频发性、间位性、等频性房性期前收缩未下传二联律1例
1 病例
报告
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患者女，75岁，因右侧肢体乏力伴构音不清6 h入院。既往体健，近期无感染性疾病史。体查:BP 130/90 mm Hg(1 mm Hg=0(133 kpa)，心率80次/min，心律齐，可闻及收缩期II级杂音。临床诊断脑梗塞，脑萎缩。入院心电图描记示各导联均按序出现两种形态的P波(如图)，正常的窦P(II、III、avF直立， avR倒置)时限为0(10s。P’稍小而尖，位于ST段，时限为0(06 s，P-R间期0(16 s，R-P’固定为0(06 s，P’后不继QRS波群，P-P=P’-P’=0(53 s，频率均为112次/min。QRS波群时限0(13 s，呈右束支形态，II、III、avF、V
1、V
2、V
3、V
4导联见急性心肌梗死Q-ST-T改变，ST I、avL对应性下降。心电图诊断:窦性心动过速，频发性、间位性、等频性房性期前收缩未下传二联律，急性下壁、前壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。急查心肌酶普遍升高，肌钙蛋白阳性。患者因循环、呼吸衰竭抢救无效死于
入院当日中午。
2 讨论
间位性房性期前收缩临床罕见，不同时相的房性期前收缩可出现各种代偿间歇。若发生在收缩早期，即P波落在QRS波群中(需根据食管心电图辨认)，P波逆传于窦房结生理性不应期而受阻，
表
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现为无代偿间歇，呈间位性房性期前收缩;若发生在收缩中期，即P波落在J点至T波顶峰上，P波在窦房交接区产生隐匿性逆传，但未能重整窦性节律，产生的不应期使下一个窦性激动下传延缓，出现次等周期代偿间歇，表现为间位性房性期前收缩;若发生在收缩晚期、舒张早期，即P波落在T波、T波与U波间，可逆传窦房结使其节律重整，呈不完全性代偿间歇，若窦房结功能异常，则呈超完全性间歇;若发生舒张中、晚期，即P’波落在U波后QRS波群前，P’波与窦性激动在窦房交接区干扰呈完全性代偿间歇。因此，发生在收缩早、中期房性期前收缩或存在房窦逆传阻滞时，可呈间位性。但间位性房性期前收缩临床罕见，诊断应慎重
[1]。本例心电图的房性期前收缩考虑是发生在收缩中期，即P波落在J点到T波顶峰之间，因交界区尚处于不应期，故未能下传心室，表现为间位性期前收缩。本例心电图诊断时应注意:?与房室结内双径路传导伴直立性逆行心房回波鉴别:心房期前收缩折返径路在心房内，随时可产生折返性房性期前收缩;房室结内双径路传导伴直立性逆行心房回波折返径路位于房室结内，P-R间期延长到一定程度才会产生心房回波
[2];?与房性并行心律鉴别:房性并行心律的二联律(逆向的联律间期)联律间期常有固定倾向，异位房搏(P’)与其后的窦性P波时距等于一个窦房结的周期，即P-P=P’-P
[3]，但本例P-P大于P’-P，可资鉴别;?与跳越传导鉴别:一度房室传导阻滞的P波，可出现在舒张期的中期或早期，也可出现在收缩期的中期(与T波重叠)或早期(T波之前)。这主要决定于P-R间期的长短，最长的P-R间期可达0(8~1(0s。若P-R间期大于P-P间隔，则QRS波之前有两个P波，第一个窦性P波在心电图上可跨越后一个P波支配心室的QRS波，称跨越性P波，第二个P波称为被跨越的P波或称此种现象为跳越传导，常出现在一度房室传导阻滞伴有窦性心动过速时
[4]。本例两个P波形态不同，可与之鉴别。房性间位性期前收缩(未下传)二联律在临床很少见，且本例呈同步现象，实属罕见。
参 考 文 献
,1, 赵林水，李成，何方田，等.易误诊的房性期有收缩二联律1例.心电学杂志，2007，3:157.
,2, 郑莹.房室结内双径路传导伴直立性逆行心房回波1例.心电学杂志，2007，3:148.
,3, 实用小儿心电图学.人民卫生出版社，1984，10:162.
,4, 郭继鸿.临床心电图学及图谱.河南科学，2006，1:165.
浙公网安备 33021202002483