美国开业牙医的基本技能
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资讯公司 谭秉廉 蔡德良
发达国家的牙科行业管理是比较规范和严格的。以美国为例，开业牙医分为全科牙医(general practitioner)和专科牙医(specialist)两大类。美国牙医学会ADA对牙科专科有明确的界定和认可，它只承认牙体牙髓(Endodontics)、口腔颌面放射(Oral and Maxillofacial Radiology)、口腔颌面外科(Oral and Maxillofacial Surgery)、正畸(Orthodontics)、小儿牙科(Pediatric Dentistry)、牙周病(Periodontics)、修复(Prosthodontics)七个专科。
在美国，牙科学院的学生毕业后，需要通过全国执业牙医资格考试(National Board Exam)和州执业资格考试，才能够以全科牙医的身份注册行医。如果要以专科牙医的身份行医，则必须再进入牙科学院，接受为期3,5年的专科培训，通过相关考试，以专科牙医的身份注册。
在行医范围上，以全科牙医身份注册者没有特定的限制，但以专科牙医身份注册者就只能从事注册的专科医疗诊治服务，不能超越专科规定的范围。有些对某一专科有特殊兴趣的全科牙医，在工作了一段时间后会加入专科牙医的行列，只做自己钟情的专科诊治工作，收取比全科牙医高的费用。但是，因为专科牙医的病人基本上是靠全科牙医转介而来的，如果当地的某一类专科牙医数量趋于饱和，有一些获得了专科牙医资格的牙医就会在登记注册的时候放弃“专科牙医”的资格，仍旧以“全科牙医”的身份注册行医。这样一来，他们在提供服务的范围上就有比较大的自由度，却又照样能够吸引较多自己喜欢诊治的疾病的病人，不足之处则是在收费上只能够按照全科医生的标准。
正如世界上没有十全十美的事情一样，尽管美国人在牙医行业管理上煞费苦心地
设计
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出了一套比较完善的机制和规范，但在全科牙医和专科牙医的行医范围上依然存在着一些模糊地带，也会不时发生一些很难有结果的争议。对此，在美国享有盛誉的Dr. Gordon J. Christensen认为，全科牙医应该对自己在各个专科诊治项目上曾经接受过的教育、已经掌握的知识和具备的临床技能有非常清醒的认识，谨慎
地做出是否提供该项诊治服务的决定。对全科牙医在各专科诊治上的取舍，Dr. Christensen有如下看法:
在牙体牙髓专科，几乎所有全科牙医都能够毫无困难地完成单根牙的根管治疗，也可以比较顺利地进行双根牙的根管治疗。但是，能够比较有把握地进行磨牙的根管治疗和重做的根管治疗的全科牙医就为数不多了。遇到需要做根尖切除手术的病人，全科牙医基本上是会转介给专科牙医的。
口腔颌面放射是最近才被正式列为专科的。在此之前，这部分工作基本上都是由全科牙医或其他专科牙医完成的。在美国，所有牙科诊所都有X光机，都可以拍摄根尖片和牙合翼片，能够拍摄全景片的诊所也不在少数。但是，考虑到投入和产出的比例，全科牙医很少会购置拍摄头颅侧位片、CT断层扫描片和锥形束扫描片的设备，这些病人也就自然而然地由专科牙医接下来了。
在七种牙科专科中，培养一位口腔颌面外科专科医生所需的时间最长，通常要4,5年。在美国，绝大多数的全科牙医都能够提供比较简单的拔牙服务，还有少数全科牙医为病人拔除阻生牙，做简单的软硬组织的手术。口腔颌面外科专科牙医的门诊工作，主要就是拔除阻生牙，他们通常是在镇静麻醉下一次就完成所有阻生牙的拔除。此类专科医生还与医院合作，为需要住院接受口腔颌面部手术的病人提供服务。
毫无疑问，正畸专科是全科牙医最少涉足的领域，即使在Invisalign技术发明和得到推广应用后也是如此。但是，无论是全科牙医还是正畸专科牙医都忽略了这一点:正畸治疗是需要他们密切配合的一个过程，所以常有病人对治疗过程中出现的问题提出质疑，引起一些不必要的纠纷。
在某种程度上说，小儿牙科是全科牙医涉足最多的领域，尽管也有少数全科牙医明确宣布“恕不接待小儿病人”。诊治小儿牙科病人，与其说是技术上存在着
小儿的行为，取得他们的配合。当然，如怀疑小儿一定的难度，不如说是难以掌控
有生长发育的问题，或与全身性基本有关的问题，全科牙医也会毫不犹豫地把病童转介给专科牙医的。
在牙科医疗关护领域，牙周病是最怪诞的疾病。虽然牙周病的发病率很高，牙周病治疗也是牙科学院的教学重点，临床上还有专门的“dental hygienist”提供
初级医疗关护服务，但几乎所有全科牙医都对牙周病的病人“敬而远之”，都会把病人转介给专科牙医。这可能与牙周病的长期疗效不显著、难以根治、病人少有满意等因素有关。至于全科牙医提供的诊治程度，则因人而异了。
修复治疗包括固定修复、活动修复、种植修复和颌面修复，各种治疗的难度差异很大。全科牙医对比较简单的修复治疗兴趣很大，但因为有时对难度较大的病例缺乏精确的鉴别，陷入了相当麻烦的纠纷。
在牙科专科的界定和认可上，业界一直存在着许多争议。除了上述七个得到ADA正式认可的专科外，还有一些比较独特的范畴，如咬牙合关系紊乱和颞下颌关节疾病，究竟是否要列入专科，还有待深入研究。假如说它们没有列入专科上因为发病机理复杂，诊治手段不明确，疗效不显著，那么已经处于炽热状态的种植牙科又如何解释呢,有关种植牙科的基础研究和临床治疗的文字资料已经汗牛充栋，无
使之广受欢迎，相关的学术团体遍布全球，要求把它列入专科的呼可争议的疗效也
声一浪高于一浪，但迄今尚未得到行业管理权威机构的首肯。
Dr. Christensen认为，全科牙医和专科牙医的工作范畴应该有明确的界定，但两者也应该密切合作。大部分牙科疾病都属于比较容易处理的常见病和多发病，全科牙医完全有能力为病人提供方便快捷的优质医疗关护服务;少数复杂的和难度比较大的口腔疾病则需要及时由经过专业培训，掌握了特殊技能的专科医生处理，有效地保护这些病人的权益。还有一个不容忽视的现实是，许多过去属于专科医生才有能力提供的治疗，现在已经广为全科牙医掌握了。所以，为了掌握好鉴别和处理的能力，无论是全科牙医还是专科牙医都应该终生接受继续教育，与时俱进。
从法律角度来看，全科牙医可以向病人提供牙科医疗关护的所有服务，专科牙医只能够向病人提供其注册登记时所属的专科领域的牙科医疗关护服务。但是，更重要的是，其背后还存在着一个牙医的职业伦理道德的问题，也就是“以(病)人为本”的原则问题。对此，Dr. Christensen是这样说的:I have one suggestion for
all of us: When you are considering a specific procedure on a patient, if you would not do
that same procedure to yourself, I suggest referring the patient to a specialist。这，用中文表达，八个字就足够了:己所不欲，勿施于人。
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