结、直肠与肛管疾病:直肠肛管解剖笔记
肛管起于齿状线,下止肛门缘,长2~3厘米,由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。肛管向上向后与直肠成80~90?角,前壁比后壁较长。肛管为皮肤所复盖,齿线下方有一光滑区,
称痔环,其下界叫白线,位置相当于肛门内括约肌的下端,活体呈浅兰色,触诊有一浅沟,
直肠上接乙状结肠,下连肛管,长约12~15厘米,起自第三骶椎平面,沿骶骨凹向下向前,
到尾骨尖又转向后,形成两个弯曲,这对临床做乙状结肠镜检查时必须注意,以免损伤肠壁。
直肠上1/3前面和两侧有腹膜,中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹、腹膜返
折距会阴部皮肤7~8厘米,女性较低。下1/3无腹膜。直肠腔上段较窄,下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌,内环外纵,环肌层在直肠下段伸延并增厚,成为肛管内括约肌。纵
肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连。在参予括约肌和排便活动中起一定作用。粘膜较厚,
粘膜下层松弛,易与肌层分离。在壶腹部还有上、中、下三个横的半月形皱襞,叫直肠瓣。
直肠下部因括约肌收缩,粘膜成纵皱襞,叫直肠柱也叫肛柱,长1~2厘米,约10个,相邻
两个直肠柱基底之间有半月形皱襞,叫做肛瓣,肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上,底在
下的袋状小窝,叫做肛窝(隐窝),深约3~5毫米,底部有肛腺开口,此处常积存粪屑,容易感染,发生肛窦炎,肛管与直肠柱连接的部位,常有三角形乳头状隆起,称为肛乳头。
上述解剖结构,使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线,称为齿线,成为直肠与肛管的分
界线。
神经 肛管属体神经系统的阴部内神经(骶2~4),分布于肛提肌、肛门外括约肌,肛管和肛周皮肤,可控制肛门括约门肌功能。直肠属植物神经系统,交感神经纤维来自胸1
1到腰2脊髓神经,经腹下神经丛与副交感神经(骶2、3、4)相连,分布至直肠止于齿线,交感神经有抑制直肠蠕动,并使肛门内括约肌收缩,副交感神经有增加直肠蠕动,促进分泌
和内括约肌松弛,齿线以上直肠粘膜一般无痛感,肛管和肛周皮肤则感觉敏锐,炎症或手术
后刺激可引起剧痛,还可引起的反射性肛提肌和肛门外括约肌痉挛,发生排尿困难和尿潴留。
血管 该区动脉有四支,即直肠上动脉、直肠下动脉,肛管动脉和骶中动脉。直肠上动
脉是直肠供血中最主要的一支,来自肠系膜下动脉,在直肠上端背面分为左右两支,沿直肠
两侧下行,穿过肌层达粘膜下层,与另二支动脉相吻合,在齿线上粘膜下层的主要分支是内
痔的供应血管,位于左侧、右前和各后,构成痔的好发部位;直肠下动脉来自两侧髂内动脉,
沿直肠侧韧带,向内向前至直肠下端,并与直肠上动脉在齿线相吻合;肛管动脉来自阴部内
动脉,供应肛管和括约肌,并与直肠上、下动脉相吻合;骶中动脉是主动脉的直接小分支,
沿骶骨而下,供应直肠下端的后壁。该区有两个静脉丛:?直肠上静脉丛,位于齿线以上的
直肠粘膜下层内,扩张形成内痔。该静脉丛汇成分支后穿过直肠壁,集成直肠上静脉,经肠
系膜下静脉注入门静脉;?直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层,是外痔的发生部位。
直接或经阴部内静脉流入髂内静脉,以上两静脉丛之间有丰富的吻合支成为门静系统和体静
脉系统的一个重要侧支循环道路。
淋巴分布 淋巴引流以齿线为界,分为上、下两组。上组在齿线以上,包括直肠粘膜下
层、肌层、浆膜下以考试,大收集整理及肠壁外淋巴网,淋巴液可流向三个方向:?向上经
直肠后骶骨前淋巴结,再经乙状结肠系膜根部淋巴结,最后流入主动脉周围淋巴结;?直肠
下端可向两侧经肛提肌上淋巴结,再经闭孔淋巴结流入髂内淋巴结;?向下至两侧坐骨直肠
窝淋巴结,穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组包括外括约肌、肛管和肛周皮下淋巴网,经会阴
部流入腹股沟淋巴结,至髂外淋巴结。
肌肉 该区有肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形肌。肛门外括约肌是随意肌,
有括约功能,它由三组,即皮下部,浅部和深部。皮下部系狭小环形肌束,在肛周皮下,手
术切断不会引起大便失禁;浅部在皮下部和深部之间,是椭圆形肌束,起自尾骨,向前围绕
肛管两侧而止于会阴体;深部在浅部之上外侧,系环状肌束,在围绕内括约肌的周围(图2
-98)。肛门内括约肌是不随意肌,长约3cm,围绕肛管的上2/3,系直肠环肌肥大增厚部分。
有帮助排便,但无括约功能。肛提肌是随意,在直肠周围形成盘底的一层宽薄的肌肉,由耻
骨直肠肌,耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分组成。耻骨直肠肌部分与肛门外括约肌后部合并,
共起肛管括约功能。直肠纵肌向下围绕肛管上部,组成肛管直肠环。有感染时,可沿间隔蔓
延,发生脓肿或瘘管。
肛管直肠环 由外括约肌深浅两部,纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成,起括约
功能。肛门部手术时必须注意环的部位,若不慎切断,可造成肛门失禁。
肛管直肠周围间隙 对临床有重要意义,又称外科解剖间隙。肛提肌上有骨盆直肠间隙,
在腹膜返折以下,直肠两侧,左右各1个;直肠后间隙,在直肠和骶骨之间,也在肛提肌上
方,可与两侧骨盆直肠间隙相通;肛提肌下为坐骨直肠间隙,在肛管两侧,左右各一个。
附图:
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