输血不良反应调查处理记录表患者姓名:性别：年龄：岁病区:床号:病案号:临床诊断:输血史:不良反应史:妊娠史:患者血型:ABO血型Rh型输注何种血制品:发生时间状态临床症状体征1供血者血型:2供血者血型:供血者血袋号:供血者血袋号:1.红细胞悬液单位；2.血浆ml；3.冷沉淀单位4.血小板治疗量；；5.全血单位；6其他：开始输血时间输血后反应发生时间输血时患者是否处于全麻状态年月年月是口日日否口发热口寒战口荨麻疹口恶心□发绀□腰背疼口黄疸口呼吸困难口酱油色尿口两肺布满湿性啰音口咳大量血性泡沫样痰口休克口皮肤充血口低血压口伤口渗血不止□抽搐口其他输血不良反应相关情况临床处理程序输血前输血后°C°C次/min次/minmmHg次/min次/minmmHg床2.3.4.5.6.立即停止输血。保持静脉通路，同时观察剩余血外观查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错重新采患者配血标本并将血袋中剩余血一起送输血科检测采集患者不抗凝血一份送检验科检测留取患者反应后第一次尿送检对症处理进行描述：((((()))))患者转归:治愈口死亡口其他口输血不良反应相关情况输血科处理程序核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；结果：核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。结果：观察血袋剩余血的物理性状；结果：肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血（如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较）。结果：输血后供血者和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。是否6.必要时，溶血反应发生后5〜7小时测血清胆红素含量。是否7.7.如怀疑细菌污染性输血反应取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片检查，找污染细菌；取血袋剩余血和患者血液，作需氧菌和厌氧菌细菌培养。是否实验记录：复查患者ABO血型和Rh血型：复查供血者ABO血型和Rh血型：复查患者和供血者不规则抗体（患者供血者）重新抽取患者血液标本检查：复查患者ABO血型和Rh血型：复查患者不规则抗体：重新交叉配血试验结果：】其他辅助检查结果：血常规：WBC:RBC：Hb:PLT：尿常规：血清胆红素：细菌：输血科主任结论和建议:临床输血管理委员会讨论结果和建议诊断发热反应口过敏反应口急性溶血反应口其他签名主班护士年月日时分经治医师年月日时分临床科主任年月日时分输血科主任年月曰时分填报说明：1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表三份，置于病历内一份，输血科一份，医务科一份。
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