[讲稿]颅脑损伤病人标准护理计划

[讲稿]颅脑损伤病人 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 颅脑损伤病人护理计划 病区: 床号: 姓名: 住院号: 日期 护理诊断 护 理 目 标 护 理 措 施 评 价 1、躯体移动障碍 1、病人生活需要得1 、保持病人舒适体位。 相关因素: 到满足。 2、翻身拍背，每2小时1次。 ?因意识障碍，不2、病人未发生褥3、做好生活护理。口腔护理每天2次;抹澡夏季 能有目的移动躯疮、血栓性静脉炎、每天2次，冬季每天1次;定时喂饮食;大小便后 体。 肺不张等并发症。 及时清洁肛周及会阴。 ?因疼痛和不适， 4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以 不愿移动躯体。 防坠床。 ?因肢体瘫痪，躯5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 体移动受限。 6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以 ?卧床限制活动。 预防便秘。 2、自理缺陷 1、病人卧床期间的1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次; 相关因素: 生活需要得到满抹澡夏季每天2次，冬季每天1次;定时喂饮食。 ?意识、精神、视足。 2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、 力障碍。 2、病人舒适，无口污染的衣被。 ?瘫痪。 腔炎、褥疮、坠床3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 ?卧床，活动限等发生。 4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道 制。 通畅。 ?耐力下降，使活5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必 动能力下降。 要时专人守护。 ?舒适状态改变:6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或 头痛。 冻伤。 3、躁动 1、病人躁动得到控1、密切观察、分析躁动的原因。 相关因素: 制或缓解。 2加床栏，以防坠床，必要时专人守护。 ?脑水肿、颅内血2、不发生继发性损3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压 肿、脑缺氧所致颅伤。 进一步增高。 内高压早期表现。 4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体， ?尿潴留、排便反以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个 射。 手指为宜。 ?物理刺激:呕吐5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。 物或大小便浸渍、6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱 卧位不适，肢体受出、折叠。 压， 7、加强皮肤护理:大小便后及时更换污染、渗湿 的衣被;保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。 日期 护理诊断 护 理 目 标 护 理 措 施 评 价 冷热、饥饿等。 8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓 伤。 9、消除造成病人躁动的诱因:?积极处理脑水肿 和颅内高压。?及时翻身，防止肢体受压，使病人 体位舒适，并注意保暖。?尿潴留病人，用手掌环 形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿， 必要时可采用导尿术解除尿潴留。 4、意识障碍 1、病人意识障碍程1、监测神志，并以GCS评分标准 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 病人对外界 相关因素: 度减轻。 刺激的反应，每0.5-1小时1次。 ?脑水肿致脑组2、病人无继发性损2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小织发生功能和结伤。 时1次。 构上的损害。 3、保持呼吸道通畅。 ?脑缺氧致脑细4、预防继发性损伤。?以床栏、约束带保护病人，胞代谢障碍。 防止坠床。?吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮?颅内压升高致食，以免引起吸入性肺炎、窒息。?病人眼睑闭合脑血循环障碍。 不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼 膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴 露性角膜炎。 5、做好生活护理。?参照本病"躯体移动障碍"中 的相关内容。?随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 ?翻身时注意保持肢体功能位置。 5、清理呼吸道低1、病人无喉部痰鸣1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 效 音。 2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度 相关因素: 2、病人无呼吸道堵50%-60%，避免空气干燥。 ?气管插管、气管塞及窒息发生。 3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每切开或呼吸机的3、SaO2>95%、血气0.5-1小时1次。 作用，使咳嗽、排指标正常。 4、监测体温每4小时1次。 痰受到限制。 5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。?随时清除呼?因意识障碍而吸道分泌物、呕吐物。?翻身时予以拍背，以使呼不能自行排痰。 吸道痰痂松脱，便于引流。?吸痰前先吸入纯氧或?后组颅神经损过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。?伤致咳嗽反射障痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道碍。 湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲?卧床使痰液淤洗，以湿化痰液。?意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍积。 者，备气管切开包于床旁。?气管切开者，注意无 菌操作，做好气管切开术后护理。?给鼻饲流汁病 人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人， 防止食物反流入气道。 日期 护理诊断 护 理 目 标 护 理 措 施 评 价 6、营养失调:低1、病人维持良好的1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营 于机体需要量 营养状态，表现为养知识。 相关因素: 皮肤弹性好，体重2、根据病情 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 合理的膳食结构，向病人或家属 ?意识障碍，不能在正常范围。 推荐食物营养成分表和热量要求。 进食。 2、长期卧床、鼻饲3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食?高热，致代谢增流质病人的家属能多餐。 加。 掌握有关喂养知4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 ?缺乏营养知识。 识。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教?伤后机体修复， 会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 需要量增加。 6、监测病人体重，每周1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追 查检查结果，以指导治疗。 7、体温升高 病人体温控制在正1、监测病人体温，每1-4小时1次。 相关因素: 常范围。 2、体温>38?以上，即采取降温措施。? 体温?伤后头皮、颅内38-39?时，予以温水擦浴。?体温>39?时，以感染。 30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，?中枢体温调节头部置冰帽。?夏季可用电扇、空调降低环境温度，失常。 必要时撤除棉被。?降温毯持续降温。?物理加药?继发肺部、泌尿物降温:冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 系感染。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温 疗法降低体温:?用药前注意观察病人生命体征， 如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医生 更换药物。?用药半小时后配合使用物理降温。? 降温速度不宜过快。?定时测体温并观察全身情 况，降温以肛温32-34?为宜，以免发生并发症。 ? 病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除 冰袋，待加用镇静剂后再用。?由于机体代谢率降 低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入 每天不宜>1500mL。?冬眠低温治疗时间不宜过长， 一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发 症发生。?停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并 为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水 袋复温或遵医嘱使用激素等药物。 5、降温过程中应注意:?醇浴时禁擦前胸、后颈 及腹部，以免反射性心跳减慢;酒精过敏者，不可 醇浴。?醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。?热 水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小 时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。?随时更换汗 日期 护理诊断 护 理 目 标 护 理 措 施 评 价 湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量 饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7、加强口腔护理，及时翻身。 8、有褥疮发生的1、病人、家属了解1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。 危险 造成褥疮发生的危2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。 相关因素: 险因素。 3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时?意识障碍、肢体2、家属掌握皮肤护使用中性肥皂，水温保持50?左右(老年、皮肤感瘫痪病人不能自理方法。 觉障碍、营养不良病人水温,50?)，避免用力擦、行改变体位，局部3、病人无褥疮发搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。 长时间受压。 生。 4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，?躁动造成皮肤 避免物理、化学刺激。 磨擦。 5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。 ?被动、限制体6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部位。 长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 ?营养不良、年7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物:?老、消瘦。 使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。?局部物理、化学?便器放置时间不宜过长，,30分钟，以免局部受刺激，如尿液、汗压。?不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。?气圈、液、渗出液等。 气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触 受压部位。 8、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、 按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。 9、有颅内压升高减轻或预防颅内高1、伤后病人卧床休息1周以上，抬高床头15?— 的可能 压。 30?。 相关因素: 2、呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。 ?脑水肿，使脑体3、高流量输氧(4-6L/min)，以改善脑水肿，并保积增大。 持呼吸道通畅。 ?继发性颅内出4、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现血。 异常，及时报告医师。 ?脑缺氧，造成脑5、遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。 水肿。 6、避免护理不当，造成颅内压升高。 ?护理不当，造成7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。 颅内压升高。 日期 护理诊断 护 理 目 标 护 理 措 施 评 价 10、有植物生存的1、病人无继发性损1、防止营养不良发生。 可能 伤。 2、防止褥疮发生。 相关因素:? 2、病人家属掌握有3、防止肢体萎缩及畸形。(1)按摩瘫痪肢体，每2重症脑外伤后持关护理知识。 小时1次，每次10-30分钟，以促进肢体血液循环。续昏迷不醒。 (2)行肢体被动运动，每天3次，尤其是髋、膝、 ?脑干损伤过重。 踝、足趾关节，保持肢体功能位置，防止关节僵硬。?持续颅内高压(3)给病人穿"丁"字鞋或用"丁"字板固定足部，引起严重脑缺血、防止足下垂。 缺氧。 4、防止尿潴留或泌尿系感染:(1)留置导尿管期?呼吸、心跳骤停间，定时夹闭引流管，每4小时放松1次，每次30复苏后。 分钟，以训练膀胱功能。(2)导尿管尿道口每天以 1:1000新洁尔灭棉球消毒2次，女病人月经期随 时保持会阴部清洁。(3)每天补充水分1500~2000mL 以上，以达到冲洗尿道的目的。 5、防止发生便秘。(1)合理饮食，多食含纤维素 丰富、润肠的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。(2) 每天按摩下腹部3次，每次10~15分钟，以促进肠 蠕动。(3)保持每天大便1次。必要时使用润滑剂 通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。 6、防止肺不张，翻身时拍背，有目的的刺激病人 咳嗽。 7、防止肺部感染:(1)保持呼吸道通畅，随时清 除呕吐物、分泌物。(2)气管切开病人，加强气管 切开护理。(3)保持环境清洁、空气清新。 8、防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理 选择静脉。 9、指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病 人回归家庭生活，如日常生活护理、预防并发症的 护理。 11、潜在并发症--1、病人无感染发1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施:(1) 颅内感染 生。 控制探视人数和次数。(2)勿自行抬高引流袋，防相关因素: 2、感染迅速控制。 止引流管脱出。(3)脑脊液外漏时不可强行填塞。 ?头皮损伤使屏3、病人或家属能运2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头障功能破坏。 用避免感染的措下铺无菌棉垫。 ?开放性颅脑损施。 3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅伤。 内感染征象。 ?脑脊液外漏。 4、加强脑脊液外漏的护理:(1)密切观察脑脊液 漏部位、色、量、气味，并做好记录。(2)抬高床 头30?-60?，使脑组织移向颅底而封闭漏口。(3) 及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。 日期 护理诊断 护 理 目 标 护 理 措 施 评 价 (4)定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精 消毒，勿填塞和冲洗。(5)不经鼻吸痰、插胃管， 以免导致逆行感染。(6)避免咳嗽、喷嚏等高压气 流的冲击，以免加重漏口损伤。(7)勿用力排便， 以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。(8) 口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。 (9)监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停 止3天后，及时了解是否有颅内感染。 5、遵医嘱合理使用抗生素。 12、知识缺乏:脑1、病人、家属掌握1、向病人、家属讲解下述知识:(1)头部损伤类 外伤康复知识 有关康复知识。 型，以了解病情轻重、预后。(2)CT、MRI检查结相关因素: 2、病人能在护士的果。(3)护理计划及病情变化信息，取得理解和配?从未接受过相指导下进行正确的合。(4)家属避免与病人谈论有关病情不良预后的关知识教育。 康复训练。 话题。 2、文化程度较低。 2、协助家属制定康复训练计划。 3、指导康复训练计划的实施: ?语言沟通训练:?病人有意识时，每项操作都向 病人解释，取得最大限度的合作;?有目的地和病 人说话;?从发单音、数数开始教会病人发音，说 常用词句(如自己或亲友姓名)，并进行语句关联 训练:如早晨--太阳、晚上--月亮、1+1=2等;? 让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲友、熟悉 的人和物。 ?记忆力训练:?教会病人认知亲友;?教会病人 认记周围环境、物品;?与病人一同回忆往事、朋 友;?鼓励病人表达自己的喜、怒、哀、乐。 ?书写能力训练:?无肢体瘫痪者，教会病人握持 笔;?指导并鼓励病人在纸上来画写。 ?肌肉活动训练:?瘫痪肢体被动运动，每天3次， 每次30分钟;?肢体按摩，每2小时1次;?鼓 励并指导刷牙、洗脸、端碗(吃饭)活动;?鼓励 并指导下床活动。 ?平衡功能训练:?病情允许时扶助病人半坐?坐 位?下地站立?行走;?协助病人移动下肢;?指 导病人正确使用扶手、轮椅等辅助用具。 ?康复训练注意事项:?进行各项训练时循序渐 进，不可急功近利，以免挫伤病人积极性;?保护 病人，防止病人摔倒、跌伤;?及时鼓励病人的微 小进步，调动病人康复训练的积极性。