猩红热与过敏性紫癜
病例
报告
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⏹ 患儿主因发热、咽痛2天,皮疹1天入院。
⏹ 入院查体:体温38℃,全身皮肤满布红色鸡皮样皮疹,弥漫性潮红,草莓舌,扁桃体Ⅱ度肿大,其上附有脓点。左侧腘窝、臀部见散在红色皮疹,压之不褪色。
⏹ 化验血Rt :WBC16×109/L,N 84.7%。
⏹ 入院前自服阿奇霉素、对乙酰氨基酚片。
⏹ 入院当天青霉素皮试(-),遂给予青素、维生素C治疗,给予对乙酰氨基酚栓纳肛。
入院第二天
1、毛细血管脆性试验(+),
2、皮肤瘀点逐渐增多,遍及全身。同时阴囊、阴茎水肿,当时考虑药物过敏。
3、将青霉素改为克林霉素。停用解热镇痛药,给予斗入5mg地米,口服复方甘草酸苷、扑尔敏、钙片等脱敏治疗。阴茎、阴囊水肿消失,全身瘀点部分消退。
4、血常规血小板正常,心肌酶偏高,胸片示支气管肺炎。
入院第三天
患儿前额、枕部肿胀,渐出现腰骶部、前臂肿胀。斗入2mg地米,中午12时患儿自感下肢疼痛,行走障碍。查体时膝关节拒触。腰骶关节、踝关节、肘关节压痛阳性,余无异常。
13时下肢疼痛加重,右膝关节明显肿大,请小儿科兰海霞医生会诊,诊断为过敏性紫癜,患儿家属要求转院。
定义
⏹ 最常见的血管性紫癜。
⏹ 是一种常见的血管变态反应性疾病,因机体对某些致敏物质发生变态反应,导致毛细血管脆性及通透性增加,血液外渗,产生皮肤、粘膜及某些器官出血。
⏹ 多见于青壮年,男性多于女性。多于春秋季发病。
病因
⏹ 感染
⏹ 1、细菌:主要是溶血性链球菌。以上呼吸道感染多见,其次扁桃体炎、猩红热、结核等。
⏹ 2、病毒:多见于发疹性病毒感染,如麻疹、水痘、风疹、手足口病。
⏹ 3、其他:某些寄生虫感染。以蛔虫感染最多见,其次为钩虫。
⏹ 食物
⏹ 主要见于动物性食物,如海鲜类、蛋禽类、牛奶。
⏹ 药物
⏹ 1、抗生素类:青霉素、链霉素、头孢菌素类等
⏹ 2、解热镇痛药:水杨酸类、保泰松、吲哚美辛。
⏹ 3、其他:磺胺类、阿托品、噻嗪类利尿剂。
⏹ 其他
⏹ 花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬、受凉、寒冷刺激。
发病机制:
⏹ 抗原(蛋白质、大分子)+抗体 → 抗原-抗体复合物→沉积血管内膜→ 激活补体→中性粒细胞游走、趋化及炎症介质释放→ 血管炎性反应。
⏹ 半抗原(小分子)+蛋白质→ 抗原 →抗体 →血管及周围的肥大细胞
⏹ 半抗原+抗体→肥大细胞释放炎症介质→血管炎性反应。
临床
表
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现:
⏹ 前驱症状
1-3周前有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状。
一、单纯型(紫癜型)
⏹ 最常见;
⏹ 皮肤紫癜,局限于下肢,尤其下肢与臀部;
⏹ 成批反复出现、对称分布,可伴皮肤水肿,荨麻疹;
⏹ 7-14天逐渐消退。
二、腹型:
⏹ 皮肤紫癜+消化道症状
⏹ 恶心、呕吐、呕血;腹泻、便血
⏹ 腹痛,阵发性绞痛,多位于脐周、下腹或全腹,可伴压痛、肌紧张及肠鸣音亢进
⏹ 幼儿可致肠套叠。
⏹ 一般同时出现,偶见皮疹之前
三、关节型
⏹ 皮肤紫癜+关节症状
⏹ 关节肿胀、疼痛、压痛、功能障碍
⏹ 多见于膝、踝、肘、腕关节
⏹ 游走性、反复性发作
⏹ 数日愈,不留畸形
四、肾型
⏹ 皮肤紫癜+肾炎 最严重 12-40%
⏹ 血尿、蛋白尿、管型尿,偶见水肿、高血压及肾衰竭
⏹ 多发生在紫癜出现后1周,也可延迟
⏹ 多3-4周恢复,少数可演变为慢性肾炎、肾病综合征
五、混合型:皮肤紫癜+2种
六、少数可见累及眼部、脑及脑膜血管致视神经萎缩、视网膜出血及神经中枢系统相关病。
实验室检查:
⏹ 1、毛细血管脆性实验:>50%阳性
⏹ 2、血小板计数、功能及凝血相关检查:除BT外正常
⏹ 3、尿常规:肾型、混合型可有血尿、蛋白尿、管型尿
⏹ 4、肾功能:肾型、混合型可有尿素氮升高、肌酐清除率下降
⏹ 5、毛细血管镜:毛细血管扩张、扭曲及渗出性炎症反应
诊断:
⏹ 1、发病前1-3周前有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状。
⏹ 2、典型的皮肤紫癜,可伴腹痛、关节肿痛、血尿
⏹ 3、血小板计数、功能及凝血相关检查正常
⏹ 4、排除其他原因。
鉴别诊断:
⏹ 1、血小板减少性紫癜:
⏹ 2、风湿性关节炎
⏹ 3、肾小球肾炎
⏹ 4、外科急腹症
防治:
⏹ 消除致病因素
⏹ 一般治疗:抗组胺药、改善血管通透性药物(Vc5-10g/d)
⏹ 对症治疗:腹痛 阿托品或山莨菪碱;关节痛 止痛药;呕吐 止吐药;呕血、黑便 奥美拉唑钠。
⏹ 糖皮质激素:泼尼松30mg/d,顿服或分次口服;重症 氢化可的松100-200mg/d或5-15mg/d静点,症状缓解改口服;疗程不超过30天,肾型可延长
⏹ 其他:效果不佳 可用
⏹ 1、免疫抑制剂 硫唑嘌啉 环孢素
⏹ 2、抗凝疗法 肾型 肝素钠或低分子肝素100-200U/kg.d 静注 4周后改为华法令4-15mg/d 2周后维持量2-5mg/d
⏹ 3、中医中药
病程及预后:
⏹ 一般为2周左右。多数预后良好,少数肾型可演变为慢性肾炎、肾病综合征
疗效评估:
⏹ 1、痊愈:症状、体征消失,1年内无复发
⏹ 2、有效:症状、体征消失或改善,1年内有1次以上复发
⏹ 3、无效::症状、体征无改善