwasevi—
dencedin3-6months.Adjacentsegmentdegenerationappearedin19cases,andallofthemgotnocorrespon—
denttreatment.Axialpainappearedin27cases,and21ofwhichhadpainrelievedbyoraladministrationof
non—steroiddrugs.Conclusion:Complicationsmaybeassociatedwithanteriorcervicaloperationduetocervical
spondylosis,properpreventionandinterferencemayhelptoresolvethese.
【Keywords】Cervicalspondylosis;Operation;Complications
第一作者简介:男(1963一),副主任医师,医学学士,研究方向:脊柱外科
电话:(0411)86677978-6734E-mail:wyp—gp@163.coal
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【Auth0rsaddress]DepartmentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity
Dalian,l16023,China
随着颈椎病及颈椎间盘突出症发病率的逐年
升高.需手术干预的病例亦逐渐增多,与之相关的
手术并发症越来越受到众多临床医师的关注.手
术并发症一般与手术过程及重建方式有关,亦与
少数患者的特殊体质或疾病的特殊病理状况有
关.我们对我院骨科6年来81例手术并发症发生
的原因以及处理方法进行总结,报告如下.
1资料与方法
1.1一般资料
200O年5月,20o6年5月我院共实施颈椎
前路手术523例,其中有完整随访资料者403例,
男301例,女102例,年龄36,78岁,平均55岁.
病程3d,3年6个月.其中脊髓型颈椎病344例,
颈椎间盘突出症41例,主要症状体征有手部不灵
活,双足有踏棉感,四肢肌力减退,皮肤不对称痛
觉减退,肌张力增高,病理反射(一侧或双侧霍夫
曼征及巴彬斯基征)阳性;神经根型颈椎病18例,
主要症状体征有单侧上肢肌力减退,手部肌萎缩,
皮肤痛觉减退等.所有患者经3个月正规保守治
疗病情无改善.
1.2影像学检查
所有患者常规行X线片,CT及颈部MRT检
查,其中椎间隙狭窄,生理曲度变直或后凸者368
例.MRI显示单纯单节段颈椎间盘突出4l例:脊
髓型颈椎病344例.其中脊髓前方单节段受压42
例,双节段259例,3节段43例:神经根型颈椎病
患者颈椎X线片显示颈椎生理曲度消失.相应节
段椎间隙及椎间孔狭窄.
1.3手术方法
对41例单纯单节段颈椎间盘突出者,42例
脊髓型颈椎病单节段受压者及18例神经根型颈
椎病者采用前路环锯减~,+cage或植骨+带锁钢
板固定术式;术中应用环锯减压.切除病变节段间
盘,牵引下置入cage,恢复椎间隙高度和颈椎生
理曲度,用带锁钢板固定.对脊髓型颈椎病多节段
受压者采用椎体次全切除或颈前路开槽减压+钛
网植骨+带锁钢板固定;术中切除病变节段间盘,
清除前方骨赘,彻底减压后将钛网两端剪成斜面,
牵引下置入钛网,术中尽量恢复椎体高度和颈椎
生理曲度,用带锁钢板固定.术中植骨来源均取自
自体椎体碎骨块,置入cage或钛网,均未取自体
髂骨.403例随防病例中,单节段固定101例,双
节段259例,3节段43例.
1.4观测指标及评价方法
统计所有患者的围手术期及术后并发症情
况.围手术期并发症包括在手术操作过程中造成
的损伤及在术后2周内出现的与手术直接相关的
并发症;在随访期间出现的并发症列入术后并发
症统计中.随访内容还包括症状及体征的改善情
况.每月进行一次颈椎X线检查,并在必要时行
MRI检查
2结果
随访时间6个月至6年.平均2年10个月.
术后患者自觉症状明显改善.查体肌力及皮肤感
觉在6个月内逐渐恢复,病理反射在1年内逐渐
消失,X线片示椎间骨融合,椎间隙高度和颈椎生
理曲度恢复者246例,占随防病例的61%.术后
症状部分改善,查体肌力及皮肤感觉未完全恢复,
病理反射始终存在者ll2例.占随防病例的
28%:X线片示椎间骨融合.部分病例存在椎间隙
高度和颈椎生理曲度丢失.术后症状无改善.查体
肌力及皮肤感觉未恢复,病理反射始终存在者45
例.占随防病例的ll%.椎间骨融合时间为3-6
个月,平均4.5个月.出现相关并发症81例.其中
围手术期并发症19例,占全部病例(523例)的
3.6%.术后并发症62例,占随防病例(403例)的
15.4%.
2.1围手术期并发症
(1)猝死,2例,发生率(全部523例,下同)为
0.38%.1例于术后6h突发呼吸心跳骤停,经抢救
无效死亡;1例术后48h内无任何异常表现,无特
殊不适主诉,于术后第3天突发呼吸骤停.抢救无
效死亡.(2)切口皮下血肿,3例,发生率0.75%.
患者术后48h内出现颈部肿胀.并迅速加重.出现
呼吸困难,均于床边行紧急切口减压,血肿清除,
患者呼吸逐渐平稳.1例在血肿清除过程中出现
呼吸骤停,在紧急气管切开及人工辅助呼吸后转
ICU病房,2周后脱离呼吸机.(3)颈脊髓或神经
根损伤,6例,发生率为1.2%.3例为脊髓受损症
状较术前加重,表现为四肢肌力较术前减退,但未
中国脊柱脊髓杂志2007年第17卷第8期
ChineseJournalofSpineandspi,~Cord,2007,Vo1.17,No.8569
出现呼吸机麻瘅;另3例为神经根受损症状,单侧
上肢放射性疼痛2例,单侧肢体肌力减退1例,给
脱水加激素治疗.症状在1周内减轻,2个月内基
本恢复.(4)喉返神经损伤,1例,发生率为
0.19%.术后出现一过性声音嘶哑,吞咽动作不协
调.未经特殊治疗.3周左右基本恢复正常.(5)喉
上神经损伤.3例.发生率为0.57%.术后出现吞
咽动作不协调.饮水呛咳,未经特殊治疗,3d后开
始恢复,3个月后基本恢复正常.(6)切口感染,2
例.发生率为0.38%.术后第4天患者出现切口疼
痛,检查见切口局部红肿,少量浆液渗出,经加强
抗感染治疗.切口引流换药.于lOd左右切口愈
合,未出现深部感染.(7)脑脊液漏,2例,发生率
为0-38%.2例患者均于术中发现有少量脑脊液
漏出.给予明胶海绵压迫.未修补硬膜.术后表现
为切口皮片引流量增加.为淡红色液体.经采取颈
部制动及切口适度加压,3d后脑脊液漏停止,未
影响切口一期愈合.
2.2术后并发症
(1)钛网植骨移位,钢板螺钉松动滑脱1例,
占随防病例(403例,下同)的0.25%.于术后1个
月随访时发现,患者感到颈部疼痛,咽喉卡压.吞
咽困难,但无脊髓神经受压体征.X线检查证实螺
钉部分进人椎间隙.钛网部分脱出椎体前方并撬
起.立即收入院.1周后手术取出钢板.重新放置
钛网.前路带锁钢板重新固定.随访3个月植骨融
合.(2)经随访半年以上发现植骨未愈合2例.占
随访病例的0.5%.表现为颈部疼痛.原有神经受
损症状不同程度再现.2例均再次行手术植骨,钢
板固定,术后加强外固定,3个月后植骨融合.神
经根刺激症状明显改善.(3)随访2个月时发现内
置物下沉,椎间高度丢失13例.占随访病例的
3.2%.椎间高度丢失3~7mm.其中置人cage术式
6例.钛网植骨术式出现钛网下沉7例.均伴有生
理前曲度部分丢失.但患者无明显不适.及时给予
颈领固定.全部l3例在3-6个月内均获得椎间
融合,未出现假关节形成,下端椎椎体骨折等情
况.(4)相邻节段退变19例,占随访病例的4.7%.
13例出现在融合节段上方间隙.6例上下间隙同
时出现.X线片显示椎间隙变窄,不稳并有骨赘形
成,未出现脊髓压迫症状,未予处理,进一步随访
中.(5)术后颈部轴性疼痛27例,占随访病例的
6.7%,采取口服非甾体消炎药.21例患者疼痛缓
解.6例患者颈部轴性疼痛症状始终存在.
3讨论
3.1手术过程中的相关并发症
颈椎前方重要脏器集中,解剖结构复杂,是手
术显露过程中并发症的主要客观因素.对局部解
剖的熟悉程度以及手术操作技巧和熟练程度与并
发症的发生密切相关.
Apfelbaum等IIJ和Morpeth等报告喉上神经
和喉返神经损伤的发生率分别为0.33%,3%和
5%.本组发生率为0.76%.与陈雄生等I3J报告的
0.82%相接近.我们的体会是.术中无需刻意显露
喉上,喉返神经,避免盲目钳夹出血点,在分离到
达椎前筋膜时钝性分离不可采用暴力,不可过度
牵拉.部分患者术后出现的吞咽动作不协调或轻
度呛咳实际上是喉上神经,喉返神经受牵拉所致.
由于恢复较快.以前通常认为是咽喉部的水肿反
应.Kriskovich等[41认为颈前路术后声带的暂时性
麻瘅与术中过度牵拉喉返神经有关.通过术中气
管内压监测及时调整拉钩位置和压力将明显降低
喉返神经受压损伤的几率.
本组出现脊髓或神经根损伤6例,发生率达
1.2%.明显高于陈雄生等p】报告的0.41%.可能与
早期手术操作不熟练.术中对脊髓及神经根骚扰
过大有关.也可能为减压后脊髓的肿胀和漂浮导
致脊髓在减压区与非减压区交接处的卡压或者神
经根受到牵拉而出现所谓的减压后神经根病.对
脊髓骚扰较大的患者可术中适当使用甲基强的松
龙可减轻脊髓的水肿反应.采用环锯减压时钻心
一
旦松动应立即停止旋转.防止钻心带动骨赘旋
转对脊髓造成切割损伤.如发现硬膜有损伤.因减
压区域小,硬膜囊修补困难,故不必强行修补,以
免损伤脊髓.
3.2术后早期并发症
本组2例猝死病例.1例发生于术后6h:另1
例发生在术后第3天.该例患者术后24h开始进
流食,之前无任何异常表现.2例术前均无严重内
科疾患,但二者体型均较胖,颈部粗短,气管移动
性差.回顾
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
可能为术中牵拉致喉头水肿和进
食后会咽反射刺激喉头痉挛所致:亦可能为夜间
患者的迷走神经兴奋性增高,发生喉头痉挛,气管
痉挛,瞬间堵塞呼吸通道而窒息死亡.对上述体型
患者,术前应加强牵拉气管训练.术后加强护理.
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ChineseJo”rnalofSpineandSpinotCord,2007~Vo1.17,?0?8
酌情留滞气管插管,并适当延长禁食时间.
颈部切口皮下血肿亦是术后早期严重并发症
之一.严重的血肿可导致气管受压变形,急性呼吸
道梗阻.多发生在术后48h内,抢救不及时则有生
命危险.本组3例经采取紧急
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
均转危为安.术
中清晰的显露和彻底的止血是预防本并发症的关
键.术后要注意观察颈部外形是否肿胀,呼吸是否
正常.
3.3颈椎重建过程中的并发症
本组病例采用自锁钢板,故较少发生早期植
骨块移位及后期植骨部位假关节形成.表明颈前
路钢板可有效防止植骨块移位.降低植骨不愈合
率,与文献报道相一致【.仅发生1例钛网移位,
钢板螺钉松动脱出.与术中操作不熟练螺钉误入
椎间隙有关.螺钉误入椎间隙的发生率较高,多在
下颈椎,且多为下位螺钉.其原因主要与透视时有
肩部遮挡显示不清有关.
由于钛网的应用.亦直接避免了自体取骨所
致的髂骨供区并发症.虽然内固定有其优点,但也
存在其特有的并发症.可能由于钛网与椎体骨的
弹性模量相差较大的原因.本组相邻节段退变发
生率达4.7%.明显高于陈雄生等口1报告的1.89%.
可能因本组随访时间较短.出现相邻节段退变者
中尚未发现脊髓受压症状.但国内已有学者报道
术后3—5年再次出现脊髓压迫症状.并经MRI证
实为上方间隙椎体后缘骨赘形成致脊髓受压.并
再次行颈前路减压术[31.本组在随诊中共发现7
例钛网下沉,患者均无不适主诉,颈椎屈伸动力位
X线片未发现内置物松动,神经功能改善良好.郭
永飞等17l亦认为.颈前路钛网植骨融合术后钛网
沉陷对颈椎曲度和临床疗效无明显影响.
本组随防病例中.术后颈部轴性疼痛症状发
生率较低,只占随访病例的6.7%.而曾岩等报告
的术式为颈前路椎间盘切除,自体髂骨植骨融合
且均未行内固定的一组病例.在随防期间颈部轴
性症状发生率为38.81%【81.本组采用椎间融合器
加前路钢板固定.其提供的局部稳定性可以缩短
植骨融合时间,减少骨质吸收和塌陷的发生.能有
效维持椎间隙高度,保持颈椎生理曲度.减少术后
颈部轴性症状的发生.本组发生的颈部轴性症状,
可能因融合过程中椎间隙高度和颈椎生理曲度部
分丢失,颈椎正常的生理前凸变小,颈部肌肉和项
韧带结构以及深部的关节囊组织受到牵拉.从而
出现轴性症状;也可能为术中撑开间距过大,致相
邻韧带肌肉受损,还可能与韧带肌肉等颈椎动力
系统不适应颈椎重建后的生物力学变化有关.
鉴于颈椎手术内固定的诸多并发症,已有学
者研究认为,对无明显后凸畸形和节段不稳的单
节段颈椎间盘突出或颈椎病,颈前路单椎间减压
植骨融合即能获得满意疗效,而加用钛板内固定
既无必要又可能带来螺钉退出,钛板松动等一系
列与内固定有关的并发症【9’-0l.余杭平等…1研究的
结论亦认为.对不伴有明显后凸畸形和节段不稳
的单节段颈椎间盘突出症或颈椎病,前路单椎间
减压植骨融合与加用钛板内固定的疗效相当.
因此.严格掌握适应证也可部分减少颈前路手术
内固定的并发症.
4参考文献
1.ApfelbaumRI,LonserRR,VeresR,eta1.DirectanteriorSCreW
fixatiomoteodontoidfractures[J].JNeurosurg,2000,93(2):227-
236.
2.MorpethJF,WilliamsMF.Vocalfoldparalysisafteranterior
cervicaldiskectomyandfusion【J].Laryngoscope,2000,ll0(1):
43—46.
3.陈雄生,贾连顺,曹师峰,等.颈椎前路手术的并发症【J].中华骨
科杂志,2003,23(11):644—649.
4.KriskovichMD.ApfelbaumRI.HailerJR.Vocalfoldparalysis
afteranteriorcervicalspinesurgery:incidence,mechanismand
preventionofinjury[J].Laryngoscope,2000,l10(9):1467-1473.
5.Wangjc,MeDonoughPW,KanimLE,eta1.Increasedfusion
rateswithcervicalplatingforthree—levelanteriorcervical
discectomyandfusion【J].Spine,2001,26(5):643—647.
6.HeideckeV,RainovNG,BurkertW.Anteriorcervicalfusion
withtheOrionlockingplatesystem【J].Spine,1998,23(16):
470-476.
7.郭永飞,陈德玉,徐建伟,等.颈前路钛网植骨融合术后钛网沉
陷的原因分析【J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(7):409--413.
8.曾岩,党耕町.马庆军.颈椎前路术后融合节段曲度变化与轴性
症状和神经功能的相关性研究【J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14
(9):520-523.
9.SehneebergerAG,BoosN,SehwarzenbaehO,eta1.Anterior
cervicalinterbodyfusionwithplatefixationforchronic
spondylotieradieulopathy:a2一to8一yearfollow-up【J].J
SpinalDisord,1999,12(3):2l5—221.
10.GeyerTE,FoyMA.Oralextrusionofascrewafteranterior
cervicalspineplating[J].Spine,2001,26(16):1814-1816.
11.俞杭平,康天驷,王以进,等.颈前路单椎间减压植骨融合与加
用钛板内固定的比较研究【J].中华骨科杂志,2003,23(9):
549-553.
(收稿日期:2007—03—26修回日期:2007—07—05)
(英文编审蒋欣)
(本文编辑彭向峰)