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首都医科大学附属北京佑安医院首都医科大学附属北京佑安医院新药申请表通用名: 新药类别: 商品名: 主要成分: 剂型: 规格: 价格: 申请数量所属医保(市属)目录:甲? 乙? 自费? 基本药物:是? 否? 我院同类品种: 有? 无? 主要用途或适应证(包括本品的主要特点、与我院同类品种性能、价格比较): 用法、用量及疗程: 主要不良反应: 申请用药临床科室讨论意见: 申请科室: 申请用药临床科主任签字: 申请日期年月日填表注意事项: (1)由临床聘用为副主任医师以上的医师，根据临床诊疗需要向科主任提出申请，并按...

首都医科大学附属北京佑安医院新药申请表通用名: 新药类别: 商品名: 主要成分: 剂型: 规格: 价格: 申请数量所属医保(市属)目录:甲? 乙? 自费? 基本药物:是? 否? 我院同类品种: 有? 无? 主要用途或适应证(包括本品的主要特点、与我院同类品种性能、价格比较): 用法、用量及疗程: 主要不良反应: 申请用药临床科室讨论意见: 申请科室: 申请用药临床科主任签字: 申请日期年月日填表注意事项: (1)由临床聘用为副主任医师以上的医师，根据临床诊疗需要向科主任提出申请，并按格式填写新药申请单，不得漏项。经科室讨论，科主任签署同意意见后，附相关资料报送药学中心主任办公室。资料包括:药品说明书、药品临床研究资料(安全性、有效性报告)、药品不良反应情况等。 (2)新药一旦批准购入，自新药购入当日起，申请科室主任必须保证在三个月内完成新药初步观察，并将新药使用情况和进一步评估论证意见交到药学中心主任办公室。第1页药学中心意见: 科主任(签字): 年月日医院药事管理委员会意见: 主任(签字): 年月日院领导意见: (签字): 年月日第2页

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