牙周骨外科手术临床应用

牙周骨外科手术临床应用 334Jun.2011Vo1.4No.6 文章编号:1674—1595(2011)06—0334—05 牙周骨外科手术临床应用 徐艳 中图分类号:R78文献标志码:A 徐艳,医学博士,副教 授,副主任医师,硕士研究 生导师.2005--2006年由 国家留学基金委资助在德 国Muenster大学医学院牙 周病学系进行口腔临床微 生物学博士后研究工作. 现任南京医科大学口腔医 学院,附属口腔医院副院 长.兼任中华口腔医学会 口腔生物医学专业委员会 常务委员,中华口腔医学 会牙周病学专业委员会委员,江苏省口腔医学会理事会理 事,《口腔生物医学》杂志编委等职.主要研究方向为牙周 病病因及防治的基础与临床研究.先后主持国家自然科 学基金,省部级及市厅级科研项目6项.主编,参编专着3 部.发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 论文30余篇.申请国家发明专利1项. 提要:牙周炎造成的骨缺损以及骨形态的改变在很大 程度上影响牙周治疗效果.牙周基础治疗对骨组织再生 的影响有限,而牙周骨外科手术因其备受肯定的疗效已被 广泛应用于临床,通过牙周骨外科手术达到牙周组织缺损 的修复重建成为牙周临床治疗领域的关注热点. 关键词:牙槽骨;牙周骨外科手术;切除;再生 Clinicalapplicationofperiodontalosseoussurgery. XUYan.DepartmentofPeriodontics,CollegeofStomatology, NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China Summary:Thedefectsandmorphologicchangesofperi— odontalbonetissuescausedbyperiodontitisaffecttheout— comesofperiodontaltreatmenttoalargeextent.Theinfluene— esofinitialperiodontaltherapyontheregenerationofbonetis— sheareverylimited.Inclinicalpractice,periodontalosseous surgeryhasbeenwidelyusedduetoitsefficacy,andbecomes thefoCUSinclinicalresearch. Keywords:alveolarbone;periodontalosseoussurgery; resection;regeneration 作者单位:南京医科大学附属口腔医院牙周科,南京210029 电子邮箱:yanxu@njmu.edu.Oil 牙周炎是以牙周支持组织丧失为主要特点的一类感染 性疾病.牙周骨组织的吸收,破坏是导致牙齿松动甚至缺 失的最主要原因,其造成的不规则牙槽骨外形不仅影响美 观,还影响有效口腔卫生 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 的实施,导致炎症复发.牙 周治疗的最终目标是在有效控制炎症的基础上,恢复重建 已丧失的牙周组织的结构和功能,包括牙骨质,牙槽骨和 牙周膜在内的牙周组织的再生,这是牙周病学研究领域中 的重要课题之一. 牙槽骨(alveolarbone)亦称牙槽突(alveolarprocess),是 上下颌骨包围和支持牙根的部分,是全身骨骼系统中代谢 和改建最活跃的部分.牙周病导致的牙槽骨吸收包括水 平型,垂直型,凹坑状,漏斗状及牙槽中隔的半隔缺损等. 骨缺损的形态很大程度上决定了手术方式的选择. 目前,临床上常用检查牙槽骨外形的方法包括牙周探 诊和影像学分析….已有研究表明,与普通牙周探针相 比,Florida探针测量牙周袋深度(probingdepth,PD)的重复 性更好,能更可靠地应用于牙周临床..与常规的二维成 像技术相比,数字减影分析可提高检查的准确性,而数字 化容积再现技术(digitalvolumetomography,DVT)以及CT 技术能够对骨缺损及新生骨进行三维成像,再现牙周骨质 的空间构象. Easley[4j研究表明,牙槽骨和牙龈在形态及高度上的不 一 致使患者术后易恢复深牙周袋.只有纠正牙槽骨的形 态异常,恢复生理外形,才能消除牙周袋.因此,牙周骨外 科手术受到了越来越多的关注.牙周骨外科手术 (periodontalosseoussurgery)是指用手术方法,在尽量减少 支持骨去除的基础上,修整病变牙槽骨,使之恢复正常的 形态和生理功能,或采用骨或骨代用品,促使牙槽骨新生, 修复骨缺损.牙周基础治疗后,炎症被稳定控制,无进展 性附着丧失,但仍有深牙周袋的病例需要考虑进行手术治 疗. 牙周骨外科手术主要包括切除性骨手术(resectiveOS— seoussurgery),再生性骨手术(regenerativeosseoussurgery) 或二者联合应用. 1切除性骨手术 切除眭骨手术是用手术方法修整病变区牙槽骨的边缘 部分,使之恢复正常的形态和生理功能.根据其对支持骨 组织的区别处理,又可以分为两类:骨成形术(osteoplasty) 和骨切除术(osteoeetomy).其中,骨成形术强调修整骨外 形,同时避免支持骨的丧失;骨切除术则需要去除一部分 支持骨,但能够有效地消除牙周袋,改善牙龈外形.在临 床上,这两种方法很难严格区分,往往需要同时使用.切 除性骨手术多用于去除因牙周炎导致的凹坑状,反波浪状 等不规则骨吸收或是难有新骨修复的宽而浅的1,2壁骨 袋;另外,也可用于改善根分叉外形,治疗?度根分叉病 变;或是修整膨隆肥厚的牙槽骨嵴.临床上,切除性骨手 术常通过与以下手术或治疗方法同时进行. 2011年6月第4卷第6期中周实用口腔科杂志335 1.1翻瓣术是目前应用最广泛的牙周手术,也是很多其 他手术如截根术,植骨术,引导组织再生术(guidedtissue regeneration,GTR)等的基础.翻瓣术最初由LeonardWid— man于1918年首先提出,这种原始的Widman翻瓣术须要 进行牙槽骨的修整,而1974年Ram~jord和Nissle提出的改 良Widman翻瓣术,也被认为是开放的翻瓣刮治技术(open flapdebridement,OFD),属于一种再生性手术,术中不须做 骨成形. 翻瓣术适用于中,重度牙周炎,尤其是2壁,3壁骨袋. 它是用手术方法切除袋内壁及部分牙周袋,翻起牙龈的黏 骨膜瓣,暴露病变区组织,在直视下刮净龈下牙石和肉芽 组织,彻底清创,必要时可修整牙槽骨,然后将牙龈瓣复 位,缝合,达到使牙周袋变浅甚至消除牙周袋,促进骨修 复,增加附着的目的. 1.2隧道成形术通常用于?度根分叉病变但附着龈宽 度较窄,或?度根分叉病变,根分又较大时.在翻瓣的基 础上结合骨成形及牙成形,充分暴露根分叉部位,在龈瓣 根向复位后可形成良好的外形,从而利于菌斑控制和良好 口腔卫生的维护.但因术后易引起敏感,根面龋等问题, 现已少用. 1.3截根术与牙半切除术是指将根分叉病变的多根牙 中破坏最严重的1或2个牙根截除,消灭根分叉区域病变, 同时保留牙冠和其余的牙根,继续行使功能.对于1个根 的牙周组织破坏严重,且有?,?度根分叉病变者;或是 牙周一牙髓联合病变,有1个根明显受累者;或是1个根有 明显的根管内吸收,根管不通或器械折断不能取,影响 根尖病变治愈者;或是1个根发生根折或根裂者,在余留牙 根完好,有充分的支持骨,松动度不超过?度,且患牙可进 行彻底的根管治疗的基础上即可对颌磨牙行截根术,对 下颌磨牙行半牙切除术. 须要注意的是,术中翻瓣截去并拔除病变牙根后,还要 对剩余牙体组织进行修磨,调袷减径,以延长剩余牙体组 织的使用寿命.另外,在后期制定修复 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 时亦应注意存 留牙体组织的受力 2再生性骨手术 伴有新附着形成的牙周再生与重建是牙周治疗的理想 目标,但常规的翻瓣刮治术治疗后常会现长上皮结合, 牙龈退缩,残存深牙周袋等不良预后.因此,为了达到使 新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方,重建已丧 失的牙周软硬组织的目的,学者们提了牙周组织再生. 目前,再生性手术已经越来越广泛地被应用=f牙周临 床治疗.其中,目的在于促进新的牙骨质和牙槽骨形成, 获得牙周骨组织再生的手术治疗方法称为再生性:骨手术, 主要包括植骨术,引导组织再生(guidedtissueregeneration, GTR)术及引导骨再生(guidedboneregeneration,GBR)术, 也可将前者分别与后两者联合应用,或与其他一些促进再 生的方法,如根而处理及使用生长因子等联合应用该手 术适用于窄而深的2壁或3壁骨内袋,其中3壁骨袋因牙周 膜细胞来源丰富且易于提供牙周膜细胞生长的空间,故效 果最好;另外,?度根分叉病变亦为适应证,但须有足够的 牙龈高度,以便能完全覆盖术区,尤以下颌牙的?度根分 叉病变效果好.有研究报道,?度根分叉病变的早期有一 定的疗效,但结果不确定.再生性手术的实施,除了通过 改良Widman翻瓣术外,以下几种方法也较常用. 2.1牙周植骨术牙周植骨术是再生性手术中较常用的 一 种,主要通过移植骨或骨的替代品来修复因牙周炎造成 的牙槽骨缺损,促进新骨形成以及新附着性愈合.术中, 在翻瓣清创充分暴露术区的基础将材料植入骨缺损 处,再行龈瓣复位缝合. 牙周植骨材料的生物学性能包括骨生成(osteogene— sis),骨诱导(0steoinduction)及骨引导(osteoconduction). 骨生成是指植骨材料中含有的细胞能形成新骨;而骨诱导 是一种化学过程,指植骨材料中的分子能使邻近的细胞转 化为成骨细胞,从而形成新骨,材料最后被置换或吸收;骨 引导是一种物理作用,植骨材料的基质形成支架以利于邻 近组织中的细胞进入植骨材料,从而形成新骨. 目前所用的牙周植骨材料包括:具有骨生成能力的自 体骨;骨源丰富,操作简单,但仍不能完全排除抗原性及疾 病传播的危险性的异体骨,如具有骨引导作用的冻于骨, 脱钙冻干骨在脱钙处理后暴露了骨基质中的骨形成蛋白, 因而具有骨诱导作用,临床上的骨再生效果也优于冻干 骨;商品化的异种骨是经特殊处理后只留下自然,多孔的 的无机支架结构,具有骨引导作用,如Bio—Oss;另外还有属 于骨替代品的非骨移植材料,它们具有骨引导性,而不具 有骨诱导性,如羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA),6一磷酸 钙(p—triealciumphosphate,p,TCP):目前,临床应用研 究使用较多的主要是HA和Bio—Oss,已证实骨移植材料对 牙周骨再生具有促进作用. 除了生物学性能以外,选择植骨材料时还应考虑材料 的生物相容性,临床可操作性,手术损伤,术后并发症,术 后效果的可预测性和患者的接受度. 2.2GTR技术1962年,Melcher等发现在鼠下颌骨孔上 覆盖醋酸纤维素膜后,骨孔内充满了再生的骨组织,从此 诞生了一项新的技术——屏障膜技术(barriermembrane technique,BMT);1982年Nyman等第一次把屏障膜技术 用于牙周病的治疗,获得了成功,并提出了GTR的概念. GTR技术是指在翻瓣基础上利用屏障膜,选择性阻挡 牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长,阻挡牙龈结缔组织与 根面的接触,阻挡E皮和成纤维细胞进入拟成骨空间,引 导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面,从而 在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质,伴有牙 周膜纤维埋入,形成新附着性愈合,并保证有充足的时间 让成骨细胞占据成骨空间.20多年来,国内外学者采用 GTR技术,在促进新骨形成和防止软组织过快生长等方面 取得了较大进展” 336 用于GTR的屏障膜材料除了具有屏障作用,能够在牙 根面形成和保持一定的空间外,还应具有生物相容性,组 织整合能力以及临床可操作性.目前临床可用的屏障膜 品种很多,按照是否可被吸收分为两大类:可吸收膜和不 可吸收膜;按材料来源可分为:天然胶原膜,异种和异体生 物膜,异体骨片膜,人工合成膜和金属膜等.比较有代表 性的有可吸收胶原膜,聚四氟乙烯膜和钛膜等.近年来兴 起的脱细胞真皮基质(acellulardermalmatrix,ADM)最早来 自烧伤科的临床实践,而牙周临床应用发现,用它覆盖硬 组织表面后,也能很好地促进组织愈合.Fowler等”最早 将ADM用作屏障膜,与脱钙冻干骨同种异体移植物(一 mineralizedfreeze—driedboneallograft)联合用于牙周手术, 研究证实其对组织愈合以及软硬组织再生的促进作用. 另外,ADM在牙槽嵴软硬组织保存和即刻种植上的作用也 逐渐被证实”“. 随着GTR研究的不断深入,传统的生物膜已逐渐被复 合生长因子的功能性生物膜所替代,如碱性成纤维细胞生 长因子(bovinebasicfibrohlastgrowthfactor,bFGF)复合膜, 血小板衍生生长因子(platelet—derivedgrowthfactor, PDGF—BB)复合膜,骨诱导形成蛋白(bonemorphogenetic proteins,BMPs)复合膜,釉基质蛋白(enamelmatrixproteins, EMPs)复合膜.功能性复合膜的研制,开发和应用,已成为 GTR研究的热点,越来越多的研究表明,生长因子缓释生 物膜将是未来GTR研究的方向.. 2.3GBR技术又称生物隔离技术,是针对骨的GTR技 术.基于骨修复过程中成骨细胞与成纤维细胞存在竞争 抑制的现象,利用生物隔膜在骨面封闭骨缺损或预期成骨 的空间,将成纤维细胞彻底隔离在骨缺损区以外,保证骨 源细胞由骨床长入,经过增殖,分化,最终完成骨缺损的成 骨修复.膜的屏障作用在整个成骨过程中亦是至关重要 的.GTR形成的是开放创面,无法维持无菌状态,而GBR 的创面完全由组织瓣所覆盖,是一个密闭系统;另外,GTR 屏障膜的稳定性也差于GBR膜. 将骨移植材料和屏障膜联合应用是目前GBR技术临 床应用的最常见方法.GBR技术多用于颌骨的重建,特别 是牙种植,取得了良好的治疗效果”““.但将GBR技术应 用于牙周病损处的牙槽骨重建的报道很少. 2.4辅助技术 2.4.1根面处理牙周炎患牙的根面牙骨质因内毒素的 侵入发生了一系列的病理改变,不仅妨碍新生结缔组织附 着的形成,而且影响新牙骨质的形成.Stahl等认为,根面矿 化可诱导邻近组织的间充质细胞分化为成牙骨质细胞,进 而提出了在手术中进行根面处理(rootSllI~aeeconditioning) 的方法,以提高根面的生物相容性,促进新附着的形成. 除了机械性刮治,根面平整以及激光处理外,目前常用 的根面处理剂主要有枸橼酸(citricacid),四环素,纤维连接 蛋白(fibronectin)和乙二胺四乙酸(ethylenediaminetet— raaeelicacid,EDTA)等.生物性根面处理剂EMPs能够在 牙根表面产生基质,从而能促牙骨质,牙周膜和牙槽骨再 生,且与常用的化学性根面处理剂相比有更显着的临床疗 效,将植骨材料与EMPs联合应用,可提高植骨术和GTR的 疗效.尽管组织学研究已证实根面处理可促进牙周组 织再生,但也有一些临床研究未发现临床指标的显着改 善. 2.4.2多肽生长因子大量研究表明,生长因子能够通过 影响牙周组织细胞黏附,迁移,增殖和分化,促进牙周组织 的修复和再生.目前,与牙周组织再生相关的生长因子主 要有血小板源性生长因子(platelet—derivedgrowthfac’~or, PDGF),转化生长因子一B(transforminggrowthfactor一13, TGF—B),胰岛素样生长因子(insulin—likegrowthfactor, IGF),bFGF,BMPs等,其中关于PDGF及TGF—B的研究最 多. 鉴于外源性生长因子的临床应用存在生物安全性方面 的担忧,内源性生长因子越来越多地被应用于临床治疗, 其中研究最广泛的是富血小板血浆(platelet—richplasma, PRP)与富血小板纤维蛋白(platelet—richfibrin,PRF).它们 是从人血浆中提取的血小板浓缩液,分别由Assoian等以 及Choukroun等’在1984年和2001年提.PRP与PRF的 制作较简便,不易出现疾病传染及免疫排斥的不良反应. 目前已证实PRP与PRF中均含有高浓度的生长因子,两者 均可通过释放生长因子促进组织再生,在口腔创伤及缺损 修复中的应用逐渐被重视,并取得了令人满意的效果.体 外试验发现PRP与PRF均可促进成骨细胞的增殖与分 化.PRP对于牙周骨手术后的骨再生与骨整合有一定的 促进效应,而PRF在牙周骨外科的应用还有待于深入研 究 3联合应用 以上提到的任何一种单一的材料或技术对于牙周组织 再生都有着各自的优点,但也有其局限性,如骨移植物与 生长因子制品的流失,膜材料的塌陷,甚至是某些技术疗 效的不确定性等,导致其在独立使用的情况下无法达到最 佳的治疗效果.因此,从组织程学的原理出发,将细胞, 支架材料和生长因子等联合应用,可能会获得更好的结 果.因此,上述方法的联合应用已成为今后的发展趋势. 已经证明,在翻瓣的基础上将联合运用GTR和牙周植骨术 比单独应用任何一种方法都有更显着的疗效.有了 GTR的屏障作用相助,骨移植物可以更好地促进骨生成. 上述提及的其他促进牙周骨再生的治疗方法,如根面 处理,使用生长因子等,也可加入到联合应用中,共同发挥 促进组织再生,提高治疗效果的作用. 4结束语 牙周骨外科手术的临床应用已经13趋成熟,多项临床 研究都已证实其良好的治疗效果.但需要注意的是,骨组 织的修复重建需要数月的时间,无论是术前,术中还是术 2011年6A第4卷第6期中国实用口腔科杂志337 后,很多因素都可能影响手术的预后.因此,只有在保证 正确的诊断和治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ,严格的适应证选择和熟练的手术 技能,患者良好的菌斑控制和维护期治疗,完善的牙髓治 疗以及合理的修复体制作(包括建立平衡的咬合:关系)的 基础上才可能获得骨外科手术的成功. 参考文献 [1]ReddyMS,JeffcoatMK.Methodsofassessingperiodontalregen— erationlJJ+Periodontol2000,1999,19:87—103. 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L/NLi,LIANGLi-yun.DepartmentofPeriodontics,Collegeof Stomatology,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110002, China Summary:Thepiezosurgerydeviceisanewsurgical equipment,whichusedpiezoelectricultrasonicvibrationsto performpreciseandsafeosteotomies.Thisdeviceworksonly Oilmineralizedtissuesandcausesnothermallyharmtotis— sues.Nowithasbeenwidelyusedinoralsurgery,mainlyfora varietyofcomplexcutting,suchasmaxillofacialsurgery,bone window,bonegraft,correctionandSOon. Keywords:piezosurgerydevice;oralsurgery 超声骨刀手术系统是指利用压电超声频率微振荡刀进 行切骨术与骨整形术的一种创新性的骨外科手术设备,具 有软硬组织识别功能,同时采用冷切割模式,可确保手术 过程中最大的精确性与安全性.目前,它在外科手术中已 有较多应用.在口腔领域应用也很广泛,尤其在牙周骨成 形切除术中有明显优势,可表现为很好的组织学愈合效 果. 超声骨刀系统的工作原理是共振工作头可以在系统内 共振发生器的控制下,经手柄换能器,转换产生与所切骨 组织固有频率相同的振动波,即可与骨组织发生共振.因 为血管神经及结缔组织较骨组织柔软,丽者固有频率差别 较大,所以共振下作头可选择性地只破碎骨组织,对骨组 织以外的软组织无损伤. 1超声骨刀的优越性 1.1软硬组织识别功能超声骨切割系统所选择的功率 与频率,将软组织损伤的风险降到最低限度,其功率与频 率仅对硬组织有效.由于选定频率为28000,32000Hz, 所以超声骨刀只对硬组织有效,从而降低了软组织受损的 危险.有限的振动幅度使切割过程更安全,即使是不小心 碰到神经和软组织,也不会带来损伤.超声骨刀的软硬组 织识别功能,”粗略削骨”却不损伤肌肉,血管,使其安全性