IgA肾病的中医治疗经验
IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的病因，为目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，约占全部肾活检病例的10%到40%、原发性肾小球疾病的20%到50%。亚洲地区最高，占肾活检病例的30%到40%，欧洲地区占20%，北美占10%，也是我国最常见的肾小球疾病，已成为终末期肾病的重要原因之一。该病可包含原发性肾小球疾病的各种临床表现（血尿、蛋白尿、高血压、水肿），其中肉眼血尿，持续性镜下血尿最为常见。
本病以尿血为特征，其病因主要是由于感受外邪、饮食不节、劳逸过度等因素导致邪热入内，迫血妄行，阴虚火旺，灼伤络脉，脾失统摄，血溢脉外，肾失封藏，精微下泄 。其病机主要表现如下：气不摄血、瘀血阻络、风热扰络、下焦湿热。本病病位在肾，与肺、脾关系密切。为本虚标实之证，肺脾肾亏虚为本，其中气虚最为关键；风、湿、热、瘀为标，其中湿热与瘀血是最重要的病理产物。急性发作期多为风热犯肺，或火热炽盛，或湿热内阻，导致络伤血溢，以邪实为主；慢性持续阶段多因脾肾亏虚，或阴虚火旺，失于统摄封藏，精微血液外溢。本病持续不已，可进展为“癃闭”。
IgA肾病的治疗重点应该是抑制肾脏疾病的进行性发展因素,而不应该停留在对腰痛、水肿等证候的缓解上。对于以血尿为临床表现的患者, 治疗的重点应该是调整气血阴阳, 清除风湿热邪, 不要一味追求血尿的完全消失; 以蛋白尿为临床表现的患者, 应该尽可能地控制尿蛋白的排泄, 目标应该为 每天尿蛋白量小于0.3g。治疗最终目标是保护肾功能, 延缓肾功能衰竭的发生和进展为终末期肾功能衰竭。IgA肾病的初病者以肺气虚最为多见, 或兼有脾气不足, 或兼有肾之气阴不足, 在治疗 IgA 肾病的时候, 根据该病临床的主要证候, 多用“滋肾清利”和““益气清利”的方法, 而以后者更为常用。气阴两虚者可用两方化裁使用。(1)肝肾阴虚,湿热下注: 血尿或蛋白尿时轻时重, 腰酸腰痛, 五心烦热, 口干咽燥, 大便干结, 舌红或暗红,苔少,脉细数或脉细弦数。治法:清热凉血止血、滋补肝肾。方药:二至丸合知柏地黄丸加减。药用黄柏、知母、女贞子、旱莲草、生地、山药、茯苓、泽泻、丹皮、生地榆、仙鹤草等组成；方中二至丸清热利湿，知柏地黄丸滋阴清热补肾。(2)肺脾气虚,风湿热毒扰肾证候: 少气懒言，倦怠神疲，乏力,时外感, 或发热, 咽部红肿疼痛, 肉眼血尿或有镜下血尿, 或有不同程度蛋白尿, 水肿, 口干, 舌红, 苔薄白或薄黄, 脉浮数或细数。治法: 益气固表、解毒祛湿。方药: 以玉屏风、银翘散和五味消毒饮化裁。主要组成有: 黄芪、防风、白术、紫地丁、蒲公英、蛇莓、白花蛇舌草、银花、连翘、当归、穿山龙等药, 主要适用于以蛋白尿为主要表现者, 特别适用于 IgA 肾病每因感冒引起的患者；方中玉屏风散益气固表，银翘散疏风清热解毒，五味消毒饮清热解毒，从而使得表虚得固，风热得除，湿热得清而达到治疗的效果。目前很多名老中医在治疗 IgA 肾病的学术思想主要有以下几种：（1） 重视祛邪：由于长期以来, 受到以正虚为纲的影响, 在治疗IgA 肾病过程中, 存在过于强调从补虚着手、重视脾肾的习惯思维。在临床过程中发现, 邪实病因在慢性 IgA 肾病的发病中亦起很大作用, 因而治疗中在补虚的基础上, 加重了祛邪的治疗, 对于湿热、热毒、瘀血应用利湿、清热解毒及活血化瘀之法, 从而达到减少尿蛋白、保护肾功能的目的。慢性 IgA 肾病是一个较复杂的疾病, 因此中药应用中应重视辨证论治, 针对不同的临床表现、不同的病理类型而应用相应的方法, 同时要注意辨证与辨病相结合。特别强调的是对于大量蛋白尿的患者使用解毒祛湿之蛇莓、白花蛇舌草、穿山龙、蒲公英、紫地丁等中药, 可减少蛋白尿的排泄。（2）合理应用补药：IgA 肾病为本虚标实之证, 多虚实夹杂, 单独脾肾阳虚型很少见, 多夹湿、夹瘀, 因而有阳虚者, 不宜用大热之品, 如肉桂、附子、鹿茸等辛温燥烈之补阳药, 而宜用菟丝子、仙灵脾、鹿角霜、川断等温而不燥之药。另外慢性IgA 肾病之血尿, 亦多属气虚兼血瘀, 治疗以益气养血、活血止血为宜, 不可长期应用凉血止血之药, 否则会导致气虚血瘀之证加剧, 从而导致血尿难治。
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