[精品]经皮纹腹直肌小切口胆囊切除术临床研究
经皮纹腹直肌小切口胆囊切除术临床研究
【摘要】目的评价肋下三角小切口行小切口胆囊切除术(简称MC)临床应用价值。方法回顾性分析我院自2007年2月至2010年3月收治具有胆囊切除术外科指征的患者60例行MC，观察术后疼痛及止痛针应用次数、下床、进食及住院时间，与传统剖腹胆囊切除术(简称OC)进行对照观察。结果两组患者均无一例手术死亡，无MC中转OC，MC组与OC组比较，切口长度短，手术时间短，术中出血量小，术后肛门排气时间短，住院时间短，两组差异均有显著性。结论小切口胆囊切除术具有创伤小恢复快的优点，基层开展此项手术深为患者接受，值得推广。
【关键词】胆囊炎;小切口;胆囊切除术
作者单位:277527山东省滕州市木石鲁化医院
通讯作者:宫德卿小切口胆囊切除术是区别于传统胆囊切除术的一种微创手术。2007年2月至2010年3月，我院采用普通器械常规操作，开展右上腹腹直肌小切口胆囊切除术60例，效果满意，现
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如下。
1资料与方法
1.1一般资料小切口胆囊切除术患者(MC组)60例，其中男28例，女32例，年龄20~75岁，平均45岁。其中慢性结石性胆囊炎35例，胆囊结石25例。所有患者经体征检查、实验室及辅助检查明确其符合MC适应证,1,;传统剖腹胆囊切除术患者(OC组)60例作为对照组，其中男26例，女34例。年龄15~87岁，平均43.7岁。其中急性结石性胆囊炎42例，胆囊胆固醇息肉18例。两组患者性别、年龄及病种比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2手术方法常规术前准备，全部采用硬膜外麻醉;MC组右上腹肋缘下体
表
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做“直角三角形”标记,2,，根据个体肋角宽窄选择直或斜或横适宜的切口，长2,7 cm。切口划“墨线”。切开皮肤，皮下组织，腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌，不切断肌肉，切开后鞘和腹膜。腹膜两角缝2针牵引线有利切口显露，切口两边各1张干纱布两角用巾钳保护切口。3把直角拉钩放在切口位置的上、下、内侧。两张较薄的长条形湿纱垫置肝下，其中1张将横结肠、网膜、十二指肠隔开放入下方拉钩，另1张将胃、小网膜隔开放入内侧拉钩，上方拉钩牵开肋缘和肝脏。胆囊和胆管即可显露。术中助手应实时调整拉钩位置和方向显示手术野。解剖胆囊Clot三角，显露胆囊管、胆总管、肝总管(三管)结构;施术者左手用长大弯钳提起胆囊颈，右手持细长组织剪先剪开胆囊三角的前后系膜，用“花生米”或长平镊夹小纱布轻推脂肪组织使管道显露。直视下见到胆囊管、胆总管、肝总管“T”字形结构后结扎切断胆囊管，双重结扎近残端。胆囊管远残端用大弯钳夹住后往外上方提，胆囊三角系膜因牵拉作用而略有张力暴露无疑，用细针线靠胆囊侧进行缝扎胆囊三角系膜，然后贴胆囊黏膜剪开，边缝扎边剪开，一般缝扎3,4针，胆囊颈管游离可达2,3 cm长，胆囊三角系膜即可处理完毕，胆囊动脉及其分支被缝扎在胆囊三角系中，非常可靠而且不易出血,3,。向下分离胆囊管至与胆总管连接处，去掉标志线，在不牵拉胆囊管的情况下，距连接处0.5 cm处双重结扎，切断胆囊管，然后顺行或顺逆行结合切除胆囊。一般不放引流管，必要时可放攀氏管引流,4,。OC组采用传统的右肋缘下斜切口或经腹直肌切口，剥离胆囊，冲洗腹腔，间断缝合胆囊床，如腹腔污染较重，在肝下放置一引流管。
1.3观察项目和方法?手术时间:从切皮到缝合切口完毕的时间。?术中出血量。?下床活动时间:从术毕回房到第1次下床活动。?术后排气时间:从术后回房到第1次肛门排气时间。?切口感染。?住院时间。
1.4统计学处理采用SPSS统计学软件(Version)进行处理。
2结果
两组患者均无一例手术死亡，无MC中转OC，MC组与OC组比较，手术时间短，术中出血量小，术后肛门排气时间缩短，术后感染例数减少，住院时间缩短。两组差异均有显著性。详见表1。
表1小切口胆囊切除术与传统开腹手术组疗效比较(x?s)
组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)术后排气时间切口感染(例)住院时间(d)MC组6052?821?1010?525.3?1.0OC组6080?2469?2036?1248.5?2.3P值,0.05,0.05,0.05,0.05,0.053讨论
我院采用普通器械开展右上腹腹直肌小切口胆囊切除术，手术切口仅为4,6 cm,不用全身麻醉，不用电刀，不用三管(不下胃管，不插尿管，不放引流管)，无需任何特制微创器械，整个手术过程均在直视下进行，安全性高。术后伤口疼痛轻，多不需用镇痛剂，术后6 h即可下床活动，胃肠功能恢复快，术后24 h即可进流食，术后第5,7天拆线出院。笔者结合自身感受，总结其成功经验及操作技巧如下。
?合理选择患者及适应证。?术前综合评估病情依据病史、症状及辅助检查全面评估胆道的病变程度及手术难度，从而决定是否适合行小切口胆囊切除术，以免遗漏其他脏器疾病。?切口的选择 理想的切口原则要“损伤小，进腹易，暴露好”。?采用缝扎法处理胆囊Clot三角系膜。
施行MC也有其一定的局限性。其具体表现在:?病例选择的高度局限性。在上述所道病例中有近98%为胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉，而对于合并胆总管结石、肥胖、胆囊四周粘连严重等情况，基本上需扩大切口。?对术者的技术及经验要求极为严格，要求术者为高年资肝胆外科医师，并且必须具有大切口胆囊切除术100例以上的经验，同时还要求助手的娴熟配合，否则并发症会增加。?必须具备有带灯小拉钩、深部打结器，同时还必须具备作MC及纤维胆道镜条件。?切口小，虽然有一些改进的器械应用，但我们体会，显露胆囊颈部仍很困难。
总之，小切口胆囊切除术具有创伤小，切口小、美观、恢复快，并发症小的优点,5,，值得临床推广，但因切口小，暴露困难，势必增加操作难度及危险性，应严格掌握适应证，术前术中要点，不要盲目追求小切口，手术时间长，全身反应重，反而出现严重并发症，达不到微创目的。
参考文献
,1,黄家驷.黄家驷外科学.人民卫生出版社,1988:1259.
,2,张光全,程泰煦,李玲,等.小切口胆囊切除术3500例临床报告.中国实用外科杂志,2000,20(9):555-556.
,3,张光全,程泰煦.缝扎胆囊三角系膜技术在微创胆囊切除术中的临床应用.肝胆胰外科杂志,2000,12(1):11.
,4,梁显周,杨进华,等.微创小切口胆囊切除术与传统胆囊切除术式比较.临床医学,2005,04:66-67.
,5,邓升建.微创小切口胆囊切除术的临床应用价值分析.基层医学论坛,2007,15:706-707.
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