食管旁疝与混合型食管裂孔疝外科治疗

食管旁疝与混合型食管裂孔疝外科治疗 【摘要】目的 讨论食管旁疝与混合型食管裂孔疝外科治疗。方法 根据患者不同病况选择治疗方法。结论 食管旁疝引起的部分胃扭转和胃梗阻可以自行缓解，特别是在服钡检查时。也有用内镜使扭转复位成功的报道，但复位后仍有复发的可能。如内镜不能进入扭转的胃内，复位即不可能。经胸或经腹两种切口均可处理食管旁疝。如果内镜和钡餐检查 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明食管胃连接部位置较高，有短食管的可能，很显然以经胸切口为宜。 【关键词】食管旁疝 混合型食管裂孔疝 外科治疗 食管旁疝又称?型食管裂孔疝，或纯食管旁疝(pure paraesophageal hernia)，或真正食管旁疝(true paraesophageal hernia)，是食管裂孔疝较为少见的一个类型，其发生占全部食管裂孔疝的比例各家统计不一致，约占全部食管裂孔疝的5%。Skinner(1972年)报告1 168例病人，滑动型食管裂孔疝占78,，食管旁疝占8%。Landreneau(1992年)报告占26,。食管旁疝所占比例不同，与手术病人的选择有关。 本病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多。发病率:本病在一般人群普查中发病率为0.52,，而在有可疑食管裂孔疝症状者的常规胃肠X线钡餐检查中，食管裂孔滑疝的检出率为11.8,。近年来在X线检查时采用特殊体位加压法，其检出率可达80,。 混合型食管裂孔疝又称?型食管裂孔疝，与食管旁疝的区别在于食管旁疝的贲门部仍位于膈下原位，而混合型食管裂孔疝的贲门部已移位 至膈上。作者的一组150例食管裂孔疝病人中，?型只有3例，?型有9例，分别占全部食管裂孔疝的2,和6,。 ?型与?型裂孔疝的胃底与胃大弯经食管裂孔突人膈上，一般在食管前面，疝人胸内的胃有腹膜包裹，成为疝囊。此两型食管裂孔疝少见于儿童与少年，Landreneau(1992年)报告17例食管旁疝平均年龄70岁，表明是一后天获得性病变。 食管旁疝引起的部分胃扭转和胃梗阻可以自行缓解，特别是在服钡检查时。也有用内镜使扭转复位成功的报道，但复位后仍有复发的可能。如内镜不能进入扭转的胃内，复位即不可能。 病情紧急并有胃梗阻时，首先是用鼻胃管进行减压。Hill(1973年)将此种病人分为两组:?鼻胃管尚能插入胃内者，可以使胃得到减压;?鼻胃管不能通过，则减压不成功。后者的并发症和死亡率均高。Hill处理过10个病人，其中第一组6人，急症手术治疗后全部康复;第二组4人，2例因心跳骤停死于麻醉诱导期，2例胃已近坏疽，但尚能保留，经历很长一段时间的术后治疗，才得到恢复。 经胸或经腹两种切口均可处理食管旁疝。如果内镜和钡餐检查表明食管胃连接部位置较高，有短食管的可能，很显然以经胸切口为宜。如有慢性炎症和疝囊内粘连，经腹切口则可能遇到困难。肥胖病人也应经胸手术。但多数病人可经腹操作。wichterman(1979年)等主张经腹切口，是为了避免经胸切口胃还纳至其正常位置并加以固定时暴露欠佳。经腹切口还有发现和处理腹部其他病变的机会。 修复食管旁疝的原则是:?把疝内容物还纳至腹腔;?把疝内容 物固定在腹腔，使之不再能扭转或疝回胸腔;?缩窄食管裂孔。 食管旁疝的病人是否需行抗反流手术，文献上有不同意见。 一种意见认为，仅把疝人胸内的胃还纳至腹腔，并在食管前面单纯缝合封闭食管裂孔即可，不必行抗反流手术，因为病人如贲门功能正常，游离和松动食管胃连接部和食管下端会破坏后面膈食管韧带的附着，日后有发生滑动型食管裂孔疝的可能。如不做抗反流手术，有必要行胃固定术，以减少术后复发的机会。 主张在裂孔疝修复的同时行抗反流手术的理由是胃从腹腔疝至胸腔内的疝囊，会明显改变食管胃连接部的功能，有可能引起术后的胃食管反流，故应加做抗反流手术。甚至于过去无反流症状的病人，亦当如此处理。术前已发现有胃食管反流的证据，行抗反流手术更是理所当然。除了反流的临床病史，客观检查如内镜、测压和pH监测等的结果均应参考。 行抗反流手术时，先游离食管裂孔，再行Nissen或Hill手术，并在食管前面缝合封闭食管裂孔。其他还有各种胃固定的术式，如缝合胃结肠韧带、缝合胃与肝圆韧带等。疝造成的胃溃疡，在抗反流手术后2,6周可愈合，不必施行抗溃疡的手术，如迷走神经切断或胃切除等。有慢性胃穿孔或溃疡活动出血者，单纯胃壁楔形切除即可。胃有缺血性坏死者，应行胃切除。 进入疝囊的内容物除胃以外，有时还有胃结肠韧带、结肠、脾、大网膜和小肠等。这些结构有可能与疝囊发生粘连，用湿纱布垫裹住这些疝内容物向腹腔推送，即可使之还纳。一般来说，疝囊口并不至于过分缩小，起阻碍疝内容物进入腹腔的作用。如确有囊口较窄的情况，可将膈裂 孔边缘稍予剪开。疝囊可遗留在胸腔，也可予以切除，但似无多大必要。 食管裂孔缺损很大者，其开口多不是前后径大，而是向侧面扩大，此时在食管侧面缝合裂孔，毫无张力。做过抗反流手术后，如认为食管较短，应将食管向膈的中间部位牵拉，在食管之后缝合封闭膈裂孔，这样可使折叠部分无张力地还纳腹腔，因膈的中间部分位置最高。 Rossetti与Nadjafi(1988年)推荐的治疗无并发症的食管旁疝和混合型食管裂孔疝的手术方法，是一种比较典型的手术操作。术中首先将胃复位到正常解剖位置，从侧面缝合关闭扩大了的食管裂孔，再行胃底折叠术和胃底膈固定术(fundophrenopexy)。胃底膈固定术是用不吸收缝合材料将胃底缝合在膈的下面。也可同时行胃前壁固定术，是将胃前壁缝合在左侧腹壁的腹膜上。 缝合膈裂孔宜避免过度狭窄。对有过绞窄和嵌顿的食管裂孔疝，术后应采用广谱抗生素，因胃肠道细菌能通过脏器的壁进入疝囊。 近年开展的在腹腔镜下行食管旁疝修补术，具有技术容易、安全、病人无明显不适和康复快等优点。Kuster(1995年)用腹腔镜进行27例食管旁疝的修复，手术后24小时进流质饮食，术后第2或第3天即可出院。出院后1周恢复正常活动。但腔镜手术的远期疗效有待进一步评估。 并发症状 1.反流性食管炎，与食管裂孔疝互为因果，引起Barrett’s 食管、食管狭窄及食管缩短。 2.吸入性呼吸道感染，支气管哮喘(继发症)等。 3.上消化道出血，由疝入的胃和肠发生溃疡所致(呕血和黑便)。 4.溃疡穿孔破入胸膜腔、心包，引起胸痛和呼吸困难。 预防 食管裂孔疝，在40岁以下少见，随着年龄的增长而发生了食管裂孔周围的支持组织的松弛，当患有慢性疾病，则更易削弱膈肌张力而使裂孔扩大。另一重要因素是腹内压力的增高，把上部胃推向松弛裂孔，导致腹压增高的各种因素如简述所提。另外，腹部钝器外伤使腹腔压力突然升高，也能诱发本症。人到中年，对疾病应以预防为主，对于一些原因不明的贫血、上消化道出血、心前区疼痛要想到本病的可能而尽早GI或内镜检查。本病的内科治疗主要在于消除有利疝形成的因素和防止胃酸反流，饮食宜清淡低脂，多吃蔬菜而避免刺激性食物，不宜吃得过饱，特别是晚餐，餐后不宜立即卧床，戒绝烟酒。睡眠时抬高床头以减少胃疝入胸腔和胃酸反流的机会。对同时存在有利疝形成的各种疾病应予治疗。如肥胖者应设法减轻体重，有习惯便秘应给予纠正和治疗，认真治疗慢性咳嗽等。当出现下列情况应考虑手术:(1)疝囊急性嵌顿或绞窄者;(2)并发顽固性反流性食管炎，内科治疗无效，其症状严重者;(3)合并食管狭窄或反复出血者;(4)疝囊较大经常嵌顿并产生压迫症状者。常用的手术方法有:(1)修复食管裂孔;(2)食管、贲门固定术;(3)胃固定加胃底前摺术;(4)高选择性迷走神经切断术。 参 考 文 献 [1]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第14版.北京:人民卫生出版社，1992:952. [2]梁扩寰.消化疾病治疗 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF .北京:科学出版社，1999, 39-41.