高频通气在儿科的应用

高频通气在儿科的应用 2Fou]ouDMChampionE,MassonP,etatAmRev?口 Dis,】993;】48[4):915,921 3MartincAE.NatineE.Emon~一AltetalEurJ pharmaco1.】992;224(2一:】37,ld3 4TousignantC,Chartoc.Guex~rmnontetalBr JPharmaeol,j993;】08(2):383--386 5LurieA,NadclJA.RoismanG,etalAmJRcspirCntCam M.d1994;14i13,1】7 60ungD.Tirr~a=mM0ZmAnAH,nAmR 3-37 国外医学儿科学分册1996年1月荜23卷弟J期 RcspkDis1993;148(6):1467,1473 7LotzM.”Cau曲a12JH,Ce,ixaoI1DASo?%198&241: 8LaurenziMA.per,sonMAA.D~sgzard0,etalStand Jlmmtmol,1990;31(@529,3 9Johr~onULJohnson?BrainR%,1991;561】79,85 1994—12--16收稿1995一o6—22修回, 儿种-设器和做乞蟊寸乞 高频通气在儿科的应用 空军兰州医院儿科(730070)杨蕾华鳊译. 6 (n一 摘要高频通气(HFn是不同于常规通气的一种通气方式,采用小潮气量,高频率 (6O,3000次f分),将喷射气流通过开放气道送入肺内,借助气体分子的振荡弥散,促使 氧和=氧化礁依靠分压差向相反方向弥散,达到有效气体交换HFV气道压低,循环干 扰小,对某些疾病可起到常规通气无法起到的作用,显示出其广阔的应用前景对重症早 产儿,新生儿,婴幼儿应用口都有比常规通气优越之处本文还就HF的气体交换, 心输出量的影响及有关并发症做了进一步说明. 关键词机械通气高频通气儿童机械呼吸筹 近年来,呼吸管理虽然已有所改进,但就需 要呼吸支持的患儿来说,机械通气引起的损伤 仍然是其并发症和死亡的重要原因最近,对 肺损伤机制的研究发现,用大潮气量(vt)通气 是肺损伤的主要原因用铸模固定胸壁限制vt, 高气道压对肺的损伤比不限制Vt要小,说明肺 容量变化比气道压变化对肺损伤的作用更大. 所以气压性损伤”一说应改为”容量性损 伤” Clear),等对出生<l2小时的呼吸窘迫综合征 (RDS’也称肺透明膜病(HMD)患儿做了同步间歇 指令通气(S1MV)和问歇指令通气(1MV)的对比 观察,发现除有气压性损伤,气胸,脑室内出血等 并发症外,尚需必要的镇静和喉肌麻痹,并且此 两种常规通气的氧台并不满意,其平均PaO,分 ll为8.13和7.07kPa(6t和53mmHg)Sheth等 报道4例呼吸衰竭(简称呼衰)患儿长期(8,12 天)应用常规呼吸机,出现可逆性四肢轻瘫,肌 肉废用,反射降低等重症神经肌肉病变最近 认为这是一种临床综合征 在动物健康肺,大Vt通气可损伤肺毛细血 管内皮,肺泡和气道上皮及基膜,这种机械损 伤导致液体蛋白质,血液渗A气道,肺泡和肺 间质.最终可因进行性呼吸衰竭而死亡用外 源性 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面活性物质和轻柔的常规通气可减 轻这一变化,但不能消除肺损伤对RDS 动物模型和成人的RDS,小vt高频通 气(HFV)通过呼气末或平均气道压(MAP)的 持续正压,保持肺容量在功能残气量以上,可 进行良好的气体交换并防止肺损伤的扩展 HFV期间,肺容量持续得到维持,常规通气的 肺充气周期大大缩小,避免了大vt时顺应性大 国外医学儿科学分册1996年1月第?卷第l期 的肺组织过度通气和小vt时顺应性小的肺组 织肺泡萎陷,通气/血流比例改善,死腔量减 小,气体交换在较小肺损伤情况下进行. HFV期间的气体交换 一 ,日F酌类型HFV一般有高频振荡 通气(HFOV),高频喷射通气(HFJv),高额气 流截断(HFFI),高频正压通气(HFlPPV)及混 台型 目前,国外常用机型有:SensorMed3100A 型,属HFOV,电驱动,通过活塞振动膜产生振 荡气流,可显示和调节MAP,经 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 气管内导 管供气,双相压力波形致主动呼气.Humming ?型较上型小,通过机械活塞产生振荡气流, 有一内部机制维持肺充气. BunnellLPulse属删.是唯一需通过 一 特殊气管内导营和阀门将脉冲气流送人气道 的高频机,短吸气长呼气(吸呼比>1:61被动呼 气.InntStar可单独或同时进行HFFI和常 规通气,示该系统可产生主动呼气相和促使肺 排空.还有一种程序化容量测定弥散呼吸机, 可通过常规通气环路提供HFv,无主动呼气 相 虽然上述的机型尚无临床观察对比,但每 个机型各有其潜在的缺点和理论上的优点,使 用中应充分了解其局限性而适当应用. 二,氧合最理想的氧供应是辅助呼吸时 有最佳通气血流比例,又不影响心输出量 (CO)HFV改善氧合是通过持续维持肺容量 和缩短肺充气周期.理论上HFV不需较高的 吸人峰压就可产生较大的呼气束正压以维持通 气.- HFV有益效应的发挥,需要最佳的肺容量 和维持功能余气量oHFOV用于RDS动物的 早期研究认为,过低的MAP比常规通气易于 引起进行性低氧血症,这些动物尸检发现肺组 织有严重不张和实变.随后的动物研究表明, 最佳肺平均充气和通气/血流比例能改善气体 交换和肺充气状态,并减少肺损伤.现多数作 3S 者认为治疗RDS宜先用相对较高的MAP补 偿肺容量,,旦肺容量得以补偿和氧台改善, MAP就可降至常规通气所需的压力以下. 通过持续肺充气(10,20秒)扩张萎陷的 肺泡,用较高的MAP补偿肺容量,此 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 对改 善氧合有一定效果,但控制不好可降低cO减 少脑血流,增加肺损伤.所以,改善PaO,并不 意味着同时改善了CO.搞清机械通气对CO 的影响是必要的,但测量和确定最佳肺通气量 较困难.近来多用胸部x线片间接测定CO 以及用PaO,与PO,比值估计肺充气情况,较 大患儿可直接监测混合静脉血氧含量和CO. 三,通气根据呼吸生理的基本理论,肺泡 分钟通气量(MV)与呼吸频率?,潮气量(v0 和死腔量(Vd】之间的关系为:MV=卜(Vt-Vd), 若vt?Vd.则肺泡无通气.动物实验证明, HFV的Vt<Vd.却可获得较好的肺泡通气,气 体交换是通过分子的振荡弥敬而进行的CO, 排出的确切机制尚不清楚HFV期间,通气频 率和呼吸阻抗增加.vt至啼泡的量就减少,因 而与常规通气相比,气管导管大小,气道阻力 和肺顺应性的改变对PaCO,的影响较大.HFV 与常规通气的另,重要区别是气流分布不 同,常规通气的气流分布主要受气道阻力和肺 顺应性的影响,在低阻力高顺应性的肺组织, 肺泡通气量就大,反之亦然.故通气量增大就 可能损伤肺组织HFV的气流分布均匀一 致,对肺组织的损伤性小.HFV期间测定vt 比较困难,HFFI和HFJv通常通过改变吸A气 峰压值来调节vt.’ 四,特殊病理生理问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 对以肺容量进行 性减少为特征的RDs等病症,在补偿和稳定 肺容量方面,HFV比常规通气的损伤性小. 在RDS动物模型上,用相对较高的MAP是 安全的,因为肺顺应性低,压力向胸膜腔的传 导是有限的.对肺顺应性正常和压力传向胸膜 腔不受限制的肺部疾病,使用较高MAP可使 胸内压增大,静脉回流受限,肺血管压力增 加,Co减少,还可加重肺泡漏气和肺高压.对 有肺高压或肺泡漏气的新生儿,HFV可在最低 36 峰压和MAP下取得较好的气体交换. 和常规通气相比,HFV的呼气时间相对较 短,因而肺内气体存留的可能性较大,尤其是 在气道阻力增加和肺顺应性正常时,如支气管 肺发育障碍和哮喘等,HFV效果不佳. 动物实验研究 一 ,预防肺损伤大多数研究认为呼衰新 生儿应用HFV可减少因通气引起的肺损伤. 在RDS动物模型上,HFOV可降低肺泡漏气 发生率,防止RDS进一步发展,促进肺均匀通 气,改善气体交换及肺受力状况.在早期表面 活性物质缺乏病的治疗中,HFOV对补偿和维 持肺容量是相当有效的,可在防止肺不张的情 况下维持有效通气. 二,HFV和表面活性物质的应用有资料 表明:HFV合用外源性表面活性物质对减少通 气所致肺损伤有掷同作用.与常规通气相比, 还可改善气体交换和肺受力状况,增加磷脂 量,预防肺不张和过度膨胀.HFV有助于均匀 通气,但是否有助于改善表面活性物质在肺内 的分布尚无定论. 临床研究 一 ,早产儿HFV用于HMD早产儿一直 未能取得动物实验一样的结果.在减少支气管 肺发育障碍和提高存活率上并无明显效果.但 最近研究结果显示出HFoV用于RDS息儿较 安全,并可降低需要呼吸支持的早产儿慢性肺 疾患的发生率.与常规通气相比,对用表面活 性物质治疗的RDS的早产儿应用HFOV并不 增加发生合并症的危险性.但HFJV有可能引 起瓿生儿肺间质气肿.用于婴儿则能提高存活 率. 二,日FV与傣外膜肺氧合(ECMO1 ECMO对有生命危险的呼衰患儿是十分有用 的.对拟行ECMO的新生儿先用HFV,其存 活率得到提高,且氧合更好.应用HFV的RDS 国外医学儿科学舒册】996年1月第23卷第l期 新生儿的存活率明显高于胎类吸人和先天性膈 疝的患儿. 三,儿科U中HFV的应用Arnold报 道,在7例肺泡弥散障碍和漏气的患儿中应用 HFOV,其中6例氧合得到改善.HFOV使用 较高的MAP,尚无CO降低的迹象.Rosenberg 报道,在ICU中应用HFOV和HFFI能够改善 氧合和通气.存活患儿的氧合获得迅速而持久 的改善.应用HFJV也获得同样的结果,可使 肺血管阻力降低和心脏指数上升,表明HFV 可改善重症患儿的CO.但也有不同结果的报 道. 并发症 据报道,与HFV有关的并发症有:低血压, 脑室内出血,坏死性气管支气管炎等.气道 压和CO的相互关系与肺顺应性和肺容量有关. 较高的气道压使肺过度膨胀,静脉回流减少,肺 血管阻力增加,CO减少.动物实验和人体研 究表明,HFV可避免肺过度膨胀和CO减少 脑室内出血的原因是多方面的,HFOV的应用 揭示,持续一致的MAP可能限制静脉回流,增 加脑静脉压力.但动物实验表明HFOV并不 影响颅内压或脑血流.气管损伤是任何气管内 插管行呼吸支持的患儿均可发生的并发症.早 期报道HFJv坏死性气管支气管炎发生率较 高,常有生命危险.最近报道认为,与通气方 式相比,吸八气体湿化不良,气管壁血流减少 和应用较高的气道压是引起坏死性气管支气管 炎更为重要的原因对早产拂狒应用HFOV 和常规通气的比较研究中发现,两组均有轻度 的气管损伤 结语 对应用常规通气无效的重症新生儿,HFV 常能改善气体交换.对早产儿,HFV可减少肺 泡漏气综合征和慢性肺疾患的发生率.对婴 儿,可减少对ECMO的应用,但以下几方面尚 国外口岸儿科学分册1996年1月第23卷第1期 需进一步研究:?在最小肺损伤下促使肺功能 恢复的特别对策;?HFV对表面活性物质的 产生,功用和转换的影响;?HFV用于新生儿 的确切效果. 参考资料 1ClarkRHJP~iati.1994;12:661? 2$amaelW.ChaJH.P~b.trainNorthAm ,1993;40( j7一 37 I315,I弱3 3BurchfiddD,ET?bcfgA,Mul[ettMDPediat~c& 1994;9](劢:1026 4SbethJP一Phi]l[psWEM,RiggsJE,ctalJPcdiatr. 1995;12~(2):259,261 50JP,BerosteinG.ManninoFL,etalJPediatr.1995; 125(3):407叫l】 (19帖一啦一13收稿1995一昕一15隹回) 几群毒砰j7『 胎儿营养不良的l盘床评价 ,上海第二医科大学附属新华医院凡科(删92)金星明鳊译 A—— 摘要胎儿营养不莨不少见,严重影响固生期或以后的生长发育,本文介绍一种临床 - Y-~1出生小儿营养评价竹方法,阐明胎凡营养不盘与足月小样几的区剐 关键词营养障碍评价研究 胎儿营养不良与足月小样儿不是同义语.前 者是发生在任何出生体重的4,Jh中的一种临床 状况,后者是出生体重低于同胎龄出生体重均值 减2个标准差,约在第lO百分位数以下.对出 生4,JL的营养进行临床评价有助于我们对二者 的鉴别. 胎儿营养不良的概念 Scott和Usher根据典型的临床特征,提出 了胎儿营养不良这一术语,其临床特征为胎儿 在宫内不能获得正常的皮下脂肪和肌肉或明显 的皮下脂肪和肌肉的消失.目前临床上用一种 较为简便的方法以评价出生时新生儿的营养状 态,如该方祛检查结果小于25分,即为胎儿营 养不良. 惦床评价新生儿营养的方法 该方法用以发现新生儿的营养不良,共包 括9项容易观察的体征,即头发,面颊,颏和 颈,手臂,背部,臀部,双腿,胸和腹壁每项最 佳得分为4分,最差为1分,9项指标满分为36 分,最低者为9分.例如第l项头发,多,光 滑,发丝清晰且易梳为4分,较稀琉且细为3 分,更稀,较阴显的秃发且不易梳为2分,阴显 的秃发并伴有发色黄为1分.其余8项指标均 按上述程度不等而依此类推,每项指标的二个极 顶标准分别为:面颊因富含脂肪垫呈团脸为4 分;因脂肪垫明显减少而呈瘦削的脸为1分. 颏和颈有2至3层脂肪褶,颈部外观不阴显易 见为4分;颏瘦削,无脂肪褶,颈部皮肤阴显橙 弛而皱纹多为1分.手臂园,在肘部或三头肌 部位不能提起皮肤皱摺为4分;较易提起肘部 及三头肌部位的皮肤为1分.背部肩胛闯区的 皮肤绷紧,难以提起为4分;松而易提起为1 分.臀部圆而有脂肪褶为4分;无明显脂肪,且 臀部及大腿后上部位的皮肤松,有深的褶纹为1 分.双腿评分同手臂.胸郭圆,外观未见肋骨 形状为4分;肋问组织明显减少而见凸起的肋