宫腔镜检查知情同意
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姓名:年龄:岁门诊号:诊断:
手术名称:1、宫腔镜检查术
2、诊断性刮宫
3、全面刮宫
4、分段诊断性刮宫
5、宫内节育器取出术
麻醉方式: 1 局部麻醉 2 静脉麻醉
术中及术后发生并发症可能
1、麻醉意外及心脑血管意外等危及生命
2、术中及术后阴道流血,严重的需要输血甚至抢救;若术后阴道持续多量出血,需要问诊一步诊治
3、术后感染(阴道炎、盆腔炎、附件炎等)
4、子宫穿孔致大量出血及损伤的膀胱、直肠、大网膜等盆腹腔脏器,需要根据病情进一步治疗
5、人工流产综合征
6、TURP综合征(体液超负荷、稀释性低钠血症)
7、若发生空气栓塞需行抢救,有危机生命可能
8、术后下腹部腰骶部疼痛不适及肛门下坠感等为正常,若症状严重需进一步治疗
9、宫颈息肉摘除术后有一定的复发率,进一步诊治
10、宫腔镜检查发现宫腔内病变,需待病理学检查结果后,进一步治疗可能。
11、宫腔检查为形态学诊断,可能与术后病理不符,医师需综合临床检查情况进行治疗
以上可能发生情况患者及家属表示理解,同意院方处理
患者或家属签字:
年月日
宫腔镜手术协议书
1.麻醉意外,详见麻醉协议书。
2.手术创伤导致心,脑,肺,肾等重要脏器功能衰竭。
3.术中及术后阴道流血,严重的需要输血甚至抢救;若术后阴道持续多量出血,需门诊进一步诊治。
4.空气栓塞风险。若发生空气栓塞需行抢救,有危及生命可能。
5.TURP综合征(体液超负荷、稀释性低钠血症)。
6.术后宫腔粘连,宫腔积血可能,必要时需扩宫治疗,严重者有切除子宫可能。
7.副损伤(子宫穿孔,周围脏器损伤)可能,一旦发生,及时修补或者延期修补。
8.术中出血多不能控制,手术困难,手术副损伤等情况,必要时中转开腹。
9.术后感染可能(阴道炎、盆腔炎、附件炎等)。
10.最终诊断依靠常规病理,必要时进一步治疗可能。
11.术后月经模式改变,仍需进一步诊治可能。
12.术后仍需定期妇科检查,仍有发生疾病可能。
13.术后不能保证妊娠及妊娠到足月。
14.宫颈息肉摘除术后有一定的复发率,进一步诊治。
15.其他。
浙公网安备 33021202002483