关于开颅术后二次手术的术中与术后处理研究

关于开颅术后二次手术的术中与术后处理研究 关于开颅术后二次手术的术中与术后处理 研究 论 关于开颅术后二次手术的术中与术后处理研究 石昌林 【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】1672—3783(2010)07—0018—02 【摘要】关于开颅术后的二次手术,是一个多数临床医生和患者有时难以接受的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 .因此如何处理和对待这一临床问题, 有时作为一个超出Jig床的问题对待可能更加重要,如果处理不当则可能造成所谓的医疗纠纷.对于其中的血肿清除术,内减压 术及外减压术,脑室外引流术操作参考相关的手术操作规范.但对于其中应引起临床注意的几个问题本文将进行讨论. 【关键词】开颅术;二次手术;处理 由于目前医患关系的紧张,二次手术常是造成医患纠纷的 原因.因此以一次手术前即应考虑N--次手术的可能及相应的 原因.并积极对因或对症处理,但实际上虽然作了处理,部分 患者仍因其它原因出现必须二次手术治疗的情况. 1外减压术 关于外减压术的应用,在临床中经过数十年的发展,目前 其临床作用已无需置疑.但对于何种患者采用何种减压手术, 及减压骨窗多大正合适,目前还没有硬性的 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 ,多因术者的 经验而确定.因此在实际工作当中仍需要临床工作者结合患者 的具体病情分析而确定,即便如此,临床当中仍有部分患者在 初次手术后因各种原因需再次减压手术.对于一次手术骨窗减 压效果足够者如 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 大骨瓣减压骨窗,基本可以适应所有减压 要求,即是有其它部位的再次手术,也可以不考虑再次去骨瓣 减压术.但对于初次手术的骨窗较小,不能满足大骨瓣或扩大 翼点人路骨瓣减压要求者,应对于二次手术的骨瓣再次去除或 扩大手术骨窗,行二次减压术. 在外减压术中要注意的几个问题就是,第一,骨窗的范围 应当足够减压使用,如果骨窗较小,将发生一个致命后果,那 就是患者的大脑皮层引流静脉将因骨窗过小,而嵌于骨缘上, 从而造成其引流静脉不畅,加重脑水肿及脑肿胀.也就是说, 外减压的一个重要的需保护的问题就是引流静脉如大脑上或下 及侧裂引流静脉等.第二,凡是减压手术,硬膜是必定要切开 的,否则如果硬膜组织不切开,其坚固的硬膜组织仍然是外减 压术的屏障,无法达到减压效果.也就是说,所有以减压为目 的的手术必定要切开硬膜才可能达到减压的目的,任何没有切 开硬膜的所谓减压手术都是临床不能接受的.而对于切开的硬 膜则要注意行相应的减张缝合技术,这对于防止颅脑损伤患者 后期的脑膨出脑积水有重要意义.第三,对于骨窗即减压窗的 大小,术中及术前要有相应的考虑和评估.单纯的颞肌下减压 手术的减压效果是应当临床工作者重新考虑的.因为这个减压 手术的骨窗过小,一般不超过六公分大小,所以如果要采取这 一 骨窗行减压手术,则应当注意加大其骨窗的大小,如果达到 八公分以上,可能有临床较佳效果,但这一骨窗的操作较翼 点或扩大翼点人路则受限,且对颞肌的损伤明显.因此笔者以 为,经翼点或扩大翼点的手术人路可作为中颅窝的首选手术人 路.而对于过大的骨窗而言,同样也有其缺点,那就是骨瓣过 大后,脑组织的活动程度相对增大,可以引起患者随体位的严 重的反复的脑移位,并造成患者长期的头痛头晕不适以及增加 患者的巨大的心理负担.当然颞肌下减压的手术切口也有其优 点,那就是可以在最短的时间内达到中颅窝底等处,行相应的 血肿及挫裂伤清除术,这对于急性血肿引起的颅内压增高患者 是非常有价值的. 2脑室外引流术 对于部分脑室内出现术后积廊或积水的患者,必要时应行 脑室外引流术.操作以手术操作常规即可.但应当注意的几个 问题是,对于脑室外引流患者而言,其颅内一旦感染即意味着 脑室内感染的发生,后果极其严重,部分患者可直接致死.因 此无菌操作应极度重视.此外,对于脑室外引流患者应注意到 过度引流的严重后果,不但可以引起低颅压发作,同时由于颅 内的过低颅压,可能产生相应的桥静脉撕裂出血,造成硬膜外 或下的血肿.临床当中可以见到大量的因脑室外引流引起硬膜 外或下血肿的参考资料.同时另一个并发症就是,由于其低颅 压后的脑组织塌陷将不可避免的牵拉相关的血管,同样可能出 现脑梗塞.部分患者有因此而失明,致残的报道.目前认为脑 室外引流有较高的感染可能,患者一旦感染临床后果严重,因 此严格限制脑室外引流的指征和时间. 3关于颅内异物取出的几个问题 对于颅内异物,原则是一经发现在可能的前提下,,也 就是以其生命体征平稳和不产生新的并发症的前提下,均应取 出,特别是对于已经产生感染,癫痫等情况的患者,但在临床 工作中,常见到部分患者的异物深入远隔周围脑组织中,而局 部脑组织又无明确的挫伤坏死,此时强迫手术则可能加重患者 的损伤,如果其异物为碎骨组织或枪弹碎片则应视情况而定, 此时不一定强行取出.现临床中已有许多患者未行异物取出的 报道,经随访多年后也无其它情况发生.因此对于这类患者的 异物是否取出仍应结合患者的临床情况而定.原则上对于位于 重要功能区的异物,如果没有感染及癫痫等情况,可以不取 出,但对于除此以外的情况,原则上在不加重脑损伤的前提 下,应及时取出,必要时对于无法经一次手术取净的患者,可 以考虑分期手术. 4关于多次手术的几个问题 在临床工作中,由于患者的病情不一,颅脑损伤的复杂性 及不稳定性,因此,总有部分患者不可能在一次手术中解决所 有问题,如继发出血水肿,脑梗塞等情况的发生等.此时患者 临床可能出现一个棘手的情况,那就是个别患者需经多次手术 治疗,特别是对于合并严重颅底骨折的患者,合并其它脏器损 伤休克的患者,常要在稳定患者病情并作前期处理后再行二期 或三期手术,部分患者可能因为感染等的发生或其它脏器的功 能损伤而结果不佳,因此对于这些患者在初次术前就应作出全 面的评估,对于其后期的病情变化作到事先有评估,发生时有 及时处理,否则就可能造成医疗纠纷. 临床出现多次手术的情况少见,多与复杂的外伤,不稳定 的病情或大量及特殊部位异物的存留等有关,部分患者虽经努 力仍无法避免多次手术的发生.临床术者及患者在术前应对此 有充分认识. 5二次手术后的并发症与合并症处理 再次开颅手术后,南于开颅手术对患者的巨大手术打击, 经再次手术的患者,如果同时伴有开放性损伤或者大出血等情 况发生,则其临床风险要明显增高,且增加患者的致残致死 率.主要风险来自于以下几个方面.一是颅内感染的发生率明 显增高,对于部分患者而言可能因为脑张力过高或者营养不良 等切口愈合不良,脑脊液瘘的发生率也增高.第二个就是患者 的二次手术后,其脑水肿等要相应因二次手术的脑损伤情况而 相应延长.即其意识障碍的程度加重,时间延(下转第19页) 健康必读杂志2010:~7N第7期Healthmust—readMagazine2010JulyNo1.7 论 乳腺癌的彩色多普勒超声诊断 周芳 着 【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672—3783(2010)07—0019-01 【摘要】目的:分析乳腺癌的声像图特征和彩色多普勒,能量多普勒特点,以提高乳腺癌超声定性诊断的符合率.方法对乳 腺肿块进行二维超声检查,了解其形态,边界,边缘,内部回声,有无后方衰减,有无微钙化点及扩散等,然后进行彩色多普勒 血流及能量检查,观察肿块内部及周边血流情况.结果大多数乳腺癌肿块横纵比小于1,肿块形态不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf ,边界不清,内部回声 不均匀,同时彩色多普勒检出丰富血流信号,RI>0.7,能量图能更好的显示血管.结论超声声像图及彩色多普勒,能量多普勒特 征,对乳腺肿瘤性质的判断有较大的临床应用价值. 【关键词】乳腺癌彩色多普勒 目前乳腺癌发病率呈逐年上升趋势,是我国妇女最常见的 恶性肿瘤之一.乳腺肿瘤的良恶性鉴别一直是影像工作者的研 究重点.随着超声仪器技术飞速发展,应用高频探头,彩色多 普勒血流显像及彩色多普勒能量图可以清晰显示肿瘤的细微结 这些均为乳腺癌的诊断和鉴 构,肿瘤周边及内部的血流情况, 别诊断提供了有力的依据. 1灰阶超声 灰阶超声对乳腺肿块良恶性鉴别诊断方面有局限性.典型 的乳腺癌声像图 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现有:肿瘤无包膜,边缘呈毛刺状,蟹足状, 边缘角征或花边状微小分叶,内部为不均质实质低,弱回声, 后方回声衰减等. 1.1肿块横纵比61%的小于lcm的乳癌横纵比?1.如以1.4 为临界点则86%的乳腺纤维瘤大于该值,而乳腺癌则1O0%小于 该值.观察结果的不同可能与探头加压程度,测量断面选择等 因素有关.运用该指标时要结合其他指标,因为良恶性结节间 仍有较大交叉. 1.2内部回声内部多为低回声,实性衰减暗区,分布不 均,少数呈等回声及强回声.其回声的强弱及分布取决于肿块 内部的病理结构,恶性肿瘤由于其内部的病理结构复杂,内部 回声常为不均匀有中间声影. 1-3壁结构包括境界,边缘和周边部.恶性肿瘤浸润性生 长,破坏周边组织,故境界常较顿,不清楚,边缘毛糙呈毛刺 状.超声可发现垂直于肿瘤表面的放射状低回声短线.高分辨 超声更能显示这一特征. .1.4微钙化点:乳腺肿块常伴钙化,钙化分良性,恶性两 种.良性钙化较大,呈短线状或弧形,它与乳腺导管扩张等 分泌性疾病有关.恶性钙化为组织异常而产生的钙盐沉积, 为营养不良性钙化,此钙化为多个微小钙化点呈簇状分布. 目前的高分辨力超声仪器能够发现在低回声肿块中大小为 100—500t-tm的微小钙化点,其后方无声影.虽然超声显示微 小钙化不如乳腺x线摄影,但如在乳腺实性肿块中发现微小钙 化,肿块很可能为恶性.微小钙化作为诊断乳癌的指标,其敏 感性较低. 1.5肿块的扩散表现肿块呈浸润性生长,向前可侵犯皮下 脂肪,皮肤,向后可侵犯乳房后间隙,胸肌,这使肿块粘连固 定与周围组织分界不清,出现相应的不规则低回声病灶.同 侧腋窝淋巴结早期转移而肿大,可相互融合,边界模糊,有切 迹,内部回声减低,分布不均.随后转移可发生在锁骨下,锁 骨上淋巴结. 2彩色多普勒血流显像(CDF1) 研究发现肿瘤分泌一种"肿瘤血管生成因子"的物质,它 使肿瘤部位形成丰富的血管网络.肿瘤新生血管数目多,结构 异常,壁薄,缺少肌层,并易形成动静脉瘘.这些特点为CDFI 用于乳腺癌的诊断提供了病理学基础.恶性肿瘤多为多血供, 彩色多普勒上恶性肿瘤血管变形为血管粗细不一,血管不呈逐 渐变细状,血管不规则,不规则分支状血管,血管紊乱,血管 相互融合形成血池,异常血管间相互连接.Shin—HoKook等报 到恶性病变血供模式突出表现为中心型(86%)和/或穿入型 (65%). 3彩色多普勒能量图(CDE) 能量多普勒呈保持一个长时间段的彩色像素,提高信噪 比,所以它能显示长节段的微小血管.同一切面CDE显示的 血管数目LgCDFI多,同一血管显示长度比CDFI长,能更好 地显示血管的内径.一些研究提示在诊断恶性病变方面能量 多普勒优于传统多普勒,能量多普勒的敏感性为77%,特异性 为76%,准确率为76%,而传统多普勒则分别为64%,76%和 71%.CDE也有其局限性,对软组织运动敏感,易产生闪烁伪 差是它的最大缺点. 4频谱多普勒 关于肿瘤的血流参数对于乳腺癌与良性肿瘤鉴别的意义, 至今尚有不同看法.以RI>0.70,PI>I.3O作为恶性肿瘤的特征, 具有较理想的鉴别诊断价值,其总准确率可达95.5%.另外有 研究发现恶性病变RI值的差异明显比良性病变大,若以同一肿 瘤血管RI的差异0.20为标准,则特异性97%,敏感性39%. 参考文献 [1]周永昌,郭万学等.超声医学,第四版.科学技术文献出 版社,2002:416 [2]燕山,詹维伟浅表器官超声诊断.东南大学出版社, 2005:181-186.197—200 [3]燕山,詹维伟.超声诊断乳腺疾病的新进展.中华超声影 像学杂志,1996,5(1):39—41 声科 作者单位:317000浙江省临海市回浦路61号中医院超 (上接第18页)长,清醒后的功能障碍可能加重.但这并非 直接相关.第三就是患者的全身并发症如心,肺功能障碍,消 化系并发症,血管系并发症,水电解质紊乱等发生的机率也增 加.因此,对于二次手术后的并发症与合并症处理要复杂于初 次手术. 参考文献 [1】谢晓勇,林光畴,郭文荣,李玉茂,陈雄.急性颅脑伤术后再次开 颅手术临床分析[J]中国伤残医学,2006,(03). 【2]朱诚,江基尧,于明琨.我国颅脑创伤研究现状与展望[J]中华神 经外科杂志,1999,(01). 作者单位:416500湖南保靖县人民医院