住院患者护理记录书写要求（一）一般患者护理记录书写要求一般护理记录应遵循鼓励文书书写相关规范。应用一般患者护理记录单，楣栏项目填写齐全，内容包括患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期和时间。客观记录病情观察情况、护理措施和效果，护士签名，记录时间具体到分钟。新入院患者护理记录在由
责任
安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权
护士或值班护士在本班内完成。记录内容包括患者主诉、简要病历、入院时间、诊断、入院方式、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、入院时生理心理、社会文化等方面的情况、采取的护理措施及执行医嘱等情况及向下一班护士重点交代的内容。在简化护理记录的同时，应当采用护理程序的方法，按时间进程精确、客观记录。（1）护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，将所过去的病史、症状、体征、检查结果等反应病情变化的客观资料准确描述并作好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如“患者血压偏高”、“双侧瞳孔不等大”等均为不规范用语，如需描述应当记录具体数值。（2）护理记录应在收集资料的基础上可逛反应患者现存、潜在高危护理问题、与疾病相关的阴性或阳性体征、检车结果等有针对性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。（1）诊疗过程时间（如住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（如药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等），应与医疗记录、医嘱内容相一致。（2）根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。（3）护理记录描述内容应与医疗记录相关联，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录应描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予及护理措施等内容。（4）如患者在住院过程中发生突发事件，应给予及时、准确、真实、可逛记录。手术患者护理记录（1）术前记录一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况，采取护理措施及术后、术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（2）术后记录患者返回病房处置后应即可记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态、护理级别、体位、生命体征、液体注入情况、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等，并继续动态观察和记录术后病情、术后康复指导及心理护理等。转入或转出记录患者转入或转出科室时，应根据患者病情及时转科原因做好病情小结。对于病重、病危大抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录但应紧密衔接，避免遗漏或脱节。出院小结一般于出院前1-2d对即将出院患者进行出院指导并记录，记录内容包括患者一般情况、住院住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（二）危重（病重）患者护理记录书写要求危重（病重）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院时间护理过程的客观记录，适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化需要监护的患者。危重（病重）患者护理记录同护理文书书写相关规范。危重（病重）患者护理记录单同一般护理记录书写要求。应用危重（病重）患者护理记录单，内容包括患者科室、姓名、年龄、性别、床号、入院病历号或病案号、入院日期、诊断、根据专科特点需要观察、监测的项目以及需要采取的治疗和护理措施、记录日期和时间、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点涉及并书写，以简化、实用为原则。危重患者应制定护理计划，有完整的护理记录，及时、客观记录患者病情变化。护理计划的制定和实施要求如下：（1）护理计划须由责任护士在准确评估患者病情的基础上制定，护理计划单内容包括制定日期、护理问题、主要护理要点、停止日期、签名。（2）责任护士应参照护理计划，根据患者病情实施护理措施，及时进行护理效果评价，并在患者护理记录单上予以记录。对于已经解决的护理问题应在护理计划单上及时停止。（3）责任护士应随时评估患者的病情，对护理计划惊醒补充和修订。（4）各班次护士均应掌握所分管患者的护理计划内容，并由针对性的进行评估，实施有效的护理干预，认真做好病情记录必须“写你所做的，做你所写的”。（5）同类病重、同类术式可制定
标准
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护理计划。对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1-2次。患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据祥光专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤及管道情况、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果
总结
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记录出入量等。小结记录时间：7:00-19:00用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要记录12h病情变化；19:00-7:00用红色水笔在其下化横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。
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