腰椎滑脱治疗现状

腰椎滑脱治疗现状 ?936?中华医护杂志2007年第4卷第】0期 ChineseJournalofMedicineandNursing2007Vo1.4No.10 ? 新进展?腰椎滑脱治疗现状 王本玉,刘敬东 (湖南省衡阳市中心医院骨外科,湖南衡阳421000) 中图分类号:R681.57文献标识码:B文章编号:1812.7851(2007)10.0936—03 摘要:腰椎滑脱症是骨科的常见病,多发病,临床上治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 颇多.近年来,随着对本 病认识的不断加深和科技的发 展,许多重症腰椎滑脱得到了有效的治疗.作者就不同程度的腰椎滑脱的治疗手段 作一 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 . :腰骶部疾病;腰椎滑脱关键词;治疗 CurrentSituationofTreatmentofLumbarSpondylolisthesis WangBenyu,LiuJingdong (BoneSurgeryofHengyangCCentralHospitalinHunanProvince,HengyangHunan421000 ,Chmn) AbstractLumbarspondylolisthesisacommonandfrequently.occurringdiseaseinorthopedi cs.Itcanbetreatedbymany clinicaltreatments.Inrecentyears,withincreasingawarenessaboutthediseaseandthesci.tec hdevelopment,manypatients WithseriouslumbarspondylolisthesisreceivedeffectivetreatmenLInthispaper,theauthors reviewedthemeansbywhich differentdegreesofspondylolisthesisweretreated. Keywords:Lumbosacraldisease;Lumbarspondylolisthesis;Therapy 腰椎滑脱一般指上腰椎相对于下腰椎或骶椎向前或 向后的移位,是骨科常见病之一,在人群中发病率大约为 5%,尤其是,s1节段滑脱最为多见.随着对此病认识 的不断深入及新型脊柱内固定器械的进展,近几年来腰椎 滑脱的矫正率及椎体的融合率都有了长足的进步,现报告 如下. 1分型与分度 目前应用最多的是1976年Wiltse【l的分型,这是一 种按病因进行分型的方法,共分为6型:发育不良性(关 节先天性发育不良),峡部裂性(腰椎峡部缺损),退变性 (脊柱小关节的退行性改变),创伤性(腰椎峡部附近后 部结构的急性骨折),病理性(由于全身和局部骨质病变 导致脊柱后部结构的破坏)和医源性(多为减压过程中过 多摘除骨质所引起).其中退变性和峡部裂性滑脱占绝大 多数.1994年Marchetti和Bartolozzi[2,3]将滑脱分为发育 性和获得性两大类,前者分为高度发育不良和低度发育不 良;后者分为创伤性,手术后,病理性,退行性四类.分 度最常用的是Meyerding分度法:I度滑脱(滑脱小于 25%),II度滑脱(25%.50%),III度滑脱(50%.75%), ?度滑脱(75%.100%),V度滑脱(腰椎脱离). 2腰椎滑脱生物力学,病理及临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 Grobler,Kazuhiro等均对腰椎滑脱的生物力学进行 过深入研究【4_刚,认为脊柱任一运动节段均存在剪力,在 腰骶部因椎间隙倾斜,剪力尤为明显.因此,上一椎体对 下一椎体有向前滑移,旋转的趋势.在生理载荷下,腰椎 保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节,完整椎间 盘的纤维环,周围韧带,背伸肌收缩力量和正常的脊柱力 线.任何一种或数种剪力机制的减弱或丧失均将导致腰骶 部不稳,久之产生滑脱的病理过程.正常人体重心位于腰 收稿日期:2007.09.29 作者简介:王本玉(1977.),男,吉林通化人,硕士在读,医师,从事 骨科临床研究工作. 通讯作者,导师. 骶关节前方,一旦发生滑脱,前置载荷重力力臂增加,将 明显增加L5s1间剪力,可加速椎间盘退变,导致小关节 退变或关节囊韧带撕裂.腰椎滑脱的病理变化是以小关节 突为核心而进行的.包括小关节突由矢状面向冠状面移 行,增生,关节肥大,内聚:病变进一步发展,关节囊肥 厚,纤维化增生,黄韧带钙化.这些病理变化在移行过程 中不断对神经管道进行侵占和充填而变得狭窄,从而产生 l临床症状.腰痛是腰椎滑脱最常见的l临床表现,可伴有根 性痛,可合并马尾综合症,严重者可出现特有的蹒跚步态, 是畸形和胭绳肌紧张所致. 3治疗 3.1非手术治疗对于轻度腰椎滑脱患者(II度滑脱之 内)可先采取非手术治疗,患者行休息,理疗,牵引,锻 炼,理疗及腰围保护以阻止滑脱进一步进展,大多数患者 可自愈,症状缓解.但对于II度以上或非手术治疗效果不 佳的患者,手术是最好的治疗方式. 3.2手术治疗 3.2.1手术指征及手术目的手术指征:?无或有症状, 滑脱大于50%,处于生长发育期的青少年;?进行性滑 脱;?保守治疗不能矫正脊柱畸形和步态明显异常者;? 非手术治疗不能缓解症状者;?下肢出现神经症状或马尾 压追综合征.手术目的:通过复位,固定,椎管减压,植 骨融合,来恢复腰椎生理排列,重建其稳定性,解除神经 的压迫,刺激,牵拉,消除临床症状与体征【7J 3.2.2轻度腰椎滑脱(I度,II度滑脱)的手术治疗对 于I度,II度滑脱,可分为退变性病变及并发峡部裂引起 的滑脱.对于退变性病变,因其关节突关节对上位椎体向 前滑移的阻挡作用依然存在,滑脱的手术方式,可有单纯 椎管减压,减压加融合,复位加融合几种方式磷】.对于高 年龄患者身体条较差,可行单纯椎管减压,减压范围可根 据情况行半椎板,全椎板切除,直至神经根周围压迫全部 消除,神经根牵向中线时无张力为止I9].凡能耐受较长时 间手术体质较好的患者,主张行减压加融合手术,因行关 中华医护杂志2007年第4卷第10期 ChineseJournalofMedicineandNursing2007Vo1.4No.10?937? 节突或横突问融合,术后的植骨融合及位置维持率均较 好,椎体问融合因其创伤和操作难度明显加大,似无必要. 术中行患侧半椎板切除或开窗及部分关节突切除,对侧一 次完成白棘突至横突间的融合,并注意在充分减压的情况 下,尽量保留小关节,己取得脊柱足够的稳定性.是否需 要复位的问题,多数学者认为似无必要.因此类患者多为 老年患者,滑脱一般不重,且多有椎骨骨质增生椎问趋于 稳定;而对于合并有峡部裂的的腰椎滑脱患者,由于关节 突关节失去阻挡作用,脊柱失稳,滑脱有进一步加重的趋 势,在充分减压的同时,应选择确切可靠的融合方式.如 行后路椎弓根钉内固定加关节突或横突间植内融合术,这 对于退变性腰椎滑脱常能取得较理想的治疗效果,而对于 合并有双侧峡部裂的腰椎滑脱,尽管手术中通过固定及复 位器械能将滑脱椎体恢复到较理想的位置,但长期的随访 资料常发现本已复位的椎体矫正度丢失[1州.腰椎的生物 力学表明,单纯后路椎弓根钉内固定后,椎体上方承担的 负荷有80%经椎弓根螺钉,连接杆传导给下位椎体,而 椎体间行植骨后有65%的负荷经植骨块向下位椎体传导, 只有35%负荷经内固定装置传导,因此可大大降低椎弓 根螺钉松动的发生率…】.另外,后路植骨面有限,术后易 引起植骨不融合,而前方椎体间植骨时植骨块与上下椎体 接触面大,主要承受的是应压力,植骨融合率高【l.因 而主张伴峡部裂的滑脱行椎间植骨融合为佳.至于复位问 题,有学者认为轻度滑脱复位并不需要,但更多学者认为, 在充分减压的基础上,轻度滑脱发生复位时神经牵拉损伤 的机会很小,而这是是否复位争论的主要原因【l_j.MJ.而复 位的优点在于恢复脊柱的正常生理序列,重建了身体在骶 骨上的中心轴线,增加了椎体间的稳定性,保证了植骨融 合,重建腰骶椎的正常解剖关系,可以迅速缓解疼痛,使 神经功能得到最大程度恢复,因此主张复位治疗. 3.2-3重度腰椎滑脱(III度,?度滑脱)的手术治疗重 度腰椎滑脱是否需要复位仍是争论的热点.有人主张原位 减压和植骨融合,但Kim等研究表明对于重度滑脱,,脊 柱已处于生物力学不稳定状态,椎管和神经根管减压后进 步破坏了残存的后柱对抗椎体滑移的解剖结构,植骨床 小,融合率低,不利于椎体的长期稳定,因此原位融合并 非是治疗重度滑脱的好办法,目前认为,重度脊椎滑脱者, 原则上宜尽量争取复位,但由于病程已久,脊柱骨间的椎 间盘组织及周围的韧带构已适应滑脱状态,因而欲求完全 复位实非易事,如不能完全复位,部分复位亦可,不能强 求完全复位.因为复位以后可以恢复腰骶部的生物力学性 能,恢复脊柱的三柱结构连续性,争取解除椎管及椎问孑L 的狭窄,改善外观.复位最突出的并发症就是神经并发症, 但原位融合也可引起神经并发症.Maurice和Morley报告 4例严重腰椎滑脱患者在原位融合或减压后出现马尾神 经损伤,其中2例没有恢复.Schoenecker[~51发现l2例原 位融合后的马尾综合症,发生率为6%(12/189).他认为 是由于全身麻醉以及肌肉剥离造成滑脱进一步加重,使骶 神经在骶骨的后上部受到牵拉所致.脊柱侧弯研究学会甚 至强调原位后路融合的神经并发症和复位融合相同【J. Petraco研究发现在对k椎滑脱模型复位中L5神经牵拉程 度与复位百分率成非线性关系,在复位小于50%时L5神 经平均张应变为4%,而复位50%.100%时,平均张应变 为10%.在整个b神经张应变中71%发生在复位 50%.100%,尤其是最后25%复位时.另外在全滑脱中, 增加腰椎前凸可减少L5牵拉,而完全复位时则相反.因 此,Petraco[17]主张严重滑脱部分复位的同时纠正腰骶后 凸畸形可保护神经根,减少神经并发症.对于III度以上 的滑脱,如果L5下缘,S.上缘增生明显,椎管狭窄是因 椎间盘突出所致的患者,行前路椎体间融合术具有操作简 便,融合率高,矫正度丢失少等优点.经前路至腰椎,去 除L5下缘,S上缘"鸟嘴样"改变,清除椎间盘组织及 软骨终板,复位,椎间植骨.但该方法对因滑脱病变致神 经根管狭窄改善不明显,此类患者需行后路器械复位治 疗.术中行彻底的神经根减压,切除椎间盘,逐步松弛周 围组织粘弹性,直视下行器械提拉复位,避免粗暴复位所 致的神经根损伤.椎体问植骨融合可经后路(PLIF),经 椎间孔入路(TLIF)进行.经椎间孔入路椎体间融合术 是近年兴起的新技术,手术入路在椎管外,椎管内干扰小, 避免术后椎管内瘢痕形成.可避免硬膜神经根损伤或过度 牵拉马尾,神经根引起的下肢麻木无力;不破坏脊柱后柱 结构,保持脊柱的稳定性.Figueiredo[18]~1]potter[分别 运用该技术取得较满意的临床疗效,认为TuF技术是一 种安全有效的获得脊柱融合的治疗方式.另外椎间融合器 的应用有效地增加了椎体间的支撑,增强了植骨的稳定 性,提高了骨的融合率,已得到广泛应用.后路器械复位 有些病例复位效果不明显,随着内固定器械及技术的进 步,前后路联合手术在临床上得到推广.一般先行前路椎 间盘切除,截骨植骨,1.2wk后二期手术后路充分减压神 经根,植骨融合,后路内固定.Edwardsx【2o】经综合分析 认为一位经验丰富的医师可获得80%.90%滑脱角纠正, 滑脱复位至I度.II度,最常见的并发症为单侧足下垂, 不融合率一般为10%.15%. 3.2.4V度滑脱(腰椎脱离)的手术治疗国内因发病率 较国外低,报道较少.赵文志[2lJ报告了3例V度滑脱患 者,分两期手术,先经腹行滑脱椎体及上下椎间盘切除, 椎体无菌保存,1wk后行后路减压,复位,植骨,固定, 随访8.16mo,植骨融合良好,复位无丢失.按邹德威等 提出的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 优2例,良1例.国外Lehmer[等报告 了16例V度滑脱症病例,均行二期前后路手术治疗,平 均年龄24岁,平均随访时间3.9a,患者术前均有严重的 腰痛,神经根压迫症状,脊柱畸形,术后调查表显示腰部 疼痛,功能与外表均有明显改善,疗效满意. 参考文献: 【1】WiltseLL,NewmanPH,MacNabI,Classificationofspondy1o listhesisandspondylolysis[J],ClinOrthop,1976,117:23, [21MarchettiPGInstructionalcourselectureonspondy1olisthsis AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,Dallas,TX,1978, 【3】MarchettiPGBartolozziPSpondy1olisthsismodemtrendsin orthopaedicsu曙ery【M】.InGaggiA(de).Bologna,1982,165, 【4】GroblerLj,NovotnyJE,WilderDGeta1.IA—L5isthmicspondylo- lysthesis.abiomechanicalanalysiscomparingstabilityinIA—L5and L5一SIisthmicspondylolisthesis[J].Spine.1994.19(2):222. 【5】GroblerLI.RobertsonPA.etiologyofspondylolisthesis.assessmentofthe ?938?中华医护杂志2007年第4卷第l0期 ChineseJournalofMedicineandNutsing2007Vo1.4No.10 roleplayedbylumbarfacetjointmorphology[J[.Spine,1993,18(1):80 [6]KazuhiroS,YashihiroI,KazuoO.Spondylolysisafterposterior decompressionofthelumbarspine.35patientsfollowedfor3-9 years[J[.ActaOrthopScand,1993,64(1):17. 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(本文编辑:刘敬东) (上接第939页)修复术【4操作简便,不涉及静脉管腔, 适合瓣膜破坏不严重的轻,中度倒流者.传统的大隐静脉 高位结扎加抽剥术仍然是治疗下肢静脉曲张的主要手段, 近来激光J,射频治疗大隐静脉曲张越来越受到血管外科 医生的青睐,充分显示了其微创和恢复快的特点,术后第 2d即可下床活动.腔镜下交通支结扎术(SEPS)I6J适于 因交通支瓣膜功能不全所致的下肢溃疡,以代替传统的筋 膜下交通支结扎术,显示了其微创的特点,越来越受到推 广.下肢深静脉血栓形成(DVT)大部分仍采用药物治疗, 包括抗凝,溶栓,祛聚疗法,一般口服抗凝6mo,高凝状 态的患者抗凝la,甚至终生抗凝.DvT患者后期会出现 深静脉瓣膜功能不全,需终身穿用医用循环压力驱动带. 下腔静脉滤器置人术可预防DVT并发致死性的肺栓塞. 腔静脉滤器自1980年问世以来,因其操作简便,安全, 微创的特点,被国内外迅速推广使用.腔静脉滤器分为永 久性滤器和临时i生滤器.目前比较一致的观点是,对有可 能发生肺栓塞或已发生肺栓塞的患者,应考虑置人下腔静 脉滤器. 6基础研究的进展 目前我国血管外科基础研究主要集中在以下几个方 面:?慢性动脉缺血的防治,向阻塞动脉远端转移有促进 血管内皮细胞分裂和血管再生作用的生长因子基因,利用 其生物学特征,形成大量的新生血管,达到分子搭桥的目 的.首都医科大学血管外科研究所己成功利用干细胞种植 治疗重度下肢缺血,获得了良好效果.?利用基因技术抑 制血管平滑肌细胞增值和迁移,从而达到防治血管重建后 和腔内支架置人术后血管再狭窄的目的.?利用基因转染 技术,生产出内皮化的人工血管,使其植入人体后具有更 好的相容性和预防再狭窄的作用.但是,基因治疗如何工 业化如何安全地使用于临床等问题,还需要进一步研究解 决. 7展望 毋庸质疑,微~jt781已成为血管外科今后的发展方向. 随着导管系统和支架系统的改进,PTA和PTAS的适应证 会越来越广,血管镜的使用又为血管外科疾病的诊断和微 创治疗开辟了新的途径.使我们直视下诊断和治疗血管病 成为了可能.血管患者大多为老年人且并存症多,这也要 求我们尽量地采用微创技术进行治疗. 参考文献: [1]俞同福,王德杭,冯阳,等.多排螺旋CT3D血管成像(CTA)I~床应 用[J】.实用放射学杂志,2003,19(8):747—750. 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