RevisedbyChenZhenin2021严重精神障碍患者随访服务
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姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话□若失访，原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病=1\*GB3①传染病和寄生虫病=2\*GB3②肿瘤=3\*GB3③心脏病=4\*GB3④脑血管病=5\*GB3⑤呼吸系统疾病=6\*GB3⑥消化系统疾病=7\*GB3⑦其他疾病=8\*GB3⑧不详□2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□危险性评估0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无□两次随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□用药依从性1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药□药物不良反应1无2有9此项不适用□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月)次 每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次 每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次 每次剂量mg用药指导药物1：用法：每日(月)次 每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次 每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次 每次剂量mg康复
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定□下次随访日期________年月日随访医生签名
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