南京大学医学院附属鼓楼医院 Drug Clinical Trial Institution
南京大学医学院附属鼓楼医院 Drug Clinical Trial Institution
药物临床试验机构 State Food & Drug Administration
药物临床试验项目申请表
项目名称:
申办方:
监查方:
申办方资质:
国家食品药品监督管理局批件号:
企业法人证书:有? 无? 营业执照:有? 无? GMP证书:有? 无? 组长单位伦理委员会批件:有? 无? 批件号:
是否提供临床试验前资料:是? 否?
组长单位名称及其主要研究者姓名:
项目联系人及身份: 联系方式: 初次联系时间: 相关专业在研项目:
专业秘书 机构项目负责人 项目名称 适应症 签字 签字
如填写在研项目时篇幅不够，请于附表中填写
专业项目负责人意见: 签名: 日期: (如不同意请注明原因)
专业负责人意见: 签名: 日期: (如不同意请注明原因)
机构办公室意见: 签名(主任): 日期: (如不同意请注明原因) 签名(副主任): 日期:
第1页 SXL20120201
南京大学医学院附属鼓楼医院 Drug Clinical Trial Institution
药物临床试验机构 State Food & Drug Administration
药物临床试验项目申请表
附表:
相关专业在研项目:(续前表)
专业秘书 机构项目负责人 项目名称 适应症 签字 签字
第2页 SXL20120201
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