[指南]唐山市OPV、IPV、DTaP-IPVHib五联疫苗预防接种知情同意书

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[指南]唐山市OPV、IPV、DTaP-IPVHib五联疫苗预防接种知情同意书唐山市OPV、IPV、DTaP-IPV/Hib五联疫苗预防接种知情同意书(存根) (接种单位留存) 儿童姓名: 性别: 月龄: 家庭住址: 家长姓名: 联系电话: 已详细阅读知情同意书，儿童健康状况良好，没有OPV、IPV、DTaP-IPV/Hib五联疫苗接种禁忌症，同意接种: 疫苗名称疫苗价格(元/支) 生产厂家生产批号接种日期家长签字接种医生签字 OPV 国家免费 IPV DTaP-IPV/Hib 唐山市OPV、IPV、DTaP-IPV/Hib五联疫苗预防接种知情同意书(家长留存) 尊敬的儿童家长: 脊髓灰质炎俗称“小儿麻痹症”,是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性肠道传染病，经粪-口途径传播。部分病人在感染后可发生不可逆的瘫痪(通常是下肢)。严重的可导致呼吸肌麻痹而死亡。百日咳和白喉是由百日咳和白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。呼吸道飞沫传播。百日咳易合并肺炎和脑病。白喉可致呼吸障碍或出现全身中毒症状。破伤风是由破伤风杆菌引起的一种创伤感染性疾病，可致肌肉强直、阵发性痉挛、喉痉挛、窒息及全身衰竭而死亡。B型流感嗜血杆菌(Hib)是引起儿童脑膜炎和肺炎的主要病因，呼吸道飞沫传播。我国5岁以下儿童Hib脑膜炎发病率为10.4/10万，占细菌性脑膜炎的52%。接种疫苗是预防疫苗针对传染病最经济、有效的手段。目前:口服脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)，百白破疫苗(DPT)为国家免疫规划疫苗，公民免费接种。灭活脊髓灰质炎疫苗(IPV)，b型流感嗜血杆菌疫苗(HIB)，DTaP-IPV/Hib五联疫苗为第二类疫苗，公民自愿、自费接种。疫苗免疫作用不良反应接种禁忌症及注意事项生产价格名称程序厂家 (元/支) OPV 2、3、4月龄，预防脊常见不良反应:轻度发热已知对疫苗任何成分过敏者。患有急性疾病、严重慢 4周岁每次口髓灰质反应、恶心、呕吐、腹泻性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。免疫缺陷、服1粒炎和皮疹。一般不需特殊处免疫功能低下和正在接受免疫抑制治疗者。妊娠期妇理，必要时可对症治疗。女。未控制的癫痫以及其他进行性神经系统疾病者。国家免费极罕见不良反应:引起脊注意事项:37?以下温开水送服，切勿加在热开水或髓灰质炎疫苗相关病例热的食物内服用。注射免疫球蛋白者应至少间隔3个 (VAPP) 月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 IPV ,、,、,、预防脊常见不良反应:注射部位对于本品中的活性物质、任何一种辅料或生产工艺中 18月龄各接髓灰质可有触痛、红肿等。偶有使用物质，如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏，或种,剂次，共炎异常哭闹、呕吐、易激惹、以前接种本品时出现过敏者。发热或急性疾病期患接种,剂次。嗜睡、食欲下降和发热。者，应推迟接种本品。罕见不良反应:局部肿注意事项:1、免疫缺陷者、正在使用免疫抑制剂者胀、皮疹等等可以优先接种IPV。2、如部分使用IPV，建议第1、 2剂次优先使用IPV;其余剂次接种糖丸(OPV)。并按糖丸程序完成全程免疫。3、已接种糖丸但未完成全程免疫者，建议不接种IPV。预防脊DTaP2、3、4月龄常见不良反应:发热、腹?对该五联疫苗的任一组份或对百日咳疫苗(无细胞髓灰质-IPV基础免疫接泻、呕吐、食欲不振、嗜或全细胞百日咳)过敏，或是以前接种过含有相同组炎、百日/Hib 种3针，第18睡、异常哭闹;注射部位份的疫苗后出现过危及生命的不良反应者;?患有进咳、白月龄加强免触痛、红斑和硬结等行性脑病者;?以前接种百日咳疫苗(无细胞或全细喉、破伤风、HIB疫接种1针。罕见不良反应:高热等胞百日咳疫苗)后7天内患过脑病者;?发热或急性感染。疾病期间必须推迟接种本品。知情是您的权利，告知是我们的义务～我们为您提供以下3种选择:?OPV( )?IPV( )?DTaP-IPV/Hib( ) 重要提示:1、接种前请向接种医生如实陈述儿童健康状况以及疫苗接种禁忌症。 2、接种后请在接种现场观察30分钟，出现异常情况请及时报告医生。请您详细阅读以上内容，并在存根签字。欲了解详细信息请参阅疫苗说明书。保留疫苗外包装，可查阅疫苗流通信息接种日期: 年月日接种地点: 预防接种门诊电话: 县、区疾病预防控制中心电话:

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