冷消融-酒精注射序贯治疗不能手术切除的肝细胞癌

冷消融-酒精注射序贯治疗不能手术切除的肝细胞癌 冷消融-酒精注射序贯治疗不能手术切除的 肝细胞癌 128.现代消化及介入诊疗2003年第8卷第3期ModernDigestion&Intervention2003,Vo1.8,No.3 化学栓塞一冷消融一酒精注射序贯治疗不能 手术切除的肝细胞癌 徐克成牛立志周强何卫兵郭子倩左建生 【摘要】目的探讨肝动脉化学栓塞(TACE).冷消融.经皮酒精注射(PEI)序贯治疗对不能手术切除 性肝细胞癌(HCC)的治疗价值.方法5l例HCC患者先作TACE.2-3周后,作冷消融,再2,3周后作 PEI.冷消融治疗采用Cryocare冷冻外科系统完成.结果48例得到6-20个月的随访,有8l-3%的患者 治疗后肝内肿瘤缩小,l2.5%无变化,6-3%增大:85.3%的患者血清AFP下降,I1.8%无明显改变,2.9 %升高;87.5%的患者己生存6-20个月,l2.5%,生存4,l7个月:按KaplanMeier法计算,半年生存率 89.6%,1年生存率80%,1年半生存率66.6%.结论将TACE-冷消融-PEI序贯应用,有相辅相成作 用,可作为治疗不能手术切除性HCC的可供选择的安全而有效的方 法 【关键词】肝细胞癌;化学栓赛;冷消融;酒精注射 Sequentialtherapyconsistedoftransarterialchemoembofization-cryoablation-percutaneousethanol injec~onforunresectablehepatoceHularcarcinoma.XUKe—cheng,NlULi --zhi,ZHOUQ0n昏et. GuangzhouFudaTumorHospital(510300) 【Abstract]AimTostudythetherapeuticvalueofsequentialtherapyconsistedoftransarterialchemoem- bolization(TACE)-cryoablation-percutaneousethanolinjection(PEI)forunresectablehepatocellularcarcinoma (HCC).MethodsFifty-onepatientswithunresectableHCCweregiventhesequentialtherapy.TACEwasgiven atfirst,followedbycryoablation2~3weekslater,andlastlyPE1wasgiven.Cryoablationwasperformed,vi?l Endocarecryosurgerysystem.ResultsF0rtyeightpatientswerefollowed-upfor6~20months.Thedecreased volumeofintrahepatictam.orwasseenin8I.3percentofpatients.nochangeoftumorinI2.5percentandin- creasedvolumein6.3percent.Thelevelofsel’umalpha-fetoproteinwasdecre asedin85.3percent,nosignifi- cantchangeinII.8percentandincreasedin2.9percent.87.5percentofpatientswerealivefor6--20months andI2.5percentofpatientsdiedwithlifespanof4--I7months.AccordingtoKaplanMeiermethod,theSur- vivalratewas89.6percentin6months,80percentin12monthsand66.6percentinI8months.Conclusions ThesequentialtherapyconsistedofTACE??cryoablation??PEIhascomplementaryvalueforHCCtreatmentand maybeanalternativemodalityinselectivepatients. 【Keywords】Hepatocellularcarcinoma;TACE;Cryoablation;PEI 肝细胞癌(HCC)的根治方法是手术切除,但 7O%以上的病例明确诊断时,已失去手术机会【l】. 对此种不能手术切除性HCC,一般首选肝动脉化学 栓塞(TACE),能使肿瘤缩小.但此法不可能治愈肝 癌,多数情况下在肿瘤包膜内或包膜外周仍残存癌 细胞,因此必须采取清除残存癌肿的手段,手术切 除是最佳选择.但遗憾的是,由于肿瘤很难缩小到 可切除的程度,或病人合并肝硬化,肝储备功能差, 手术往往难以实施. 冷消融是近年来受到关注的HCC治疗方法_2_. 经皮穿刺冷冻,可使一些不能手术切除的HCC改 作者单位:510300广州复大肿瘤医院 ? 论着? 善预后,提高生存率.但单独应用此种方法也有残 存癌细胞的缺点,且可并发术后出血.经皮酒精注 射(PET)是根治小肝癌的微创治疗,但不适用于治 疗大肝癌_引.近3年来,我们对HCC患者给予 TACE一冷消融一PEI序贯治疗,取得较好效果,现报 道如下 材料和方法 一 ,病例资料 自2001年3月至2002年l2月,共有51例 HCC患者接受TACE和经皮冷消融一PEI序贯治 疗.男35例,女l6例,年龄24~78岁,中位46.5 岁.HCC按中国抗癌协会肝癌诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 进行诊断. 现代消化及介入诊疗2003年第8卷第3期 ModernDigestion&Intervention2003,Vo1.8,No.3.129. 有34例血清甲胎蛋白(AFP)升高,有26例的诊断 得到肝组织学证实.48例合并肝硬化,肝功能状态 Child-PughA级者41例,B级1O例,无C级. 二,治疗方法 病人入院后,如无禁忌症,先作TACE,2,3周 后,作冷消融,再2,3周后作PEI. 1.经肝动脉化学栓塞:按Seldinger法股动脉插 管,在x线监视下,将管端插至肝动脉或供血肿瘤 的分支.在DSA下造影,证实供血血管和管端位置 恰当后,注入碘化油-化疗药混悬液,内含超水化 碘油10-15ml,阿霉素40-60mg,顺铂60-80mg, 丝裂霉素10-20mg,最后,注入明胶海绵,直至出 现返流止. 2.冷消融治疗:采用Cryocare系统(Endocare, Irvine,CA,USA)完成,使用氩气作为冷却剂.将冷 却刀(3,5或8mm)在超声引导下插入瘤块中心, 作2个循环的冷却-复温.每次冷消融均要求冷却 刀尖温度降到一18O?.冷却时间取决于超声监测 下所见的”冰球”状况,一般先采用最大冷却速率冷 冻15min,然后复温5min,再冷却15min.要求肿 瘤周围至少有1cm正常组织同时被冷冻.大于5 cm的瘤块,常同时插入2-3根冷却刀,以保证整个 肿瘤被冷冻.当冷却刀尖温度回升至O?时,拔出冷 却刀,立即用纤维素胶封闭穿刺道,以保证止血. 3.经皮酒精注射:应用19G注射针,在超声引 导下对肿瘤冷冻区边缘,经皮注射无水酒精,每点 5ml,间隔3cm,共注射5~6点,每周一次. 三,疗效判断 术前和术后初3个月内每月,以后每3个月检 测一次血清转氨酶,胆红素和血清甲胎蛋白水平, 同时作B超和CT检查;总生存时间从冷消融起计 至死亡或最后一次随访时,按Kaplan-Meier法计算 生存率. 结果 51例中,32例作过1次TACE;17例作过2 次,3例作过3次;冷消融在44例作过1次,7例作 过2次;PEI在32例作过3次,12例作过4次,7例 作过5次.TACE后主要不良反应是发热,肝区痛 等.无1例出现肝衰竭;冷消融治疗后有3例出现 暂时性血小板降低,4例局部疼痛,无1例发生肝 破裂和出血.PEI后多数有肝区疼痛,但可耐受,少 数有低度发热,持续3-5d. 3例失去随访,48例接受6-21个月的随访.48 例的治疗结果如下: 肿瘤大小变化:治疗前48例中31例(64.6%)为 单个肿瘤,其中位于右叶24例,左叶6例,尾状叶 1例;13例(27.1%)有二个肿瘤同时存在,4(8.3%)例 有3个肿瘤;肿瘤大小4.8-13.8cm,中位值6.4cm. 治疗后,39例(81.3%)肿瘤缩小至1.1-7.9cm,中位 值4.1cm;6例(12.5%)无变化;3例(6.3%)增大. 血清甲胎蛋白水平:治疗前34例AFP升高, 80-4000ngJL,中位值240ng/L,治疗后下降者29例 (85.3%),4例(11.8%)无明显改变,1例(2.9%)升 高. 生存率:目前尚生存者42例(87.5%),己生存 6-20个月;6例(12.5%)死亡,生存时间4~17个月, 其中3例死于肿瘤复发,2例死于肝衰竭,1例死于 肺部感染.按Kaplan-Meiev法计算,半年生存率 89.6%,1年生存率8O%,1年半生存率66.6%. 讨论 冷消融是一种通过低温破坏靶细胞的方法[51. -- 35?以下的低温可通过直接或间接机制引起细胞 死亡.直接机制是细胞内,外冰晶形成和溶质转移, 间接机制是小血管闭塞引起组织缺血缺氧[sl.临床 应用证明,冷消融作为一种原位清除的手段,尤其 适用于肿瘤大于5cm,伴肝硬化,肝储备功能差, 不宜手术切除或邻近大血管的肝癌.TACE通过其 栓塞肿瘤血管和化疗药,可清除大部分肝癌细胞, 但不能根治肝癌,只能为其他治疗创造条件同. 将TACE和冷消融序贯应用,有相辅相成作 用,冷消融的主要并发症是肿瘤在复温后裂开,引 起出血,TACE预先将血管栓塞,从而可减少冷冻 后出血的发生.TACE使肿瘤缩小,也减少冷冻范 围].有人发现,冷冻可促进化疗药进入瘤细胞内, 因此可强化先前TACE的化疗作用[9].Clavien等【8] 报道15例合并肝硬化的HCC患者,其中14例在 冷冻治疗前2-3周均作过一次或几次TACE,无1 例发生出血并发症,有1例冷冻治疗前未作TACE, 则发生出血而需手术治疗.在平均随访2-5年期 间,3例有疾病复发,13例至报道时仍生存,最长l 例已生存5年,5年生存率79%. 冷消融形成的”冰球”内,以中心区冷却速度最 快,温度最低,对瘤细胞的破坏也最严重;而周边区 冷却速度相对慢,温度也相对较高,以致可能存在 活的残存瘤细胞,特别是邻近肝内大血管的肿瘤, 因为血流可减弱冷消融的作用.活的残存瘤细胞可 引起肿瘤复发【].酒精可弥散入瘤细胞内,引起非选 (下接第142页) - 142-现代消化及介入诊疗2003年第8卷第3期 ModemDigestion&Intervention2003,Vo1.8,No.3 或55岁的无预警症状(贫血,体重下降,吞咽困难, 可触及的包块,吸收不良等)的消化不良患者,推荐 “检测-治疗”策略,见图1. 小于45 检 初次就诊的消化不良患者 厂j 1.r 岁无预警症状大于45岁,有预警症状患者 感染情况建议胃镜检查和胃专科处理 Hp阳性者:治疗 图1.消化不良患者”检查,治疗”策略 McColl最近评价了708例消化不良患者,发 现对于55岁以下无预警症状者实行”检测.治疗” 策略,与胃镜检查一样安全,减少了62%的胃镜检 查量.而对消化不良症状,生活质量和病人满意程 度的改善等效果上,与立即的胃镜检查及随后治疗 效果相当,而此类病人的年诊治开销下降一半以 上.其他一些研究也有类似发现. 对不同非侵入性手段的比较发现,在大部分国 家,血清学试验最便宜,而尿素呼气试验和粪抗原 检测相对昂贵,但由于这些方法的高准确性,其相 对于血清学或床旁试验的费效比还是合理的. (收稿日期:2003-08—16) (接第129页) 择性蛋白变性和细胞脱水,进而引起凝固性坏死, 继之发生的纤维化和小血管闭塞也可导致瘤细胞死 亡.但PE1只适用于小肝癌,冷消融后如果有残存 肿瘤,就使大肝癌变成适于PEI的小肝癌,因此, 在冷消融破坏绝大部分肿瘤组织后,预防复发…] 本组5l例接受TACE-冷消融-酒精注射序贯 治疗,其中48例得到6-20个月的随访,有81.3% 的患者肿瘤缩小,85.3%AFP下降,87.5%己生存 6~20个,1年生存率80%,这一结果明显优于文献 中未作特殊治疗的病例1].但本组病例随访时间尚 短,长期疗效有待观察. TACE和冷消融之间的间隔时间以多长为适 宜,尚无一致看法,2-3周可能较为恰当,因为这 一 时间允许病人从TACE的反应中恢复,且TACE 引起的癌组织坏死也是见于2周后1.PEI一般在冷 消融后一周开始进行,每周至少一次,连续至少5 次. 本组病例接受上述治疗后,未见明显不良反应. 因此这一组合治疗,看来是安全的. 综上所述,将TACE-冷消融.PEI贯应用,有 相辅相成作用,可作为治疗不能手术切除性HCC 的可供选择的安全而有效的方法. 参考文献 1.徐克成.原发性肝癌的现代治疗.徐克成,江石湖.消化病现代治疗. 上海:上海科技教育出版社2001;345—358. 2.CrewKA,KuhnJA,McCarryTM,etalCryosurgicalablationof hepatictumors.AmJSurgl997;l74:614—6l8. 3BemettJrCC,CurleySA.AblativetechniquesforhepmoenlMlar carcinoma.SeminOncol2001;28:487-496. 4.中国抗癌协会肝癌专业委员会;原发性肝癌诊断批准,中华肝脏 杂志2000;8:l35. 5.LamCM,YuenWK,FanST.Hepaticcryoablationforreeun’ent hepatocellularcarcinomaafterhepatectomy:apreliminaryreport.J SurgOncol1998;68:l04?106 6SheenAJ,PostonGJ,SherlockDJ.Cryotherapeuticablationofliver tumours.BritJSurg2002;89:1396-1401. 7GroupedtEtude.eta1.Traitementducarcimomehepatoenlltaire.A comparisonoflipiodol,chemoembolizationandconservativetreated forunresectablehepatocellularcarcinoma.NEnglJMed1995;332: l256.1261. 8ClavienPA,KangKF,SelznerN,eta1.Cryosurgeryafter chemotmboligationforheaptocellularcarcinomainpatients,?ith cirrhosis,JGastrointestSurg2002;6:95-101 9.MirLM.RubinskyB.Treatmentofcancer,?ithcryoehemotherapy. 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