【doc】无痛胃肠镜检查在老年人中的应用

【doc】无痛胃肠镜检查在老年人中的应用 无痛胃肠镜检查在老年人中的应用 老年医学与保健2008年第14卷第6期GeriatrHealthCare,2008,Vo1.14.No.6 无痛胃肠镜检查在老年人中的应用 项平杨旅军 【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】1008—8296(2008)一06—0335 —03 迄今为止尚无一种方法能取代胃肠镜检查在诊治 消化道疾病中的地位和作用,目前治疗息肉和早癌等 消化道病变的首选方法是内镜下治疗.由于胃肠镜检 查的侵入性,检查过程中会引起患者恶心,屏气,内 脏牵拉痛等不适,患者在检查前深感紧张和恐惧,在 检查中配合不佳,从而影响诊治效果.有些患者因此 讳疾忌医,延误病情.根据最新保健理念,45岁以上 者有必要定期进行肠镜检查,所以胃肠镜检查中老年 人占有较高的比例.老年人常合并心血管疾病,内镜 操作的刺激对循环系统有较大的干扰,曾有内镜检查 过程中发生急性心肌梗死,猝死的报道.20世纪90 年代,华东医院消化内镜室与麻醉科联合,在国内率 先开展无痛胃肠镜检查,使消化道内镜检查变得轻松 无痛苦,减缓了患者对检查的恐惧心理,增加了患者 对检查的耐受性,从而大大提高了受检者人数. 一 ,无痛胃肠镜检查概述 无痛胃肠镜检查指患者在静脉镇静下完成胃肠镜 检查的过程.发展至今,患者在检查过程中经历一个 短暂睡眠过程,待操作完毕即刻清醒如常,且对整个 检查过程无不愉快的记忆.1967年Laing等报道在检 查前用哌替啶镇痛,1968年Mayes在检查前以地西 泮胃肠外给药,20世纪80年代后大量报道以咪唑安 定用于门诊检查和治疗中的镇静作用.90年代开始无 痛胃肠镜检查在国外被大力推广?. 目前无痛内镜检查的名称尚不统一,有镇静镇痛, 清醒镇静,内镜麻醉等多种称呼,区别在于镇静程度 不同.1999年美国麻醉医师协会将镇静和镇痛分为四 级:1.轻度镇静(minimumsedation);2.中度镇静 (moderatesedationandanalgesia);3.重度镇静(deep sedationandanalgesia);4.全身麻醉(generalanes— thesia).镇静和镇痛的四级分类法是对镇静由浅到深 作者单位:200040上海,复旦大学附属华东医院消化内镜中心倾平) 麻醉科(杨旅军) 项平教授 不同阶段的定义.第一级,轻度镇静是最浅的镇静状 态,即病人能无焦虑和全身放松.在此状态下能对语 言指令进行正常的反应,气道保持通畅,自主呼吸正 常,能维持正常的心血管功能.第二级,中度镇静又 称清醒镇静,是以往美国麻醉医师协会推荐给非麻醉 医师实施镇静和镇痛的适当镇静深度和方法.在此状 态下,能对语言指令和触觉刺激进行有目的的反应, 气道能保持通畅而不需处理,有自主呼吸并能保证足 够的通气,通常能维持正常的心血管功能.第三级, 深度镇静则是较深的镇静,由麻醉科医师协助进行的 无痛胃肠镜检查即在此级镇静下实施.此状态下病人 一 般已意识消失,对疼痛刺激可有反应,但不是对疼 痛刺激的反射性回缩反应.气道一般能保持通畅,如 有发生气道不畅,适当干预即可.自主呼吸受到一定 程度的抑制,偶尔需要辅助呼吸.心血管功能一般能 维持正常.第四级,全身麻醉时,镇静进一步加深, 意识丧失,对各种刺激无反应;气道常常因不通畅而 需进行处理;自主呼吸受到相当程度的抑制,因不能 满足机体的代谢而需行辅助或机械通气;心血管功能 可受到不同程度的影响, 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为血压率或/和心 律不同程度的改变. 华东医院开展的无痛胃肠镜检查因时间和选用药 物的不同,大致可分为三个阶段:第一阶段,以地西 泮联合芬太尼为静脉用药,实施对象为不能耐受结肠 镜检查的个别患者.第二阶段,采用眯达唑仑联合芬 太尼.咪达唑仑与地西泮为同类药物,相比较而言,咪 达唑仑是水溶性药物,无静脉刺激痛,且起效快,半 衰期较短.第三阶段,即现行阶段,采用异丙酚联合 芬太尼.异丙酚于1994年进入国内市场,因其独特的 药理作用在临床上得到迅速推广应用.起效迅速,过 程平稳,苏醒迅速而完全,顺行性遗忘,稍许欣快感 和无恶6,Pg吐等特点使其在门诊静脉镇静中独具优势. 华东医院1995年采用异丙酚联合芬太尼进行无痛胃肠 镜检查至今,已有十多年时间,临床效果令人满意. ?335? 老年医学与保健2008年第l4卷第6期GeriatrHealthCare,2008,Vo1.14.No.6 二,老年人无痛胃肠镜检查适应证和禁忌证 适应证为:1.有胃肠镜检查及治疗的适应证但 恐惧此检查者;2.剧烈呕吐或其他原因难以完成常 规胃肠镜检查者;3.伴有高血压,陈旧性心肌梗死, 冠心病,精神异常等疾病而又必须做检查者. 绝对与相对禁忌让:1.有常规胃肠镜检查及治疗 的禁忌证;2.对麻醉药物有过敏史者;3.易引起窒 息的患者,如急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明显者, 上消化道大出血,胃潴留者;4.ASAIII,IV级患者. 三,常用药物及其药理学特点 实施尤痛胃肠镜检查的常用药物有两大类:镇静 药和镇痛药.常用镇静药主要有:异丙酚,氯胺酮, 苯二氮苇类和依托醚酯等.常用镇痛药主要是阿片类 药物,如芬太尼,瑞芬太尼,舒芬太尼和哌替啶等. 近些年也有静脉使用NSAIDs药物用于无痛胃肠镜检 查的报道. 异丙酚(或丙泊酚propofo1),是无痛胃肠镜检查 最常用的静脉麻醉药,是一种新型静脉麻醉药,因 其不溶于水,故临床上使用的是以10%豆油,12% 卵磷脂和2.5%甘油作溶媒的1%水溶性乳剂.,其半 衰期较短,分布半衰期为24min,消除半衰期为30,60 min,停止用药后一般8,10min清醒.异丙酚具有 镇静,顺行性遗忘,抗焦虑作用,并有一定的抗恶心 呕吐作用,特点是起效快,代谢和消除迅速,可控性 强,体内无蓄积,毒性小.异丙酚能抑制平滑肌细胞 内磷酸二酯酶的活力,应用之后拮抗多巴胺D:受体, 使胃肠蠕动减弱,从而便于内镜的插人,观察,活检 以及进行微波高频烧灼等治疗.但是,异丙酚具有心 肌抑制和外周血管的扩张作用,可引起心率减慢和血 压下降,对老年人有剂量相关性心肌抑制作用,因此 一 定要注意缓慢推注,严密监测血压和心率,并事先 准备小剂量麻黄碱和阿托品,以备万一.异丙酚有轻 度静脉刺激作用,会引起注射部位疼痛,在注射异丙 酚前给予小剂量芬太尼町有效减缓静脉注射痛.常用 无痛胃肠镜检查的剂量为:首剂量25,100mg,维持 量25,75~g/kg?min. 依托醚酯是一种快速作用的镇静,催眠药,有水 溶剂和白色乳剂两种剂型.其心血管不良反应小,适 用于心血管系统不稳定的患者.常用量为静脉注射 0.3mg/kg?min.后患者开始人睡,维持5,10min, 由于制剂中含有丙二醇,注射局部有疼痛感,部分患 者注射后肌肉僵直. 氯胺酮为苯环己哌啶类静脉麻醉药,具有镇静和 ?336? 镇痛双重作用,呈高度脂溶性,因而能快速透过血脑 屏障进入脑内,起效迅速,止痛强,能提高痛阀,但 对心肌有直接的抑制作用,苏醒和恢复期相对较长, 而且苏醒时常伴有精神症状. 苯二氮革类为弱安定类,具有抗焦虑,镇静,催 眠,顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用,早期在胃肠 镜检查中常用的安定具有高脂溶性,能迅速分布到脑, 是长效的苯二氮革类药物,其缺点是由于注射剂含有 丙二醇致注射部位疼痛,起效慢,作用时问长.在无 痛胃肠镜检查中一般用量为首剂5,10mg,追加量 5mg.目前临床上改用咪唑安定,是苯二氮革类中唯 一 的水溶剂,静脉注射对血管无刺激,脂溶性高,起 效快,药效为安定的1.5,2倍,一般成人首剂量静 脉注射1.0,4.0mg,追加量1.0,2.0mg,或维持量 1,2gg/kg.rain,但总量不得超过5mg,注射后lmin 左右起效,维持5,6min.咪唑安定相对比较安全, 呼吸抑制和心血管影响轻微,具有特异性的拮抗剂氟 吗西尼是该药的一大特点. 无痛胃肠镜检查中最常用的镇痛药物是芬太尼. 作为中枢性镇痛药,其作用强度为吗啡100倍,脂溶 性强,起效快(静脉注射达到作用部位高峰浓度时间 为3.6min),作用时间短(tmp为l0,30min).肌肉 注射0.1mg,3,5min起效,持续15min,静脉注射 lmin起效.常用剂量不会引起呼吸抑制,反复应用可 凶蓄积作用而发生呼吸抑制,并可致恶心呕吐. 芬太尼族中舒芬太尼与阿片受体的亲和力较芬太 尼强,其效能为芬太尼的5,1O倍,持续时间是其2 倍,而安全范围是芬太尼的100倍,起效也比芬太尼 略快.其心血管作用与芬太尼相似,但舒芬太尼不引 起组胺释放和儿茶酚胺升高,使循环更稳定,更适用 于老年及心血管疾病患者应用. 瑞芬太尼为芬太尼族的最新成员,它起效快,分 布容积小,清除速率快,血脑平衡时问短.TkeO (血浆和作用部位血药浓度达到平衡的半时值)为 1,2min,而芬太尼为6.6min.因瑞芬太尼的再分布 时间短,输注1min后其血药浓度在3,6mill内即降 低50%,不论静脉输注时间多长,静脉即时半衰期 Tcs(恒速静脉输注中,停止输注后血浆药物浓度下 降50%所需时间)均为3,5min.瑞芬太尼与芬太尼 的镇痛效价强度比为1.34:其代谢途径是被组织和血 浆中非特异脂酶迅速水解,起效快,药效消退也快,且 不依赖肝肾功能,尤其适用于肝肾功能受损的老年患者. 四,无痛胃肠镜检查的实施 无痛胃肠镜检查的实施过程为:1.开放静脉通 老年医学与保健2008年第14卷第6期GeriatrHealthCare,2008,Vo1.14.No.6 路;2.进行必要的临床监护;3.根据所使用药物的 不同药理学特点和起效的快慢,制定药物给予的先后. 以应用芬太尼联合异丙酚方法为例,此方法首先静脉 注射芬太尼,待被检查者体位放置妥当后,再缓慢注 射异丙酚.异丙酚的用量以被检查者人睡,对刺激无 反应为宜,需要时再予追加;4.内镜接近或到达适 当部位时,例如肠镜抵达回盲部时停止注药;5.检 查结束后,唤醒被检查者,让其休息片刻,待其达到 离院的条件后在亲属陪同下离开医院.临床设定的离 院 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 为:1.血压,脉搏,血氧饱和度恢复至术前 或接近术前水平;2.清醒如常,能正确应答;3.步 态稳健,能独立行走;4.无恶心呕吐;5.无术后疼 痛或疼痛得到有效缓解. 临床监护包括:1.术前,术中,术后持续监测 心率,血压,呼吸,血氧饱和度,严密观察,及早发 现不良反应并给予积极迅速的处理;2.意识状态:根 据1999年美国麻醉医师协会的麻醉监护标准,无痛 胃肠镜检查时应保持患者的意识状态在2,3级. 五,常见的不良反应与防治 老年人无痛胃肠镜检查的常见不良反应包括:1. 注射部位局部疼痛:多出现在用药初期,一般可不处 理,选择较粗的外周静脉用药,注射异丙酚前先注射 芬太尼或者加用利多卡因可以减缓此症.2.血压下 降:多为一过性血压轻度下降,通常不需处理,一般 经加快输液速度后可恢复正常,必要时应给予麻黄素 或多巴胺.3.心率减慢:在无痛肠镜检查中较为常 见,可能与迷走神经反射有关.一般只要暂停操作即 可恢复,少数病人需静脉注射阿托品.4.血氧饱和 度下降:其发生率较高,与气道阻塞和呼吸抑制有关. 整个操作过程中病人应去枕头后仰以保持气道通畅, 必要时需要麻醉医师托起患者下颌以扶助其气道通畅, 吸氧应贯穿整个检查过程,严密观察患者的自主呼吸, 必要时辅助其呼吸以避免缺氧的发生. 六,老年人无痛胃肠镜检查的注意事项 步人老年之后人体的各项生理功能开始衰退,对 各种应激的承受能力开始降低,因此在施行老年无痛 胃肠镜检查时需注意以下几点:1.术前对患者的状 况进行全面评估,严格掌握禁忌证.2.根据老年人 的生理特点选择安全有效的镇静麻醉药物.3.根据 个体差异选择用药量,灵活调节镇静深度.4.镇静 麻醉药缓慢静脉推注.5.严密观察患者的反应及全 程监测血压,心电图,血氧饱和度.6.备好抢救物 品和药品.7.胃镜检查中注重呼吸管理,而肠镜检查 中则呼吸与循环系统调整并重.8.由于痛感消失,无 痛肠镜检查时必须更加慎重,仔细,以防肠穿孔发生. 无痛胃肠镜检查和治疗顺应了人们生活质量和生 活水平提高的要求,扩大了老年患者接受胃肠镜检查 的适应证范围;其次,对整个诊疗过程无记忆,无痛 苦及不适感觉,避免了常规胃肠镜检查所带来的痛苦 及因此造成的机体应激反应,深受老年患者的欢迎; 第三,使得部分因惧怕痛苦而不愿接受检查的病人顺 利完成胃肠镜检查,从而能做到早发现,早治疗;第 四,患者不会因难以忍受疼痛不适而中断胃肠镜检查, 明显降低漏诊率.实践证明,在老年患者中开展无 痛胃肠镜检查是相当安全的,但也应当认识到,无痛 胃肠镜检查还是存在着潜在的风险,因为任何麻醉药 在产生镇痛和镇静的同时,可能会产生一些危及生命 的不良反应,这些不良反应在身体状况较差并合并心, 肺,肝,肾疾病的老年患者中引起的后果尤为严重. 相信随着新型镇静,镇痛药物的开发和麻醉技术的发 展,无痛胃肠镜检查将会更加安全,为包括老年患者 在内的广大患者提供更安全,更优质,更人性化的诊 疗服务. (致谢:谨向为无痛胃肠镜检查工作的开展作出 杰出贡献的前华东医院麻醉科主任I陈雄斌J教授致以 崇高的敬意和诚挚的谢意!) 参考文献 1TrummelJ.Sedationforgastrointestinalendoscopy:thechanging landscape.CurrOpinAnaesthesiol,2007Aug,20(4):359—364. 2JeffreyApfelhaum.CurrentControversiesinAdultOutpatient Anaesthesia.54thAnnualRe厅esherCourseLectures,Clinical UpdatesandBasicScienceReviews.2oo3.150. 3KimmgD,OrlandiM,InauenW.Propofolsedationduring endoscopicprocedures:howmuchstaffandmonitoringare necessary?GastrointestEndosc,加07,66:443—449. 4JPatrickWarmg,ToddHBaron,WilliamKHirota,eta1. GuidelmesforConsciousSedationandMonitoringDuringGas一 仃omtestinalEndoscopy.Gas仃ointestEndosc.2003.58:317—322. 5JBGross,FarmingtonCT,PLBailey.eta1.Practiceguidelines forsedationandanalgesiabynon—anesthesiologists.Anesthesi— ology,2002,96:1004—1017. 6FaigelD0,BaronTH,GoldsteinJL,eta1.Guidelinesforthe useofdeepsedationandanesthesiaforGIendoscopy.Gastroin— testEndosc.2Oo2.56:613—617. 7StandardsofPracticeCommi~eeoftheAmericanSocietyforGas— trointestinalEndoscopy,LichtensteinDR,JagannathS,eta1. SedationandanesthesiainGIendoscopy.GastrointestEndosc, 2008,68:815—826. (收稿:2008—11-U) 作者简介:项平男1955年生,主任医师.复旦大学附属华 东医院消化内镜中心主任,复且大学内镜治疗研究所副所长,中华 消化内镜学会常委,大肠学组副组长,上海市消化内镜学会副主任 委员,大肠镜学组组长,超声内镜学组及小肠学组副组长.近年来 发表论着lO余篇,主编专着2部. ? 337?