肝病科 自身免疫性肝炎中医诊疗方案(试行版)

自身免疫性肝炎中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 西医诊断标准：参照2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎诊疗指南。 1.临床症状：疲倦乏力，纳差，腹胀，恶心，或伴见关节痛、肌肉痛，闭经等。 2.体征：可见黄疸、蜘蛛痣、皮疹、肝增大、脾增大等。 3.生化学：ALT、AST、TBIL升高，ALP正常或轻度升高。r-球蛋白升高，IgG升高，血铜、铜蓝蛋白和抗胰蛋白酶水平正常。 4.免疫学指标：ANA或SMA或抗LKM1和（或）其他相关的自身抗体阳性，AMA阴性。 5.病毒标志物：提示肝炎病毒目前感染的标志物阴性。 6.并发疾病：患者或其家人患甲状腺炎、类风湿关节炎、糖尿病或其他免疫性疾病。 7.其他致病因素：没有最近使用肝毒性药物或酗酒史。 8.肝活检：界面性肝炎，没有提示其他肝病的特征性改变。 9.患者可能存在一种或一种以上的表现，也可以没有临床表现。 附：自身免疫性肝炎评分表（2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎诊疗指南） 性别 女性 +2 HLA DR3或DR4 +1 ALP（正常上限倍数）：AST（或ALT）（正常上限倍数）的比值 ＞3 -2 其他免疫性疾病 甲状腺炎、结肠炎等 +2 ＜1.5 +2 其他特异性自身抗体阳性 SLA， LC-1， ASGPR， pANCA +2 血清γ-球蛋白或IgG与正常值的比值 ＞2.0 +3 肝脏组织学 检查 界面性肝炎 +3 1.5-2.0 +2 主要为淋巴浆细胞浸润 +1 1.0-1.5 +1 肝细胞呈玫瑰花结样改变 +1 ＜1.0 0 无上述表现 -5 ANA，SMA 或LKM-1滴度 ＞1：80 +3 胆管改变 -3 1：80 +2 其他改变 -3 1：40 +1 对治疗的反应 完全 +2 ＜1：40 0 复发 +3 AMA 阳性 -4 肝炎病毒 标志物 阳性 -3 阴性 +3 肝损药物史 有 -4 无 +1 平均酒精 摄入量 ＜25g/天 +2 治疗前评分： 确诊 ＞15 可能 10-15 ＞60g/天 -2 治疗后评分： 确诊 ＞17 可能 12-17 （二）证候诊断 1.肝郁脾虚证：胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，精神抑郁或性情急躁，纳食减少，脘腹痞闷，神疲乏力，面色萎黄，大便不实或溏泻。舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。 2.湿热中阻证：胁胀脘闷，恶心厌油腻，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞臭秽或先干后溏，口渴欲饮或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力。舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。 3.瘀血阻络证：面色晦暗，或见赤缕红丝，肝脾肿大，质地较硬，蜘蛛痣，肝掌，女子经行腹痛，经水色暗有块。舌暗或有瘀斑，脉沉细涩。 4.肝肾阴虚证：劳累尤甚，或有灼热感，头晕耳鸣，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热或五心烦热，腰膝酸软，鼻齿衄，女子经少经闭。舌体瘦质红少津，或有裂纹，苔少，脉细数无力。 二、治疗方法 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.肝郁脾虚证 治法：疏肝健脾，益气活血。 推荐方药：逍遥散加减。柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等。 中成药：舒肝片等。 2.湿热中阻证 治法：清热利湿，理气和中。 推荐方药：茵陈蒿汤加味。茵陈、炒栀子、大黄、车前子、白术、苍术、枳壳等。 中成药：茵栀黄颗粒、八宝丹胶囊、熊胆胶囊等。 3.瘀血阻络证 治法：活血化瘀，散结通络。 推荐方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡、枳壳、白芍、当归、桃仁、红花、乌药、川芎、香附、丹皮、丹参等。 中成药：安络化纤丸、鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸、复方丹参片等。 4.肝肾阴虚证 治法：养血柔肝，滋阴补肾。 推荐方药：一贯煎加减或六味地黄丸加减。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞子、川楝子、丹皮、五味子、女贞子、酸枣仁等或生地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻等。 中成药：六味五灵片、护肝片等。 （二）辨证选择静脉滴注中药注射液 根据辨证选用中药注射液，如脾虚明显者选用黄芪注射液、瘀血明显者选用丹参注射液、偏于阴虚或气阴两虚者选用生脉注射液等静脉滴注。 （三）特色疗法 1.中药离子导入 主穴取期门、章门、支沟、三阴交，足三里、内关、太冲；配穴：肝郁气滞取肝俞；脾虚湿盛取脾俞；肝肾阴虚取肾俞；瘀血阻络取膈俞。每次选用4穴，每天1次，每次20分钟。1周为1个疗程，连续1-2个疗程。 2.贴敷疗法 （1）敷脐疗法 辨证属脾虚湿盛证者选用熟附子、香附、大腹皮、木香等；属肝郁气滞证者选用柴胡、木香、乌药等中药研末制成的脐饼，贴脐上，配合神灯照射，每次30分钟，每天1次，1周为1个疗程，连续1～2个疗程。 （2）敷贴疗法 柴胡、枳实、酒白芍、甘草、郁金、元胡等研末蜜调外敷于右胁期门穴，每天1贴，每次4小时，连续3～5天。 3.穴位注射 选取双足三里（气虚），双血海（血瘀）。以黄芪注射液或丹参注射液，每穴2ml，隔天1次，5次为一疗程。 4.肝病治疗仪 应用红外信息肝病治疗仪进行生物反馈治疗，每次20分钟，7天为一疗程。 5.保留灌肠 应用生大黄、黄芩、白及、紫草、茯苓、薏米、赤芍等水煎剂保留灌肠，每次1～2小时，每天1次，1周为一疗程。适用于合并黄疸或糖、脂代谢紊乱的自身免疫性肝病患者。 6.足浴疗法 选用苏木、川木瓜、当归、五味子等中药水煎剂足疗。中药煎水500ml，加温水至2500ml，足疗，每次30分钟，每天1次，1周为一个疗程。适用于伴失眠症状的自身免疫性肝炎患者。 （四）健康指导 1.生活起居：按照四季的特点进行起居调养，如春季应早睡早起，早起后室外活动，舒缓形体，做好“春捂”，防风防寒；夏季晚睡早起，适当午睡，在注意防暑的同时避免过凉，注意室内通风透气；秋季早睡早起，适当“秋冻”，并防秋燥；冬季早睡晚起，并防寒，尤其注意腿足保暖，睡前泡脚等。 2.饮食调护：春季可多食具有疏肝健脾、活血祛瘀的食物，如粟米、大麦、小麦、山药、金橘、丹参、山楂等，药膳可选金橘楂药粟米粥等。夏季多吃具有清暑益气生津的食物及药食两用之品，如桃子、冬瓜、苡仁等，药膳可选薏苡仁冬瓜瘦肉汤。秋季，多吃具有润肺生津的食物或药食两用之品，如百合、大枣、蜂蜜等，枸杞菊花茶；冬季，可多吃具有益肾养肝功效的食物或药食两用之品，如枸杞、黄芪、羊肉等，山药黑芝麻糊。 3.情志调摄：疏导患者情绪，鼓励患者，引导患者树立正确的对待疾病的态度，坚定战胜疾病的信心。引导患者保持积极乐观的心情，春季应戒郁怒，心胸开阔；夏季应心平气和，静心养神；秋季收敛神气，宁神定志；冬季宁神定志，安养神气。 4.运动调养：根据患者的病情阶段及个性特点，制定个性化的运动处方，给予运动指导，如八段锦运动指导。同时，可以予以四季导引指导，如春季嘘字功平肝气，夏季呵字功补心气，秋季呬字功补肺气，冬季吹字功补肾气。 三、疗效评价 （一）评价标准 1.证候评价：参照《自身免疫性肝炎中医证候评定表》进行评价（《自身免疫性肝炎中医证候评定表》参照《中药新药临床研究指导原则》中关于证候评价的标准制定）。 临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥70％； 显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥50％； 有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％； 无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。 2.疾病疗效评价：参照“2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎诊疗指南”制定。 疾病缓解：症状消失，血清转氨酶、胆红素和r-球蛋白水平正常，肝组织正常或非活动性肝硬化。 不完全应答：虽然服从治疗2～3年，但临床、实验室及组织学部分或无改善无恶化状况。 治疗失败：尽管治疗依从性好，但临床、实验室及组织学恶化、或出现并发症。 （二）评价方法 可在患者在门诊治疗的不同时间，选用不同的评价指标进行评价。 1.门诊就诊当天：可选用《自身免疫性肝炎中医证候评定表》、肝功能12项、B超、肝脏自身抗体滴度、肝活检等进行评价。 2.门诊第1、2个月：可选用《自身免疫性肝炎中医证候评定表》、肝功能12项等进行评价。 3.门诊3个月：可选用《自身免疫性肝炎中医证候评定表》、肝功能12项、肝脏自身抗体滴度、B超等进行评价。 4.门诊6个月：可选用《自身免疫性肝炎中医证候评定表》、肝功能12项、肝脏自身抗体滴度、B超等进行评价。 附：自身免疫性肝炎中医证候评定表 自身免疫性肝炎主要症状体征评分量表 常  见 症  状 量  化  分  数 0 2 4 6 计分 纳  差 无 食量减少1/3以下 食量减少1/3以上 食量减少1/2以上 口  干 无 口微干 晨起口干少津 整日觉口干时欲饮 口  苦 无 晨起口苦 经常口苦 口苦持续不解 倦怠乏力 无 肢体稍倦， 可坚持轻体力工作 四肢乏力， 勉强坚持日常活动 全身无力， 终日不愿活动 胁肋胀痛 无 轻微，时发时止， 不影响工作和休息 发作频繁， 影响工作和休息 持续不止， 需服药缓解 身目发黄 无 目黄而身黄，难以察觉 身目色黄 身目色深黄