【doc】复发或残留胆脂瘤的手术治疗

【doc】复发或残留胆脂瘤的手术治疗 复发或残留胆脂瘤的手术治疗 \ . 194.Pathology1999,7,.No.4 复发或残留胆脂瘤的手术治疗 赵守琴赵春莉汪文正.郭继周. k-76''广 【摘要】目的探讨胆脂瘤复发和残留的发病因素和治疗方法.方法对91倒(96耳)乳突再根 治患者进行临床分析总结;结果首次手术不彻底或术后引流不畅是胆脂瘤复发和 残留的主要原因. 86耳行乳突再根治术,10耳行乳突再次手术加鼓室形成术.其中82倒(86耳)随访1一儿年,除5倒复 发外,其他均痊愈.结论对于复发和残留的胆脂瘤,乳突再手术必须以清除病变,防止再复发为根本 宗旨,其次考虑保留和提高听力. 【美键词】胆脂瘤复发残留瞽术 SurgeryforRecurrentorResidualCholesteatoma ZhaoShotJqin,ZhaoChunli,WangWenzheng,eta1. (DepartmentofOtolaryngology,TongrenHospital, CapitalUniversityofMedicalScient~s,Beijing,100005) 【Abstract】Object~eTo咖由thec,aua~sadIzeaml~t0fIe咖删r~.dualdld姗咀1衄蛆Methods TheO~'iztJv~矗|出jn9lP曲bl如derwem皿d肌唧帆丑玎aIyBed.ResultsTkmainca出e or"tecm-z~residualcholesteat~awasthe吡IcolrIple_衄ryma日idect0,the商眦mastoidsurgerywas nedin86岫sadthelyI叩蚰叩睁v,i,hrI瑚idec加?ywasPein10ears;&2cases帆L 帕dup 1tol1,in5cm.OdIjsIonccPl?or"cholesteatomaisthekeypointin Ie昭唧. 【I铆words】clIole?ReReOpe 乳突根治术后的胆脂瘤复发或残留在临床 上较为常见.现分析91例(96耳)乳突再根治 患者的临床资料,讨论其胆脂瘤复发或残留的 原因,再手术时对听力和病灶的处理原则等. 1临床资料 资料来源于北京同仁医院耳鼻咽喉科 1987年1月到1996年12月的住院患者,共91 例(96耳)(见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1),男49例,女42例;成人76 例(79耳),儿童15例(17耳).年龄1,72岁, 平均34岁.其首次手术为乳突根治术者91耳 l首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻唱喉科(北京 l000) 2辽宁省朝阳市中心医院耳鼻咽喉科 3安徽省池洲地区医院耳鼻咽喉科 (94,8%),联合径路乳突根治加鼓室成形术2 耳(2,1%),鼓室成形术3耳(3.1%).再手术 前听力检查(纯音测听或ABR):传导性聋71 耳,气导听阚为4o一65dBHL;混合性聋21耳, 气导听闽为4o一70dBItL;全聋4耳. 裹1胆脂瘤残目和复发的耳数 2结果 2,1胆脂瘤复发或残留患者就诊时的症状及 体征见表2;乳突再次手术中所见见表3. 2.2手术及随访结果 乳突再手术术式分别为:乳突再根治术86 听力学及言语疾病杂志i999第7卷第4期 表2症状及体征(耳数) 耳溢耳聋耳鸡耳痛眩晕面瘫嚣篙 成人787915620360 儿童1717o51014 耳,乳突根治加鼓室成形术1O耳.术后听力同 术前者82耳(包括4耳全聋),术后听力提高1O , 25dB者9耳,术后听力下降l0,20dB者5 耳.96耳中有6耳发生术中并发症,其中,术 中乙状窦破裂出血4耳,经纱布压迫后血止;术 中脑脊液漏2耳,以脂肪和筋膜填塞,术后痊 愈.所有患者经乳突再根治术均于术后2—3 周内干耳,随访1,11年,共随访86耳(成人69 耳,儿童17耳),成人2耳复发,儿童3耳复发. 9例(10耳)失访. 表3乳突再根治术中所见 病变部位耳数 外耳道口狭窄25 上鼓室来完全开放l9 面神经嵴过高60 面神经隐窝及鼓室窦未开放】7 乳突腔未完全开放(包括乳突尖及窦脑膜角)29 骨迷路受侵4 岩尖受侵2 内听道受侵2 面神经病理性显露7 德窦病理性显露5 鼓窦天盖处脑膜病理性显露6 3讨论 3.1首次手术失败原因Nadoll】报道,开放 性乳突根治,胆脂瘤复发率为41%,保留外耳 道后壁的乳突根治复发率高达70%.Weiss一 报告为26%左右,文中统计,胆脂瘤复发率 10%左右.郑军等_3j报告保留外耳道后壁的 乳突根治,其复发率为77%.造成差距的原 因,主要与手术技术的差异及复查手段有关. 有作者是根据二期手术所见做为复查手段,文 中通常根据临床上的常规检查和辅助诊断来判 断胆脂瘤的复发. 经分析胆脂瘤复发和残留与以下因素有 关:?面神经隐窝和鼓室窦未开放,致胆脂瘤上 皮残留.面神经隐窝和鼓室窦较隐匿,加上有 伤及面神经之虞,致手术中对此部位的开放过 于保守,使胆脂瘤残留;?乳突腔,尤其是乳突 195 尖和窦脑膜角处蜂房未完全开放,致胆脂瘤残 留,这与Pillsburyl4报告相同;?面神经嵴过高, 外耳道口狭窄,致乳突腔引流不畅,导致复发. 文中面神经嵴过高者60耳,占625%;?病变 广泛,侵及骨迷路,岩尖及内昕道,手术时不易 清除,易残留和复发;?患者年龄小亦是胆脂瘤 复发的原因之一,因儿童胆脂瘤基质周围炎明 显,胶元酶活性高,故比成人有更高的侵蚀性, 更易残留和复发J.随访结果可看出再次乳突 根治术,仍有3例(17.6%)儿童患者复发,与 Vartlainen所述一致,故应予以足够重视. 3.2再次手术的原则 32.I彻底开放乳突蜂房,尤其是乳突尖,窦 脑膜角,面神经隐窝和鼓窦的蜂房,应彻底清除 此部位的胆脂瘤上皮和肉芽组织,使乳突腔骨 骼化.因乳突腔蜂房通过鼓窦入口,中耳及咽 鼓管与鼻咽部相通,手术不彻底时,残留的蜂房 就会被充填于术腔的新生肉芽组织所隔离.蜂 房内含气逐渐吸收减少,最终形成负压,组织液 渗出,术腔潮湿,影响术腔粘膜上皮化,细菌感 染后导致病变复发l4j.Nad1j亦认为,蜂房残 留,术腔潮湿,肉芽组织与术腔慢性化脓存在必 然的联系.该组病例中有74耳(77%)术中发 现有炎性肉芽组织,因此彻底开放乳突蜂房,使 乳突腔骨骼化是乳突根治术的关键. 3.22面神经嵴要削得足够低,并保证宽敞的 外耳道口.根据面神经走行的解剖特点,可让 面神经嵴低到与外耳道下壁平行. 32.3乳突根治手术中是否保留外耳道?文 中仅有两例是保留外耳道后壁的乳突根治术, 不能说明此种术式更易复发.防止胆脂瘤复发 的关键是彻底开放乳突蜂房,使乳突腔骨骼化, 在儿童患者尤其重要J. 3.2.4预防并发症的发生.因首次手术及病 变的破坏侵蚀,致再次手术时解剖标志不清,容 易发生手术并发症.如乙状窦破裂出血,面瘫, 脑脊液漏及神经性聋等.病例中,乙状窦破裂 ,均为乙状窦病理性暴躇或首次手术 出血4例 所致,其表面为大量肉芽结缔组织,在清理肉芽 的过程中用力牵拉或钳夹肉芽而损伤,造成乙 196 状窦破裂出血.因此,术者应在手术显微镜下 仔细操作,切忌用力过猛,盲目操作.再次手术 时无面瘫并发症的发生,但面神经病理性暴露 者有7例,如操作不当,极易引起面瘫.术者可 根据砧骨窝,匙突及二腹肌嵴来判断面神经的 位置,以免造成面瘫.对于鼓室或鼓窦天盖有 暴露的病例,手术中应预防脑脊液漏的发生,若 发生脑脊液漏时,可用筋膜,脂肪填塞处理. 根据匙突,砧骨窝及二腹肌嵴,来判断卵圆窗和 水平半规管的位置,以防伤及内耳. 3.3有关乳突再手术时听力的处理乳突根 治术中听力处理的原则是:在清除乳突腔,鼓 窦,鼓窦人口,上鼓室病变组织的前提下,尽可 能地保留或改进听力[7J.本组病侧中的大多数 (82耳,85.4%)患者待干耳后行?期鼓室成形 术.再手术后的听力同手术前.一部分患者在 病变清除彻底,确定咽鼓管功能良好(咽鼓管压 力8kPa以下)的情况下,同期行鼓室成形术 (10耳,10.4%),其中9耳术后听力提高10— 25血,一耳听力同术前.Pil】日hIIy-4等认为,如 术中见胆脂瘤或肉芽存在于听骨链周围,为彻 底去除病变,即使听骨链完整,也应将锤骨或砧 骨取下.文中有6例为术中先取下砧骨,病变 清除后再将修剪后的砧骨立于活动的镫骨上, 行鼓室成形术;5耳因术中取出砧骨未成形,及 Joumal0fAudido~,vands口?cIlPathology1999.?7,No.4 因听骨链软连接,清除病变后元成形条件,术后 听力下降10—20dB.作者认为,乳突再手术 中,首先应考虑的是去除病灶,必要时不惜破坏 听骨链,取出听骨,以利彻底去除病灶,再根据 具体情况,同期或?期行听骨链重建术. 综上所述,对于复发或残留的胆脂瘤,乳突 再手术是最佳选择,手术的根本目的是清除病 变组织,在此前提下,尽可能地保留和提高患者 的听力,同时要磺防术后并发症的发生. 4参考文献 1NaddJBJr.C删曲咖姗forp.h]lo~c.b幽B L呷,1995,95:410 2w幽删.Pa~erSC.FanJC.H.Sm~-yhIe? 击蝴Ich眦.日?pe,1992,102:145 3郑军.程继龙,李歌明.完壁式乳突根治一教室成形术的 临床疗效探l寸.耳鼻咽喉一头颈外科,1996,3:260. 4Pj?nyHc,C.~'laSeoVFI.Rmd.Arch aJ7gaH髓d,1990,116:1019 5Vanl,anmE,H?J.一teachresullssurse~h dIi?chdesteatoma.IntJpedlar0IodljTId日I)rl1,1992, 24:?1. 6-eeyJL.a蛐I耐e岫anger/:canalwalldana?I AimO岫Pdlindh",1988.97:30. 7蛰酒长.手木学垒集(耳鼻咽喉科卷)北京人民军医出 版社.1994.114:126. (1998—09—09收稿1999—06—28修回) (本文编辑曹永茂) 致构音障碍的腭扁桃体畸形一例 李朝晖0 现报道一例腭扁桃体畸形并引起构音障碍的病 例. 患儿,女,4岁.困言语含混6月于1997年5月21 日来诊.患儿6月前开始出现言语含混不清,尤以"感 冒"后加重,伴进食阻挡感,气促等.体检:,发育正常, 心肺无异常.专科检查:咽部粘膜稍充血,双侧扁桃体 ?.大,表面光滑.纤维喉镜检查发现左侧喉唱部有一 1山东滨,Il地区中心医院耳鼻咽喉科(2517?) 约3一x2?×2大小肿物,色淡红,光滑,活动,与 周围无粘连,但有细蒂与左侧扁桃体下极相连.肿物 外与唱侧壁相抵,向内超过部分会厌,掩盖部分喉人 口.诊断为左扁桃体赘生物.人院后,氯胺酮麻醉直 接喉镜下沿蒂部完整切除肿物.术后发音正常.术后 病理诊断为:带蒂扁桃体伴慢性扁桃体炎.术后随访 一 年无复发,言语流利,清晰. (1999—04—05收稿) (本文编辑曹永茂)