食道手术同意
书
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xx市第x人民医院手术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 民族 身份证号码 科室 床号 住院日期 年 月 日 住院号 术前诊断 拟定手术医师 拟定手术方式 ?食道癌切除术 ?良性食道疾病切除术 ?贲门癌切除术 ?其他 拟定麻醉方式 全身麻醉 拟定手术日期 年 月 日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于:
1. 术中发生不可控制的大出血造成病人术中死亡～术中术后发生心脑血管意外造成病人死亡。
2. 手术过程中视情况可能切除或切断肋骨～如术中发现肺大疱～肺受损可一并处理。
3. 如术中发现肿瘤侵及重要器官结构和大血管或肿瘤胸腔内广泛转移～则不能切除～仅行探查。或切除
后残留有癌。
4. 术中亦可发生喉返神经和气管膜部损伤～术后出现声嘶～饮水呛咳～气胸等。
5. 术后若发生吻合口漏～胸胃壁漏～胃残端漏或感染性大血管穿孔～则可能出现以下情况?住院时间延
长?住院费用增加?病人痛苦增加?以至危及生命～抢救无效死亡,
6. 术后出现乳糜胸, 保守治疗无效,需二次开胸结扎胸导管。术后发生胸腔内大出血～需二次开胸止血。
术后出现膈疝需二次开胸手术修补。
7. 术后远期发生返流性食道炎～吻合口狭窄～幽门梗阻。若有腹部切口术后可有肠粘连、肠梗阻、出血。
8. 术后发生肺部感染、肺不张、胸腔内感染、脓胸、切口感染、呼吸衰竭～心力衰竭～肾功衰竭～严重电解质紊乱。
9. 若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床
表
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现, 手术可能诱发或加重原有疾病。
10. 若术晨突发手术设备故障须立即停止手术～术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力
故障时～有影响手术效果和造成死亡的可能。
本手术提请患者以及亲属注意的其他事项:
我已详细阅读以上
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定
做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术
方案
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，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治
措施
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，并保证承担全部所需费用。
患者签署意见:
患者签署姓名:
法定代理人签署意见:
法定代理人与患者的关系:
法定代理人签署姓名:
未由患者本人签字的原因:
1. 患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。
2. 患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。
3. 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
4. 因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。
谈话医师签名:
主治医师签名: 年 月 日
浙公网安备 33021202002483