人工阴道成形术的术式进展

人工阴道成形术的术式进展 人工阴道成形术的术式进展 2007年7,El第16卷第7期ProgObstetGynecoljY,:垒!:Z 人工阴道成形术的术式进展 高志敏综述,黄向华审校 (河北医科大学第二医院妇产科,石家庄050000) 【摘要】人工阴道成形术主要用于因先天性或后天性疾病致阴道缺如的患者,手术目的是为重建 阴道,解决患者的性生活问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ,提高患者的生活质量.人工阴道成形术的术式繁多,经多年的临床实践, 目前应用较多的传统术式是Vechietti阴道成形术,乙状结肠阴道成形术,腹膜阴道成形术,皮肤移植阴 道成形术.腹腔镜技术与人工阴道成形术结合,使手术逐步微创化;用人工合成组织作人工阴道衬里减 少了手术对患者机体的创伤;组织工程学的迅速发展,给阴道再造带来了新的希望.现对近年人工阴道 成形术的术式进展作一综述. I关键词】先天性无阴道;人工阴道成形术;腹腔镜外科手术;组织工程 中图分类号:R737,3文献标识码:A文章编号:1004—7379(2007)07—0539—03 人工阴道成形术主要用于先天性无阴道,雄激素不敏感 综合征,真两性畸形和某些盆腔恶性肿瘤术后阴道缺如的患 者,最常见的为先天性无阴道,即MRKH综合征(Mayer—Ro— kitansky—Kuster—Hausersyndrome).人工阴道成形术的方法 有多种,手术目的是重建阴道,解决患者的性生活问题,提高 患者的生活质量.手术需要在尿道与直肠问造一个人工阴 道穴腔,各种手术方式的主要区别在于用作人工阴道穴腔衬 里的材料不同.近年,人工阴道成形术的术式不断创新,治 疗效果及安全性也在不断提高,现将其主要术式的进展介绍 如下. 1传统术式 1.1Vechietti阴道成形术1965年Vechietti创造了此术 式,经腹分离膀胱直肠问隙,将穿有丝线的纽扣或橡皮垫紧 贴处女膜,将线穿过分离的间隙,由前腹壁穿出,术后每日上 提牵引线,形成阴道,当人工阴道深4cm时,加用阴道模具, 平均每日上提1—1.5cm,直至人工阴道深约1O一12cm(约7 , 9天).此法曾广泛应用,术后外阴基本正常,患者没有心 理负担,但术中可能导致直肠或膀胱穿孑L,术后需频繁随访 以调整压力,且需长期扩张阴道. 1.2乙状结肠阴道成形术1914年Ruge首次报道了乙状 结肠法人工阴道成形术,1961年Pratt使其得到广泛应用. 手术成功的关键是术前严格准备,保证移植肠段的血供及做 好术前术后饮食管理.一般平骶骨岬高度切取肠段,覆盖于 人工阴道穴腔.此术式的优点是:(1)为患者提供了有粘膜 面能分泌粘液的阴道;(2)阴道不易挛缩;(3)可早期开始性 生活;(4)此术式的成功率高,王明乾等…报道,已完成乙状 结肠人工阴道成形术700余例,成功率高达99%.此术式的 缺点是:(1)操作较复杂,损伤乙状结肠;(2)有肠道并发症, 如肠瘘;(3)术后初期有大量的异味分泌液给患者带来诸多 不便;(4)术后有肠管脱垂的可能. 1.3腹膜阴道成形术1933年Ksido首创此法,阴道造穴 ? 综述? 后,游离盆腔腹膜前后叶,反转于人工阴道穴腔,并缝合覆盖 在穴腔表面.本法成功率高,人造阴道光滑湿润,弹性好,外 生殖器外观接近正常,符合患者心理要求,不损伤其他重要 脏器,是较理想的术式.但术后佩戴模具的时间长,再造的 阴道顶端薄弱,盆腔腹膜面积小者,覆盖整个人工阴道较困 难,不宜使用本法. 14皮肤移植阴道成形术1938年Mclndo采用取自臀部 或大腿的中厚皮片做衬里形成人工阴道.此术式成功率高, 简便易行,较安全,曾被广为应用.但形成的阴道干涩;皮片 挛缩,人工阴道狭窄的发生率较高;术后需使用阴道模型的 时间较长,故近年应用较少.为减少游离皮片阴道成形术的 弊病,现多用游离皮瓣及全层皮片阴道成形术,常用的有: (1)会阴股部皮瓣,皮瓣取自大阴唇到大腿根部问的皮肤, 以阴唇后动脉为主要供血的血管.此皮瓣弹性好,含有血管 神经,感觉好;(2)腹股沟岛状皮瓣,股前内侧皮瓣,头皮等再 造阴道也取得了成功;(3)保存真皮下血管网皮片法,此法 保存了皮片真皮层及其下的血管网层,其弹性,韧性,耐压性 以及抗挛缩性等均明显好于中厚和全厚皮片.此术式在腹 股沟区取皮,供区容易闭合,且完全处于内裤能掩盖的范围, 患者易于接受. 2微创化 先天性无阴道患者普遍有自卑心理,多要求保密治疗, 希望手术创伤小,美观,这决定了阴道成形手术须向微创化 发展.微创化包括人工穴腔衬里的取材对患者的损伤很小 并尽量减少开腹手术. 2.1颊粘膜阴道成形术2002年Simman等采用颊粘 膜,在动物实验中游离移植取得成功.Gtizin等报道了4 例,un等报道了8例用人全层颊粘膜移植于人工阴道内 取得成功.术中取两侧全层颊粘膜各6,7cm长,2,3cm 宽,去除粘膜下脂肪后将粘膜片分切成2,4cm小块,用5-0 肠线缝于支架置人人工穴腔.术后随访0.5,1.5年,患者 539 2007年7月第16卷第7期ProgObstetGynecol,Jz::!垒2! 性生活满意,人工阴道有足够的深度和宽度,有粘液分泌,口 腔内瘢痕不明显.口腔颊粘膜富有弹性,无毛发生长,粘膜 内毛细血管的密度较高,成活率高,具有很强的抗感染力. 颊粘膜取材容易,创伤小,一般术后1天即可进冷食,患者无 明显疼痛,创面愈合佳,不留瘢痕,术后无明显张口受限及口 腔功能障碍,但取材区有限. 2.2腹腔镜的应用腹腔镜技术与阴道再造结合,克服了 传统术式复杂,需开腹的缺点.优点是术野暴露充分;盆腔 内环境保持了相对的稳定;切口小,美观,患者痛苦小,并发 症少,术后恢复快及平均住院日短等. 2.2.1腹腔镜腹膜阴道成形术1996年Soong等报道了 应用腹腔镜行腹膜阴道成形术,取得了较好的效果.手术在 腹腔镜监视下分离隧道及游离盆底腹膜,下推,解剖层次清 晰,可准确地找到尿道,膀胱与直肠的间隙,确定盆底腹膜的 游离范围.杜敏等用自行 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 的腹膜推进器,使腹膜完整 推移至前庭隧道口,在腹膜与隧道外口粘膜缝合后十字切开 腹膜,形成新阴道外口.手术操作时间缩短,且不易损伤周 围脏器,减少了手术并发症的发生. 2.2.2腹腔镜Vechietti阴道成形术应用腹腔镜改良术式 在腹腔镜下膀胱直肠间隙造穴穿刺,可避免穿刺过程中损伤 膀胱,直肠.为使手术更加完善,在传统的Vechietti阴道成 形术的基础上,对此术式作了如下改良":(1)术前局部 外涂雌激素软膏,使前庭粘膜有一定的弹性;(2)通过耻骨上 两个操作孔将牵拉线引到腹壁外,无需再在腹壁做切口;(3) 用一次性注射器制作不同型号的阴道模型,取材方便,有弹 性,方法简单,价廉;(4)张顺仓等用自制穿刺引线针,通 过穿刺器进入腹腔,经尿道膀胱直肠间隙自前庭粘膜穿出, 分别将两根丝线穿过穿刺针眼,经尿道膀胱直肠间隙带出, 使手术更加简单. 2.2.3腹腔镜下肠道代阴道成形术(乙状结肠,回肠)近 年腹腔镜下乙状结肠或回肠代阴道成形术在国内外均有报 道",腹腔镜下带血管蒂肠袢移植阴道成形术包括全腹腔 镜手术及腹腔镜辅助手术.全腹腔镜带血管蒂肠袢阴道成 形术需要直线切割闭合器(Endo—Cutter或Endo?GIA)及肠吻 合器等,在镜下缝合关闭肠吻合口.腹腔镜辅助手术需加腹 部小切口,在腹腔外处理截取的肠管. 3人工合成组织的应用 自体移植阴道成形术,在修复的同时加大了机体的创 伤,且有自体组织缺乏的问题.因此,研究用人工合成组织 作人工阴道衬里. 3.1可吸收的氧化再生纤维素屏障阴道成形术Jackson 等应用可吸收的氧化再生纤维素屏障行阴道成形术,4例 患者术后人工阴道完全上皮化需3—6个月,无并发症发生, 患者术后性生活均正常此后Motoyama等?应用可吸收 的氧化再生纤维素屏障行阴道成形术,lO例先天性无阴道患 者接受了此术式.手术时间~30min,出血少,术后住院时间 短,术后1—4月新阴道上皮形成,新阴道在组织学和生理学 上接近正常阴道,患者对手术效果满意. 540 3.2人工真皮阴道成形术2004年Noguchi等报道应用 人工真皮和重组碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)再造阴道 1例成功.人工阴道穴腔形成后,用人工真皮覆盖穴腔,术后 第1O天起用bFGF喷雾剂喷敷人工阴道,以加速其上皮形成 过程.术后约2o天,人工阴道被覆一层很薄的上皮样组织, 伴有新生血管形成,从阴道口起向内有近2cm的上皮近似正 常.术后5O天,组织学检查证实人工阴道上皮为鳞状上皮. 术后12个月检查人工阴道深约8cm,宽3.5cm.鳞状上皮的 形成机制可能是宿主的成纤维细胞,内皮细胞移行人人工真 皮的基质,然后增殖,形成新生的毛细血管和分化成上皮,最 终形成类似正常的阴道粘膜.此法简单,损伤小,但例数较 少,有待进一步发展应用. 4组织工程学技术的应用 组织工程学(tissueengineering)是应用工程学和生命 科学的原理,将体外培养扩增的组织细胞种植于天然的或人 工合成的细胞外基质(extracellularmatrix,ECM),形成能够修 复,维持或改善损伤组织功能的生物替代物.其核心是建立 由细胞和生物材料构成的三维空间复合体.迄今应用组织 工程技术已成功地构建了皮肤,骨,血管,神经组织,膀胱和 尿道等.组织工程学的迅速发展,给阴道再造带来了新的希 望,倘若成功,其优势是其它方法无法比拟的. 朱兰等用瑞诺(RENOV)医用组织补片为5例患者行 人工阴道成形术,效果满意,术后第8周随访见人工阴道全 长均已完全粘膜化.RENOV补片是应用组织工程学技术, 将异体组织通过脱细胞处理后,得到的一种天然的细胞外 基质,保留了细胞外基质成分及三维空间框架结构,是一种 真皮替代品. 翁慧男等通过体外分离,培养人阴道黏膜干细胞(va. ginalmucosastemcells,VMSCs),种植于人羊膜上,首次成功 的构建了人工阴道的小鼠模型.移植入裸鼠体内第42天, 经广谱抗人CK及HE染色检查,显示VMSCs形成类似正常 阴道的复层鳞状上皮.但是目前组织工程技术尚不完善,如 天然支架来源相对少,不易批量生产,有传播疾病的可能;阴 道粘膜干细胞培养及脱细胞技术的局限性等问题. 人工阴道成形术经历了百余年的发展,不断创新,衍生 出了许多术式,这也表明尚无完全理想的术式,我们只介绍 了近年常用的和新创的术式.各种术式各有利弊,如何选择 合适的术式,一直是临床医师探索的课题.理想的人工阴道 应有自然的角度,合适的深度和宽度,而且应该柔软,清洁, 湿润,有弹性,性生活的质量好.理想的术式应创伤小,效果 好,安全,简单,能再造一个解剖上,功能上都接近正常的阴 道.这需要综合考虑患者的自身发育条件,要求和医疗条件 以选择合适的术式.随着科学的发展,阴道成形术的发展方 向,应是应用生物工程技术再造出理想的阴道. 参考文献 [1]王明乾,林蓓.先天性无阴道的治疗现状[J].中国实用 妇科与产科杂志,2004,20:569-570 2007年7月第16卷第7期ProgObstetGynecol,July2007,Vo1.16,No.7 [2] [3] [4】 [5] [6] [7] [8] [9] [1O] [11] [12] YokomizoR.MurakamiT,NaitouH,eta1.Treatmentfor prolapseofthesigmoidneovaginainmayer—-rokitansky—- kuster.hausersyndrome[J].ObstetGynecol,2002,100: 1085.1087 邵振堂,张志升,谭笑梅,等.会阴股部皮瓣阴道成形术 18例分析[J].实用妇产科杂志,2005,21:156—157 陈宗基,陈超,周刚,等.保存真皮下血管网皮片阴道再 造术[J].整形再造外科杂志,2005,2:69—73 SimmanR.JacksonIT.An&usL.Prefabricatedbuccal mucosa?hnedflapinananimalmodelthatcouldbeused forvaginalreconstruction[J].PlastRecons~Surg,2002, 109,1044?1051 GllzinY.Mesut.Neovaginalconstructionwithbuccalmu— cosalgrafts[J].PlastReconstrSurg.2003,111:2250— 2254 LinWC,ChangCherryYY,ShenYY,eta1.Useofautolo— gousbuccalmucosaforvaginoplasty:astudyofeightca一 8e8[J].HumReprod,2003,18:604-607 SoongYK,ChangFH,YM,eta1.Resultsofmodified laparoseopicallyassistedneovaginoplastyin18patients withcongenitalabsenceofvagina[J].HumReprod,1996, 11:200.203 杜敏,许可可,廖莳,等.腹腔镜腹膜阴道成形术73例 报告[J].中国微创外科杂志,2007,7:219-220 时书勤.腹腔镜辅助Vechietti阴道成形术12例[J]. 现代医药卫生,2006,22:705 马丽霞,王海萍.腹腔镜辅助下Vecchietti阴道成形术 86例分析[J].河北北方学院,2005,22:67 张顺仓,段华,梁军,等.自制穿刺引线针在腹腔镜下 Veehietti阴道成形术中的应用[J].实用妇产科杂志, 2005.21:122.123 [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] 伍冀湘,李斌,李文志,等.腹腔镜下带血管蒂回肠移 植阴道成形术[J].中国微创外科杂志,2006,6:379— 381 熊宙芳,陶凯雄,王国斌,等.腹腔镜乙状结肠代阴道 成形术的手术改进及文献回顾[J].中国妇幼保健, 2006.21:423_424 EmileD,OlivierT,OlivierB,eta1.Anatomicandfunc— tionalresultsoflaparoscopicperinealneovaginaconstruc— tionbysigmoidcolpoplastyinwomenwithRokitansky,s syndrome[J].HumReprod,2003,18:2454—2459 JacksonND,RosenblattPL.Useofinterceedabsorbable adhesionbarrierforvaginoplasty[J].ObstetGynecol, 1994,84:1048—1050 MotoyarnaS,Laoag—FernandezJB,MochizukiS,eta1. 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[1] [2] [3] 参考文献 郎景和.子宫颈上皮内瘤变的检查与诊断[M].妇科手 术笔记,第二卷 宋学红.子宫颈病变诊治技术进展[J].现代妇产科进 展,2003,12:1-3 顾美皎.TBS系统中异常上皮细胞的诊断和处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2003,19:466-467 [4] [5] [6] [7] SolomonD,Daveryd,KurmanR.eta1.The2001betIlesda system:terminologyforreportingresultofcervicalcytology [J].JAMA,2002,287:2114—2119 郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇[J].中 华妇产科杂志,2002,37:129—131 吕卫国,谢幸.宫颈癌筛查[J].中国实用妇科产科杂 志,2006,22:8-9 SaslowD,RunowiczCD,SolomonD.eta1.AmericanCanc. erGuidelinefortheearlydetectionofcervicalneoplasia andcancer[J].CACancerJClin.2002,52:342—346 (收稿日期2007-03—25) 第一作者简介:刘宁(1967一),女,淄博市妇幼保健院妇科,副 主任医师.主要研究方向:微创妇科及宫颈病变. 541