腹部术后功能性胃排空障碍的病因及防治

腹部术后功能性胃排空障碍的病因及防治 次剖宫产或子宫有手术瘢痕者,产道梗阻如子宫肌瘤,盆腔肿 瘤者,胎儿宫内窘迫或羊水重度污染,胎盘早剥或前置胎盘而 致孕晚期出血,产妇有严重的心肺疾病者. 4前列腺素在引产中的应用 前列腺素(PG)对各期妊娠子宫均有兴奋作用. 4.1适应证:无禁忌证的各期妊娠. 4.2禁忌证:心脏病,高血压青光眼,癫痫,哮喘,肺气肿, 溃疡病. 4.3剂型,用量,用法:妊娠早,中期引产(1O周,24周)米 索前列醇(北京紫竹药业有限公司生产)与米非司酮序贯合 并使用,在服用米非司酮36h,72h后,空腹口服米索前列 醇600g(3片).本品具有严重的胃肠道反应,有时直接将米 索前列醇600g,放置阴道侧,后穹隆,4h后如未娩出,可追 加400g(2片)效果显着. 妊娠娩期引产,活胎引产,在无禁忌证情况下,于阴道后穹 隆放置米索前列醇25g,每45min一60min放置1次,至出现 规律宫缩. (收稿日期:2009一l1-21) 腹部术后功能性胃排空障碍的 病因及防治 郭庆伟 (周15市中心医院,河南周口466000) 功能性胃排空障碍(functionaldelayedgastricemptying, FDGE)常继发于胃大部切除术,胰十二指肠切除术(Whipple手 术),保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD)等,少数继发于腹腔 其他手术.不同手术后FDGE的发生率有较大差异,近年来,腹 腔非胃手术后FDGE的发生时有报道『】】,但对其发病率的调查 尚无确切报道. 1病因学研究 发生FDGE的病因和机制目前尚不十分明确,但多数学者 认为与下列因素有关. 1.1手术操作因素手术切除范围越广,胃肠道重建越 复杂,术后发生FDGE的可能性越大.手术破坏了胃的完整性, 切除了胃窦和幽门的蠕动起搏点,减弱了胃排空能力,而复杂 的胃肠道重建过程影响了胃肠电机械活动的协调,甚至造成胃 肠道逆蠕动.另外,胰十二指肠切除术离断胃右动脉而造成的 局部缺血也可能引起FDGE的发生.有的学者认为:手术中污 染或吻合口缝线渗漏引起的局部性肠麻痹和运动功能失调也 是引起FDGE的原因之一.也有学者认为:多数情况胃肠吻合 作者简介:郭庆伟,男,33岁,本科学历,毕业于河南医科大学,主 治医师. 口水肿,初期进食流质时通过顺利,而一旦开始进食半流质食 物时,通过发生困难,食物潴留加上残胃无力,极易出现FDGE. 另一方面,腹腔非胃手术后的FDGE的发生也时有报道,说明 FDGE的出现绝不是一个单纯的胃动力问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ,可能还与其他因 素有关. 1.2神经因素手术离断了迷走神经幽门支,胃近端张 力性收缩和远端蠕动收缩均失去了迷走神经调控,胃收缩动力 减弱,降低了胃的储存和机械运动消化食物的能力,导致胃排 空迟缓. 1.3基础疾病因素患者的基础疾病情况是关系到术后 是否发生胃功能性排空障碍的重要因素.如患者营养不良,低 蛋白血症,全身免疫力低下等情况,可以引起术后吻合口瘘,吻 合口水肿甚至输出袢狭窄而导致胃内容物迟滞.糖尿病也是引 起胃功能性排空障碍的重要基础疾病之一,一方面,糖尿病可 导致支配内脏的植物神经病变及自主神经病变,使胃张力减 弱,排空迟缓;另一方面,高血糖对胃动力有明显抑制作用,并 且与其升高的程度呈正相关日.Hayakawa等p嘬新研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明:幽 门螺杆菌阳性的患者术后发生胃功能性排空障碍的可能性大 大高于阴性患者,而且发生率与幽门螺杆菌感染的严重程度呈 正相关. 1.4其他因素术后胃功能性排空障碍一定程度上还与 患者的精神因素,胃肠道重建的术式,术后感染,吻合技术水 平,全身营养状况,酸碱及电解质紊乱有关. 2诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 FDGE的诊断主要依靠临床表现.此类患者常有持续性上 腹饱胀,嗳气,反酸,呕吐等症状,或于术后数日拔除胃管进食 流质或由流质改为半流质后逐渐出现上腹部饱胀不适,随之发 生呕吐大量胃内容物,可同时伴有顽固性呃逆.若在手术后第 10天鼻胃管引出液体仍超过300mL/d,或术后第14天仍不能 适应正常进食而出现频繁呕吐者,在排除远端肠梗阻的情况 下,即须高度怀疑是否存在FDGEN.除此之外,体格检查和辅助 检查也很重要.体格检查可及患者上腹部胀满,有压痛,有胃振 水音,而中下腹平软且较少有压痛,一般无肠鸣音亢进及气过 水声.辅助检查中胃镜和上消化道造影是国内临床上应用较广 泛的检查方法,能清楚观察到胃蠕动及排空情况.近年来国外 广泛开展了放射性同位素检查——rc标记的低脂饮食测定 胃排空的情况,该方法是一个相对无创性的检查,容易被患者 所接受,并被认为是诊断FDGE的金标准口】. 3预防 通过术前,术中和术后一系列预防措施,可以有效预防 FDGE的发生:?术前须进行充分准备,对于营养不良,低蛋白 ,糖尿病,胆管感染和幽门螺杆菌感染的患者要积极 血症,贫血 纠正,对合并幽门梗阻的患者,术前应插胃管彻底减压及洗胃, 以防止食物残渣中的细菌滋生而引起吻合口感染.有学者研究 证实术前胃肌电图和胃排空异常的术后容易发生FDGE,故主 张通过术前胃电图进行常规筛选,对异常的患者行胃造瘘或空 基层医学论坛2010年第14卷4月中旬刊 ?鼢囤目鲸囤 肠造口以预防FDGE的发生.?术中要根据患者的实际情况选 择合理的手术方式,手术操作要仔细,尽量减少术中出血和不 必要的创伤.彭淑牖等【刮认为:术中在胃右动脉,胃网膜右动脉 根部结扎离断血管,防止神经损伤,尽可能保留胃小弯侧血供, 同时对有基础疾病或老年体弱患者放置PSII管,能有效防止 FDGE的发生.多数学者认为术中胃肠吻合的角度要正,不能 扭曲,黏膜内翻不可过多,吻合口不能过小,关腹时将大网膜铺 平,可预防FDGE的发生.?术后进行有效的胃肠减压,加强营 养,积极预防并控制感染,对于有可能发生FDGE的患者则尽 量早期诊断,早期治疗. 4治疗 FDGE是一种功能性病变,一般随时问的推移症状可得以 改善,故一旦确诊应选用心理,营养,药物等手段进行治疗,只 有在不能完全排除机械性梗阻因素时,才可考虑再次手术治 疗. 4.1加强心理治疗心理治疗越来越多地被国内外学者 证实是FDGE的一种有效治疗方法,通过心理暗示和鼓励,使 患者对手术充满信心,消除了患者的紧张情绪,可以使抑制状 态的迷走神经得到缓解,减弱或消除神经对胃蠕动的抑制作 用,从而达到治疗的效果.最近Houghton等将术后发生FDGE 的患者分为试验组和对照组,试验组的患者接受催眠暗示治 疗,结果表明2组患者FDGE的治愈率差异有显着性,认为催 眠暗示治疗对该症有积极作用.积极的心理治疗不但可以作为 一 种治疗手段,也可以对其他非手术治疗方式产生协同效应. 4.2一般治疗予以严格禁食,持续胃肠减压,维持水, 电解质及酸碱平衡,保持内环境稳定.适当使用含有皮质激素 的高渗盐水洗胃,可使残胃得到充分的休息,有利于减轻吻合 口水肿.另外,重力对胃内容物的排空有重要作用[81,因此采用 适当的体位有利于症状的缓解. 4.3营养支持治疗术后患者处于高代谢状态,再加上 长期不能有效进食,所以加强营养支持是治疗FDGE的重要手 段.营养支持应首选肠内营养途径,通过鼻肠管放置于胃肠吻 合1:3远端空肠内,或利用术中预防性空肠造瘘进行肠内营养. 肠内营养常采用含有脂肪,蛋白质,微量元素的混合营养制剂, 具有保护肠黏膜的屏障功能的作用,也利于肠道黏膜的修复和 再生,预防手术创伤应激时易于发生的肠道菌群移位,对降低 感染率有重要的意义.另一方面,食物本身的机械刺激和脂肪 对消化道激素分泌的刺激,是维持肠道结构和功能完整性的重 要因素.当不能耐受肠内营养或未能建立肠内营养途径时,宜 选用经中心静脉或外周静脉输注的肠外营养途径.我们通常在 术后10d,14d左右将鼻肠管放置于吻合口远端,潴留的食物 可以通过导管进入空肠,亦可通过肠道的"虹吸"作用缓解胃内 潴留,至今我们已经有30多例的成功经验. 4.4药物治疗 4.4.1胃肠道动力药物?西沙必利:该药是全胃肠促动 力药物,作用于肠肌间神经丛节前运动神经元的羟色胺受体, 促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱,促进平滑肌强烈收缩,能 增强胃,小肠到结肠的推进性运动,加快胃排空和胃肠协调运 动.?胃复安:该药能提高静止状态时的胃肠括约肌张力,增进 胃肠道的蠕动,加速食物的排空.?吗丁啉:该药为多巴胺受体 阻滞剂,能增强胃的蠕动,协调胃与十二指肠运动. 4.4.2红霉素该药可激动胃动素受体,升高血浆胃动素 水平,激发残胃肠节律性和周期性收缩,刺激胃肠道顺向运动, 尤其是残胃及近端小肠比远端小肠的运动更为明显.小剂量应 用时,可以加速胃排空,使胃管引流的时间缩短,促进饮食的尽 快恢复;而大剂量应用时,却阻断正常传播性肌电综合波的产 生而形成一种持续高耸的肌电波,临床上表现为常见的恶心, 呕吐,上腹部不适等副反应. 4.5手术治疗FDGE是功能性病变,不可轻易再手术. 但如果术后3周,4周时间症状仍然存在,而且不排除机械性 梗阻,可考虑手术探查,行胃造口术或空肠造口术,可以有效地 改善症状.值得一提的是PSII型管,该管由一根减压管和一根 营养管组合而成,其在造口减压同时也可输注营养,而且一处 造口可多处引流,有减少手术创伤,提高疗效及术后安全性的 功效.PSII型管特别适用于年龄较高,全身情况差,手术创伤 大,术后吻合口瘘等并发症发生可能性大的患者[71. FDGE需要与吻合口狭窄或其他脏器性病变进行鉴别,假 如将后者误诊为FDGE而长期采用保守治疗,可能带来不良后 果;反之,如果将FDGE误诊为机械性肠梗阻而进行手术,则会 增加患者痛苦,也会延缓胃排空功能的恢复. 参考文献 [11朱浩,陈立兵,黄河,等.非胃手术后功能性胃排空障碍的诊断和治 疗【J1.第二军医大学,2005,26(2):225—226. [2]IshiguehiT,TadaH,NakagawaK,eta1.Hyperglycemiaimpairsantrop— yloriccoordinationanddelaysgastricemptyinginconsciousrats[J].Au— tonNeurosei—basic,2002,95(2):112—120. [3]HayakawaT,KanekoH,KonagayaT,eta1.Roleofhelicobacterpyloriin— feetionondelayedgastricliquidemptyingingastriculcers[J].Gastmen— terology,2003,124(4):675. 【4]ParkYC,KimSW,JangJY,eta1.Factorsinfluencingdelayedgastric emptying[J].JAmCoilSurg,2003,196(6):859—865. f5】StanciuG.Gastroparesisanditsmanagement叨.RevMedChirSocMed NatIasi,2001,105(3):451—456. 【6]彭淑牖,刘颖斌,王家骅,等.保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空 障碍的预防和治疗?].中国实用外科杂志,1999,19(6):344—345. 【7]HoughtonL,FellC,MeierAugensteinW,eta1.Canhypnosisbeusedto inducenauseaandisthisassociatedwithdelayedgastricemptying[J]. 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