胆道镜检查及镜下治疗胆道术后残余结石的护理

胆道镜检查及镜下治疗胆道术后残余结石的护理 胆道镜检查及镜下治疗胆道术后残余结石 的护理 当代护士2011年7月下旬刊(专科版)?29? 胆道镜检查及镜下治疗胆道术后残余结石的护理 李月球熊丽张希 摘要总结了胆道镜检查的配合,胆道镜下胆道取石,以及术中联合体内冲击波碎石后取石的临床护理体会,包括:术前,术中,术后 护理等.认为经胆道镜检查或者治疗胆道术后残余结石,做好手术全程护理配合,是减少患者痛苦,尽量取尽结石,延长胆道镜检查系 统使用寿命,减少术后并发症的重要措施. 关键词:胆道残余结石;胆道镜;护理 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1006-6411(2011)07-0029-03 胆管结石是常见病,其中肝胆管结石发病率占胆管结石80% 工作单位:412000株洲市湖南省株洲市一医院肝胆科 收稿日期:2011-05—23 以上,手术后残石率及复发率高,据统计,常规术后残石率为27c/dll. 胆道镜检查可以清楚直观的观察到胆道术后胆总管及肝内胆管 情况,经胆道镜取石术能使大量胆道术后残余结石的患者免于再 次手术.胆道内巨大结石可以使用碎石仪碎石后取出,胆道镜检 l|1一般资料本组共有59例,其中男43例,女16例,年龄39,82 岁,平均58岁.高血压,脑出血17例,颅内动脉瘤夹闭术后6例,动 静脉畸形切除术后5例,蛛网膜下脑出血8例,颅脑手术后高血糖 状态1O例,气管切开术后l3例.常用药尼莫地平,硝酸甘油,硝普 钠,胰岛素,冬眠合剂等. 1.2操作方法遵医嘱双人核对药物的名称,浓度,剂量,配药摇 匀.采用我国浙江生产的型号为W2--50C6的微量泵进行输液,将 微量泵固定于支架上,避免触及病员,接通电源,检查各个组成部 分是否完好,建立静脉通道,最好使用留置针.根据所泵药物性能 准备好注射器,延长管.如用尼莫地平,硝普钠等药物应准备避光 注射器,延长管,以免药物遇光分解,降低药效.根据医嘱调整泵 人速度,接通静脉通道,然后在微泵上注明病员床号,姓名,所泵 药物名称,剂量,浓度,以及开始泵入的时间,日期,有效期. 2护理 2.1确保用药剂量准确神经外科的患者病情复杂,常常需要2, 3种药物同时应用控制病情,使用时必须严格执行查对 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ,注意 配伍禁忌.建立输液卡,加强巡视并将药名,剂量,使用开始时间 注明在微量泵注射器上,注意观察药液有无外渗,管道有无脱落, 并观察微量泵的工作状态是否正常,每日更换延长管及静脉头皮 管,防止感染,根据病情调节药量及速度,更换药物及改变速度应 及时记录并做好交班,确保药物的治疗安全用效. 2.2掌握药物的性质及给药方法?硝普钠遇光易分解,宜现用 现配并避光,使用6—8h应更换1次,以保证药物效果.硝普钠,硝酸 甘油降压作用迅速,常用于其他降压药无效的高血压患者,泵入 过程中,严密监测血压,脉搏,病情好转后要减量,但不可骤然停 药,以免血压波动较大,下降过快,加重病情.?多巴胺,多巴酚丁 胺泵入前应前纠正低血容量,注意心率,心律,血压,尿量的监测, 病情好转可减量,不可骤停,以免心率,血压波动太大而引起心律 失常.?冬眠合剂输入以维持患者安静,无寒战,皮肤无毛孔收 缩,四肢肌张力无增高,对痛刺激减轻或消失的状态.使用过程中 应密切观察体温,脉搏,血压,呼吸,SpO,滴注情况,翻身时应缓 慢,轻,不可过快,以免发生体位性低血压,或因滴注过快引起呼 吸停止.?颅脑外伤后,往往由于应激而致血糖增高,高血糖会加 重脑的损伤并影响中枢神经功能的恢复.采用微量泵静脉泵入普 通胰岛素控制危重患者持续高血糖状态时,患者的血糖下降不易 过快,每小时应监测血糖,以免出现脑水肿.使用微量泵时较佳的 血糖下降速度是每小时6mmol/Lt21.?尼莫地平易被聚乙烯吸收需 避光,该药可引起头痛,头晕,面色潮红,心率减慢或心率过速,血 压明显下降症状,因此必须监测血压,认真倾听患者的主诉.?气 管切开术后,采用微量泵持续湿化气道,能达到恒速,微量,可根 据患者痰液粘稠度调节注入速度,使气道始终处于湿化状态,痰 液稀薄,减少痰痂形成,患者易于自行咳出,减少吸痰次数,患者 舒适度增加,保证了气道的通畅. 2.3常见报警原因电源不足,药物已泵完,空气未排尽,延长管 折叠,扭曲,静脉通道阻塞,注射器与推动器衔接不严,泵柄未关等. 2.4在泵药过程中的注意事项观察穿刺部位有无红肿,渗液, 若出现上述情况,应及时更换穿刺部位,用50%硫酸镁湿敷,以免 引起局部炎性反应,甚至坏死.为减少药物对血管的刺激,前后均 输入生理盐水lOml.每天更换注射器和延长管,不得重复使用,避 免污染.微量泵使用后注意保养,可用75%乙醇擦拭,保持其完整 性,置于干燥,通风处备用. 3小结 微量泵对于需要控制液体量,速度,根据病情调节用药的小 剂量静脉给药,实现了定时,准确度高,流速稳定,用药量少,操作 简单,劳动量少,工作效率高等优点.按所需随时调节药物输入速 度和剂量,使血药浓度稳定,避免了由于外界干扰造成输液速度 时快时慢难以控制的现象.加强护士的工作责任心,要使每位护理 人员对微量泵注射并发症有高度的认识,掌握微量泵注射的正确操 作和速率的设置方法,熟悉所用药物的性质,剂量,用途.确保微量 注射泵的使用安全,不断提高护理质量,防止差错事故的发生. 参考文献 1莫永兰.微量泵注射安定治疗癫痫持续状态的观察与护理[J].现 代护理杂志,2006,6(1):16. 2郝丽莉,温玉洁,胡欣.微量泵静脉泵入胰岛素治疗持续高血糖 的临床观察fJ].广西医学,2007,29(8):1191. (本文校对:王瑶郭佳) ? 30?TODAYNURSE,July,2011,No.7 查成为手术的延伸部分,故很多复杂的难以治疗的胆道结石取得 了满意的治疗效果.古海荣等认为胆道镜检查联合术中B超治疗 胆管残余结石效果满意,本院自2004年以来,所有开腹胆道探查 术,腹腔镜胆总管切开取石术后的患者均常规做胆道镜,因胆道 镜可以清楚直观的观察到直径4.8mm以上的肝内胆管情况,本院 胆道镜检查未常规采用术中B超,但效果仍很满意.现报告如下. 1临床资料 1.1一般资料 本组自2004年1月5日,2010年12月31日,639例次行胆道镜检 查的患者(有部分患者多次取石),男221例,女382例,年龄18—84 岁,平均57岁,其中经胆道镜检查确定无结石者即拔出"T"管者 263例,胆道残余单枚结石157例,3枚及以上结石者69例,最多的 共取出较大结石一百多枚和大量的泥沙样结石,一次取石成功者 282例,2次成功者82例,3次或以上者12例,最多的1例做了9次方把 结石取尽,两次取石之间时间为1周左右.门诊患者536例,胆道取 石术后留置"T"管最长3个半月,最短45天. 1.2仪器和方法 采用德国狼牌4251型4.8毫米纤维胆道镜和电视监视系统,广 州普东光电科技有限公司公司生产的TCS—B体内冲击波碎石仪, 碎石仪能利用1J以下的低能量电脉冲,在嵌塞结石并注有电解质 的体内管道中产生微爆炸,形成的冲击波直接冲击结石,反复作 用将结石击碎,然后再用取石网篮取出结石,或者将细小结石碎 片用生理盐水冲人十二指肠. 所有开腹手术患者均在术后6周以后,腹腔镜胆道探查患者 在术后8周以后进行胆道镜检查,拔出"T"管后,常规消毒,铺巾, 连接胆道镜系统,经",r,'管窦道在直视下将胆道镜徐徐推进,注意 不要过分扭转胆道镜,胆道系统检查完毕后未见结石,即可取出 胆道镜,用凡士林纱条堵塞窦道后外用纱布覆盖.如镜下看见结 石,从器械孔置入取石网,注意将网篮前端伸至结石前端一侧,关 闭冲洗生理盐水,张开网篮,网篮随着镜头反复轻轻抖动,看见结 石进篮后,慢慢收网,收紧后随胆道镜一起往外带,取出结石.残 石过大者,应碎石后再取,不可强行拽出结石,否则会损坏网篮损 伤窦道.整个过程操作者应动作轻柔,准确,迅速,时间不宜超过 2h,冲洗用生理盐水不宜超过350oHl1,以免胆道镜系统工作时间 过长发生故障,患者胆道系统冲人太多生理盐水而发生腹痛,腹 泻等不适.如结石一次无法取尽,自原窦道置入22号"1'''管接引流 袋,过一周再次取石. 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理需做胆道镜的患者一般都有一次以上的手术 史,带管时间长,患者迫切需要取出引流管,但又担心检查过程疼 痛,取石能否成功,护士应针对患者具体情况解释并说明检查的 必要性和过程,介绍成功病例,说明检查过程一般不会有疼痛,如 有不适即向医生主诉,医生会顾及患者感受不会强行进镜和取 石,工作人员态度和蔼,尽量消除患者恐惧,术前调节室温,尽量 遮挡,并告知患者摆好体位后四肢不要随意活动. 2.1.2术前准备 ?胆道镜的消毒方法:使用戊二醛浸泡1oh,过少会消毒不彻 底,浸泡时间过多会损坏胆道镜纤维,减少胆道镜的使用寿命. ?首先术者应了解患者上次手术的术式,与医生沟通估计患 者胆道有无残石,估计残石会较多,或者术中视野中结石过多,应 先与患者沟通,说明可能一次取石不够需再次经胆道镜取石,或 者说明胆道残石过大需碎石后方能取出,使患者有心理准备,以 免患者不理解造成纠纷. ?术前不需禁食,但不宜过饱,摆好体位,用一次性引流袋剪 切后粘贴于患者腹壁,使胆道镜冲洗液顺腹壁流人引流袋内后通 过引流管引入医疗垃圾桶中,以免冲洗液四处外溢导致污染.多 次取结石者术前可肌注杜冷丁100mg,增加术中疼痛耐受. 2I2术中配合 连接胆道镜系统后,注意将冲洗用生理盐水加热至37qC左右, 能使患者的不适感降低,在整个检查过程中,随时注意患者的反 应,重视患者的主诉,与患者交谈可分散其注意力,因为电视系统 与胆道镜的连接导线无法浸泡消毒,检查过程中随时注意无菌操 作,在胆道镜侧身顺镜,网篮取石时将导线拉开,避免污染胆道镜 和取石网.如结石卡在胆管较小分支狭窄空间内,使用50Hll注射 器抽满生理盐水向胆道镜侧孔高压快速推注,使小石头被水流冲 动上浮或者冲人胆总管下端,然后再取石,取得了满意的效果. 2.3术中并发症的护理 ?胆心反射综合症因胆管周围迷走神经分布丰富,胆道镜 的反复插入和冲洗液的刺激可使迷走神经张力增高,出现恶心, 呕吐,血压下降,心率减慢.本组患者未发现此并发症,总结经验 为:在患者主诉腹胀痛得较剧烈时退出胆道镜,关闭或者降低生 理盐水冲洗速度,并且让患者休息片刻,检查时动作轻柔,迅速, 拍照及时准确,不要将镜头长时间停留在某一细小胆管分支.? 窦道撕裂穿孔本组未发生,总结经验为:胆道镜检查选择开腹 胆道手术45天后,腹腔镜胆道手术选择在术后2月,有经验的医生 术中腹壁戳孑L是选择腹壁至胆道的近似垂直距离,没有弯道,术 者进镜轻柔,"寻腔进镜"日,结石过大时采取碎石后取石,另外,手 术时问不宜超过2h.?胆道出血胆道镜检查一般很少出血,胆 道镜取石时因结石压迫致胆管粘膜糜烂均有不同程度的出血,视 野中出现红色,一般不需处理,本组患者无胆道大量出血发生. 2.4术后护理 2.4.1一般护理 检查结束后嘱患者卧床休息,监测生命体征,门诊患者留观 2h,注意患者有无腹胀,腹痛,发热等情况.注意伤口敷料情况,如 有渗湿随时换药,需重复取石的患者留有T型管,如腹胀,腹痛可 放开"T"管数小时,症状缓解后夹闭.胆管较多泥沙样结石的患者 可采用生理盐水5oornl加庆大霉素8万单位行胆道冲洗,冲洗速度 可随患者主诉变动,如出现上腹部胀痛,冲洗速度宜慢,无特殊不 适可以每分钟6o滴左右. 2.4.2术后并发症 ?腹泻因术中冲人大量液体进入肠道所致,经回访发生率 约44%,多为一过性,一般无需处理.?发热主要原因为手术过 程中的污染,故术中应严格无菌操作.术后注意患者有无畏寒,怕 冷等不适发生,本组有2例术后出现高热,予对症治疗后体温恢复 正常.?胆道出血术者在进镜,取石操作过程中损伤胆管粘膜 及粘膜下血管可引起胆道出血脚.术后注意患者生命体征变化,注 意伤口敷料情况,注意询问有无呕血黑便情况.保留弓【流管者观 当代护士2011年7fl下旬刊(专科版)?31? 腹主动脉破裂的抢救与护理 刘红霞李三园 摘要总结了腹主动脉破裂的抢救配合与护理,包括:术前护理,术后护理等.认为对腹部锐嚣伤后出现休克者,应果断迅速的配合医 生进行抢救,分秒必争,术后的观察与护理对患者康复非常重要. 关键词:腹主动脉破裂;抢救;护理 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1006-6411{2011)07-0031-02 腹主动脉破裂多见于战争时期,但在和平时期也屡有发生【lI. 若处理不当,死亡率和致残率均很高日.随着生产,交通的发展,各 种暴力行为以及介于诊疗操作和各种高难度手术的不断开展,血 管损伤的发生率有逐渐上升的趋势.因此,在严重创伤的诊治急 救中,及时发现血管损伤并予以正确的修复是救治成功的关键. 在临床工作中,护士必须熟练掌握血管损伤的病因病理,临床表 现及治疗原则,积极配合医生做好急救及护理工作.现总结如下. 1临床资料 自2009年5月一2011年5月,本科共收治3例腹部外伤致腹主动 脉破裂的患者,均为男性,年龄2l,32岁,平均年龄25岁.郝某,男, 2l岁,因上腹部刀刺伤Ih,于2009年5月26El急诊入院,意识模糊, 四肢冰冷,血压50/30mmHg,在全麻下行腹主动脉修补+胃修补+肝 修补术,术后休克纠正,恢复尚好,l8天后出院.陈某,男,22岁,在 一 次群殴中被人用刀刺伤腹部,半小时后由急诊科送人本科,神 志清楚,表情痛苦,面色苍白,体温正常,P600~/min,R18/~~Jmin,血 压90/50mmHg,急诊手术,在全麻下行腹主动脉修补+胃空场吻合 术,12天后病情稳定出院.张某,男,32岁,因尖刀刺入左上腹部半 小时而入院,血压急剧下降60/30mmHg,立即在加压输血抗休克的 同时急诊手术,在全麻下行腹主动脉修补+胰腺修补+脾切除术, 15天后病情稳定出院. 2护理 2.1术前护理 2.1.1现场急救?根据患者的外伤史,生命体征变化和受伤部 位,进行初步的检查,快速评估患者的伤情,包括患者的意识,呼 吸,血压,脉搏,瞳孔,有无气胸,休克表现,身体局部有无搏动性 工作单位:441021襄阳市湖北省襄阳市中心医院普外1科 收稿日期:2011-05,21 肿块,皮肤颜色,温度,动脉搏动减弱或消失等p】.?保持呼吸道通 畅,将患者安置在重症监护病房,迅速建立两路以上有效静脉通 路,便于大量快速补液,持续吸氧,心电监护,定时监测脉搏,呼 吸,血压变化,观察患者的意识,瞳孔,皮肤颜色,温度变化,留置 尿管,准确记录24h出入量. 2.1.2术前准备?备皮去除手术区的毛发和污物,用肥皂水 和清水清洁皮肤,以达到预防切口感染的目的.备皮范围胸腹部, 会阴,双大腿.?备血.?过敏试验.?留置胃管. 2.1.3心理护理讲解手术的目的和方法,解除患者及家属的忧 虑,安慰患者,使其情绪稳定,能积极配合治疗和护理. 2.2术后护理 2.2.1心理护理患者一旦从麻醉中醒来,迫切需要知道手术效 果.因此,护士要用愉快的表情,亲切的语言告知手术顺利,同时 注意应多传达正面信息,减轻患者的疑虑,使其在治疗过程中处 于最佳心理状态.同时护士应根据患者术中,术后的具体情况,以 及术后不适的原因作好患者及家属的解释工作,给予相应处理, 并创造一个相对安静舒适的环境,保证其充分休息,恢复体力. 2.2.2体位患者应取平卧位或低半卧位,头偏向一侧. 2.2.3活动术后应卧床1周,鼓励患者做肌肉收缩和舒张的交 替运动,促进静脉回流,防止深静脉血栓形成. 2.2.4病情观察手术后24—48h内严密监测生命体征的变化,包 括意识,尿量,末梢循环,手术切口等,继续控制血压,以防止血管 破裂.急性肾衰是大血管术后死亡的首要原因,预防和警惕术后 肾功能衰竭极为重要[41. 2.2.5饮食护理术后应禁食,胃肠减压,待肛门排气,肠功能恢 复正常后,可逐渐过渡至普食. 2.2.6引流管护理密切观察引流管的色,质,量,妥善固定,防止引 流管堵塞,扭曲,折叠和脱落,定时更换引流袋,保持有效引流.若发现 察引流液性状,本组病例无术后胆道出血发生.?胆汁性腹膜炎 窦道生长不良,拔出"T"管动作粗暴,操作不当,致窦道,胆道损伤 或者穿孔等均可弓l起胆汁性腹膜炎III.术后注意患者有无腹痛,腹 胀,腹肌紧张,发现异常及时处理,本组病例无发生. 2.4.3术后宣教 长期低脂饮食,术后3天换药一次,若保留"T"管需注意保护, 切勿脱出,如有脱出即刻返院重置,以便保留窦道再次取石.半年 驱蛔虫一次,遵医嘱口服消炎利胆药物,定期门诊复查. 参考文献 l黄志强.手术后胆管残石的过去,现状与对策【J].中国实用外科 杂志,20o0,20(9):515-516. 2王书智,赵洁.液电碎石在胆道镜取石当中的应用叨.解放军护 理杂志,2o03,2O(5):54-55. 3杨绍珑,赵宜仁,田华荣,等.胆道镜治疗胆道残余结石失败原 因 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 【J】.中华消化内镜杂志,1997,14(3):157-159. 4王惠,徐波,陈忠玉.胆道镜联合体内冲击波碎石取胆管残石的 观察和护理【J].护士进修杂志,2008,23(1):72-73. f本文校对:王瑶+郭佳)