胆囊切除术中副肝管损伤的防治体会

胆囊切除术中副肝管损伤的防治体会 ? 358?临床外科杂志2007年5月第15卷第5期JClinSurg,May2007.Vo1.15.No.5 管结石的胆石症患者,随机分为一期缝合胆总管置鼻胆管引流 组(简称鼻胆管组)36例,平均年龄(41.5?16.6)岁,男l4例, 女22例;T型管引流组(简称T型管组)38例,平均年龄(45.4 ?19.8)岁,男l8例,女2O例,两组一般资料差异无统计学意 义. 2.手术方法:鼻胆管组术前或术中置头端带lO号丝线的 胃管,T型管组置普通胃管.均采用气管插管麻醉,常规切除 胆囊,显露胆总管,用弯剪刀纵行切开胆总管,通过胆石钳,加 压冲洗,挤压胆总管,胆道镜取石等方法取尽结石,鼻胆管组将 胃管头端用手法由胃壁外引导至十二指肠降段.胆道镜经 Oddi括约肌进入十二指肠,取石钳抓起胃管头端线头将胃管前 端拉入胆道,为降低手术污染,胃管引导鼻胆管逆行由胆管,十 二指肠乳头进入十二指肠,胃,食道,最后引出外鼻孔.然后一 期缝合胆总管,置腹腔引流管.术后经鼻胆管行胆道逆行造 影,无胆漏和残余结石后拔除鼻胆管.T形管组患者采用胆总 管探查T形管引流传统手术. 3.结果:36例患者成功完成胆总管探查后一期缝合并术中 鼻胆管引流术,手术时间(121.7?44.8)min,拔管时间(7.5? 1.5)d,住院时间(9.3?1.3)d,其中2例术后3d内有lO,5O rI1l胆汁样腹腔引流液,3d后停止.T形管组38例手术时间 (109.8?35.4)min,拔管时间(17.6?6.3)d,住院时间(19.4? 5.6)d,1例术后每天有20--30ml胆汁样腹腔引流液,4d后停 止.2例拔T形管时出现胆汁性腹膜炎,其中1例术后31d拔 除T形管,出现症状后立即于T形管窦道重新置引流管,10d 拔管治愈,1例术后l8d拔管后重新置引流管失败,在十二指 肠镜下置鼻胆管引流,14d后拔管治愈出院. 讨论 胆总管切开取石T形管引流术是治疗胆石症的传统手术 方式,T形管引流对术后肝内外胆管残余结石的处理,胆管狭 窄的预防,感染胆汁的引流,胆道减压防止胆漏等方面确有其 肯定的作用.但T形管引流也有一定的固有弊端:如T形管 压迫所致胆管壁缺血性坏死,T形管刺激胆管壁致胆管增生狭 窄,T形管引起胆道出血或腹腔内粘连,胆汁大量丢失导致电 解质紊乱,食欲不振,T形管滑出引起胆汁性腹膜炎,拔管时可 能发生的出血,胆漏以及窦道经久不愈等并发症…1.特别是T 形管周围窦道形成完整与否,临床上至今没有一个客观的指 标.由于鼻胆管引流治疗因拔T形管胆漏引起的胆汁性腹膜 炎取得了很好的疗效,因此我们考虑探讨胆总管探查后鼻胆管 引流的可行性. 本组36例在胆总管探查后采用一期缝合胆总管并术中置 鼻胆管引流术与常规T型管引流术比较,手术时间差异无统计 学意义.患者拔管时间明显缩短,这样缩短了带管引流时间, 减少了因长时间引流造成胆汁大量丢失导致电解质紊乱,食欲 不振等,减少了因带管造成的患者生活上的不便,减轻了患者 的痛苦.患者住院时间缩短,减少了患者的经济负担. 鼻胆管引流也有它固有的不良反应和并发症:?咽喉部不 适;?胆道的逆行感染;?可能诱发胰腺炎;?鼻胆管有脱出, 堵塞,折断的危险.胆总管探查后鼻胆管引流术也不能完全替 代T型管引流术,我们体会胆总管探查后鼻胆管引流术也有它 的适应证.对于有肝内胆管结石,胆管结石难以取尽,胆总管 下端炎性狭窄,晚期恶性胆道梗阻的患者不适合用鼻胆管引流 术.由于鼻胆管较细失去了T形管的支撑作用,胆总管较细的 患者不适用鼻胆管引流术.另外,熟练的胆道镜技术,配备直 径<3mm的软纤维胆道镜是手术成功的必要条件. 近年来,有作者提出胆总管探查,取石后不置T形管,一期 缝合胆总管并有一定的成功经验【2】.但在理论上仍无法避免 因胆道探查术后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成围 手术期胆道高压而致胆汁渗漏的风险.因此我们认为胆总管 探查后一期缝合并术中鼻胆管引流术是一种集一期缝合,避免 T形管引流并发症又能取到胆道有效减压引流的安全实用,简 便易行的手术. 参考文献 [I]马跃美,史念珂,马晓娟,等.胆总管探查后内置鼻胆管与T管的比 较研究[J].局解手术学杂志,2004,13(4):237.239. [2]蔡烈,陈志武,候永乐,等.胆总管探查术后一期缝合胆总管的临床 分析(附36例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 )[J].临床外科杂志,2004,12(6):388. [作者简介]王志刚(1967一),男,副主任医师. (收稿日期:2006.09.11) 胆囊切除术中副肝管损伤 的防治体会 咸宁学院附属一医院普外科(437000) 高卉李军王芳元 [关键词】胆囊切除术;副肝管损伤;并发症 [中图分类号】R657.4[文献标识码】A [文章编号】1005—6483(2007)05—0358—02 副肝管是肝内外胆道中最复杂而且最常见的解剖变异之 一 ,在胆囊切除术中易误伤,如处理不当,可发生严重并发症. 我院2000年至2005年间胆囊切除术中发现副肝管l3例,现 就其防治体会总结如下. 临床资料 1.一般资料:13例中,男8例,女5例;年龄35,67岁,平 均51.4岁.原发病2例为胆囊息肉症,11例为胆囊结石,胆囊 炎.术前通过MRCP,ERCP检查发现副肝管各1例,术中发现 副肝管9例,术后因胆漏发现副肝管损伤2例.副肝管汇入胆 囊管6例,汇入右肝管4例,汇入胆囊底或体部2例,汇入肝总 管1例. 2.方法:术前发现2例,术中均采用顺逆结合法切除胆囊, 避免了副肝管的损伤.术中发现9例,3例完好保留;6例副肝 管被切断,其中4例副肝管外径小于3mm直接结扎,1例行副 肝管修补,1例外径为4mm行副肝管断端吻合,胆总管切开引 流,腹腔引流.术后发现副肝管损伤2例,1例每日引流量大于 临床外科杂志2007年5月第l5卷第5期JClinSurg,May2007,Vo1.15,No.5 200ml,再次手术,结扎副肝管;另1例每日引流量逐渐减少,11 d后停止. 3.结果:全组病例愈后良好.随访1年,均无胆系感染,胆 管梗阻等并发症发生. 讨论 狭义的副肝管是指当肝脏的某一叶或某一段肝管低位与 肝外胆管汇合,肝外部分的叶或段肝管称为副肝管.广义的副 肝管除包括上述副肝管外,还包括迷走胆管和Luschka管…, 其发生率为6%,20%[2】.由于左肝管在肝内汇合部位较高, 右肝管在肝内汇合部位较低,因此右侧副肝管较多见,且多走 行于胆囊三角内.根据副肝管汇人肝外胆管的部位不同,分为 6种类型:?副肝管与右肝管汇合;?右侧副肝管与肝总管汇 合;?副肝管与左肝管汇合;?左侧副肝管与肝总管汇合;?副 肝管与左,右肝管共同汇合成肝总管;?副肝管与胆囊管吻 合.副肝管开口越低,越接近胆囊管开口,则胆囊切除时被损 伤的几率越高J. 副肝管的出现无一定规律性,术前难以预见,术中难以发 现,且管径小,管壁薄很易损伤l4】.对副肝管的发现我们认为: ?术前发现副肝管主要依靠影像学检查,B超和CT检查不能 发现,MRCP,ERCP,PTC等检查均有一定的作用.但ERCP, PTC检查对机体有一定创伤.可发生并发症;术前MRCP虽然 对副肝管的诊断有很大的帮助,但多数患者因胆囊炎胆结石行 胆囊切除,术前作MRCP检查适应证不明确,因此术前发现副 肝管多较困难.我们建议有条件医院,应常规作MRCP检查, 可以有效地减少副肝管的损伤.?多数副肝管是在胆囊切除 术中发现.术中应提高对胆道变异存在的可能性和复杂性的 认识,仔细辨认条索或管道结构,耐心,细致地解剖,如胆囊三 角区粘连水肿致解剖不清时,可采用顺逆结合法切除胆囊;对 于难以判断的管道结构行术中胆道造影l5】,可以发现副肝管的 ? 359? 来源,走向,外径,引流范围及汇合部位;术中如发现有被切除 的管道,应观察有无胆汁流出;胆囊切除后,应常规用白色干纱 布填塞于胆囊床,并观察有无黄染.?术后要严密观察引流管 及腹部情况.注意引流的量,色及性状;对术后出现右上腹痛, 腹胀,发热及恶心呕吐的患者,应及时行B超,CT或腹穿检查, 必要时行ERCP检查,以便早期发现副肝管的损伤. 我们认为对副肝管的处理应遵循以下原则:?术前,术中 发现的副肝管,不论其粗细,只要不影响手术操作应尽量保留. ?外径<3mm,引流范围小的副肝管,可直接结扎.由于副肝 管较细小,吻合不当可发生漏;吻合后可发生狭窄,导致引流不 畅,可发生胆管炎,胆管结石等远期并发症;即使结扎后相应的 肝段发生萎缩,其他的肝组织可以代偿.我们认为,直接结扎 是处理术中副肝管损伤安全有效的主要方法.?外径大于4 mm和引流范围较大的副肝管损伤,应设法重建引流,可作副 肝管端端吻合或胆肠吻合.?术后因胆漏发现的副肝管损伤, 应在严格地保守治疗的情况下严密观察病情变化.病情逐渐 缓解,引流量逐渐减少者可以继续保守治疗;对于病情加重者, 应及时再次手术. 参考文献 [1]龚建平,周永碧,韩本立,等.副肝管的识别及其在预防胆管损伤中 的作用[J].世界华人消化杂志,1997,12(7):1099.1100. [2]何生,李茂德.医源性胆管损伤的解剖和病理基础[J].中华肝胆外 科杂志,2002,8(6):334—337. [3]贺冠海,周吉林.肝管的应用解剖研究[J].中国现代手术学杂志. 2002,6(1):48—49. [4]姚世民,朱奎亭,朱云海,等.副肝管损伤的预防与处理[J].肝胆外 科杂志,2002,10(6):458—459. [5]BernardP,LetessierE,DenimalF,eta1.Accessorycysticductdiscov— eredbyintraoperativecholangiographyduringcholecystectomy[J].Ann Chir.2001.126(10):1020—1022. [作者简介]高卉(1967一),男,硕士,副主任医师,副教授,硕士生导师. (收稿日期:2006—11-14) 2007年全国器官移植学术会议征文 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 由中华医学会器官移植学分会主办,中山大学附属第三医院,中山大学器官移植研究所承办的"2007年全国器官移植学术会 议"定于2007年11月9日,11日在美丽的花城广州召开.经报中华医学会批准,参加会议者可获得国家一类继续医学教育学分, 会议交流的论文颁发中华医学会论文证书. 1.征文 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 :(1)各种器官,组织,细胞移植的基础与临床研究;(2)与移植有关的器官 ,运输及分配问题;(3)器官移 切取,保存 植术后感染,肿瘤复发,血管,胆管等并发症的防治;(4)新型免疫抑制剂的临床应用和基础研究;(5)移植免疫学的问题;(6)影响移 植长期存活,改善受者生活质量以及器官移植术后的中长期管理的相关问题;(7)器官移植的相关学科研究,如麻醉,ICU,护理,心 理学等基础与临床研究;(8)异种移植;(9)与移植有关的组织 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 学;(1O)与移植有关的伦理学,社会学和经济学等. 2.征文要求:(1)报送会议的论文请寄全文及80 0字 个人自传范文3000字为中华之崛起而读书的故事100字新时代好少年事迹1500字绑架的故事5000字个人自传范文2000字 以内摘要各一份(请自留底稿).请尽量以电子邮件投稿.无电子版(软盘 及电子邮件)论文摘要者恕不录入论文汇编.稿件请用A4纸打印,并寄软盘word格式).(2)凡在国内外公开发行刊物上发表过 的论文,不予受理.(3)截稿日期:2007年8月31日(以邮戳及电子邮件收到日期为准). 来稿请寄:广州市天河路600号中山大学附属第三医院肝移植中心张俊峰收邮编:510630,请在信封右上角注明:会议征文; 电话/传真号:020—87J95523;电子邮件:qgyz2007@126.corn;联系人:张俊峰 中华医学会器官移植学分会 中山大学附属第三医院