2021年三级妇产科医院评审标准

三级妇产科医院评审原则（征求意见稿.8.16）为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革，逐渐建立国内医院评审 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上制定本原则。本原则在关注医疗质量和医疗安全同步，紧扣医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口增援、住院医师 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化培训、推动规范诊断和单病种费用控制等工作贯彻状况。同步，针对群众关怀热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念制度、办法及贯彻状况，以及医院学科建设和人才培养状况、辐射作用等。促使医疗机构变化旧有思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合发展道路。本原则是在三级综合医院评审原则基本上，增长了具备妇产科医院特点内容。本原则共7章66节。第一章至第六章共61节原则，其中核心原则28条，用于医院自我评价与改进，并作为对三级综合医院实地评审之用。第七章共5节监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行寻常监测与追踪评价。目录TOC\o"1-2"\h\z\uHYPERLINK\l"_Toc"第一章坚持医院公益性PAGEREF_Toc\h7HYPERLINK\l"_Toc"一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定PAGEREF_Toc\h7HYPERLINK\l"_Toc"二、积极摸索科学规范公立医院内部管理机制PAGEREF_Toc\h7HYPERLINK\l"_Toc"三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务PAGEREF_Toc\h8HYPERLINK\l"_Toc"四、应急管理PAGEREF_Toc\h9HYPERLINK\l"_Toc"五、临床医学教诲与继续医学教诲PAGEREF_Toc\h9HYPERLINK\l"_Toc"六、科研及其成果PAGEREF_Toc\h10HYPERLINK\l"_Toc"第二章改进医院服务管理PAGEREF_Toc\h10HYPERLINK\l"_Toc"一、开展预约诊断服务PAGEREF_Toc\h10HYPERLINK\l"_Toc"二、优化门诊流程，贯彻便民办法PAGEREF_Toc\h11HYPERLINK\l"_Toc"三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者PAGEREF_Toc\h11HYPERLINK\l"_Toc"四、改进住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平PAGEREF_Toc\h12HYPERLINK\l"_Toc"五、完善基本医疗保障服务管理PAGEREF_Toc\h12HYPERLINK\l"_Toc"六、维护患者合法权益PAGEREF_Toc\h13HYPERLINK\l"_Toc"七、加强投诉管理PAGEREF_Toc\h13HYPERLINK\l"_Toc"八、就诊环境管理PAGEREF_Toc\h14HYPERLINK\l"_Toc"第三章患者安全目的PAGEREF_Toc\h14HYPERLINK\l"_Toc"一、严格执行核对制度，精确辨认患者身份PAGEREF_Toc\h14HYPERLINK\l"_Toc"二、严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序，做到对的执行医嘱PAGEREF_Toc\h15HYPERLINK\l"_Toc"三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误PAGEREF_Toc\h15HYPERLINK\l"_Toc"四、严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定PAGEREF_Toc\h16HYPERLINK\l"_Toc"五、规范特殊药物管理，提高用药安全PAGEREF_Toc\h16HYPERLINK\l"_Toc"六、建立临床“危急值”报告制度PAGEREF_Toc\h16HYPERLINK\l"_Toc"七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生PAGEREF_Toc\h16HYPERLINK\l"_Toc"八、防范与减少患者压疮发生PAGEREF_Toc\h17HYPERLINK\l"_Toc"九、积极报告医疗安全（不良）事件PAGEREF_Toc\h17HYPERLINK\l"_Toc"十、勉励患者参加医疗安全PAGEREF_Toc\h17HYPERLINK\l"_Toc"第四章医疗质量管理与持续改进PAGEREF_Toc\h17HYPERLINK\l"_Toc"一、医疗质量管理组织PAGEREF_Toc\h17HYPERLINK\l"_Toc"二、医疗质量管理与持续改进PAGEREF_Toc\h18HYPERLINK\l"_Toc"三、医疗技术管理PAGEREF_Toc\h19HYPERLINK\l"_Toc"四、临床途径、单病种管理与持续改进PAGEREF_Toc\h20HYPERLINK\l"_Toc"五、产前诊断质量管理及持续改进PAGEREF_Toc\h21HYPERLINK\l"_Toc"六、分娩质量管理及持续改进PAGEREF_Toc\h22HYPERLINK\l"_Toc"七、新生儿重症监护室质量管理及持续改进PAGEREF_Toc\h23HYPERLINK\l"_Toc"八、住院诊断管理与持续改进PAGEREF_Toc\h24HYPERLINK\l"_Toc"九、手术治疗管理与持续改进PAGEREF_Toc\h24HYPERLINK\l"_Toc"十、麻醉治疗管理与持续改进PAGEREF_Toc\h26HYPERLINK\l"_Toc"十一、重症医学管理与持续改进PAGEREF_Toc\h26HYPERLINK\l"_Toc"十二、传染病管理与持续改进PAGEREF_Toc\h27HYPERLINK\l"_Toc"十三、中医管理与持续改进PAGEREF_Toc\h28HYPERLINK\l"_Toc"十四、药事和药物使用管理与持续改进PAGEREF_Toc\h29HYPERLINK\l"_Toc"十五、临床检查质量管理与持续改进PAGEREF_Toc\h30HYPERLINK\l"_Toc"十六、医学影像质量管理与持续改进PAGEREF_Toc\h31HYPERLINK\l"_Toc"十七、输血质量管理与持续改进PAGEREF_Toc\h31HYPERLINK\l"_Toc"十八、医院感染管理与持续改进PAGEREF_Toc\h32HYPERLINK\l"_Toc"十九、介入诊断质量管理与持续改进PAGEREF_Toc\h33HYPERLINK\l"_Toc"二十、临床营养质量管理与持续改进PAGEREF_Toc\h34HYPERLINK\l"_Toc"二十一、其她特殊诊断质量管理与持续改进PAGEREF_Toc\h35HYPERLINK\l"_Toc"二十二、病历（案）质量管理与持续改进PAGEREF_Toc\h36HYPERLINK\l"_Toc"第五章护理管理与质量持续改进PAGEREF_Toc\h37HYPERLINK\l"_Toc"一、整体护理与护理管理组织PAGEREF_Toc\h37HYPERLINK\l"_Toc"二、护理人力资源管理PAGEREF_Toc\h37HYPERLINK\l"_Toc"三、临床护理质量管理与改进PAGEREF_Toc\h38HYPERLINK\l"_Toc"四、护理安全管理PAGEREF_Toc\h39HYPERLINK\l"_Toc"五、特殊护理单元质量管理与监测PAGEREF_Toc\h39HYPERLINK\l"_Toc"第六章医院管理PAGEREF_Toc\h40HYPERLINK\l"_Toc"一、依法执业PAGEREF_Toc\h40HYPERLINK\l"_Toc"二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制PAGEREF_Toc\h40HYPERLINK\l"_Toc"三、根据医院功能任务，拟定医院发展目的和中长期发展规划PAGEREF_Toc\h41HYPERLINK\l"_Toc"四、人力资源管理PAGEREF_Toc\h42HYPERLINK\l"_Toc"五、信息与图书管理PAGEREF_Toc\h42HYPERLINK\l"_Toc"六、财务与价格管理PAGEREF_Toc\h43HYPERLINK\l"_Toc"七、医德医风管理PAGEREF_Toc\h44HYPERLINK\l"_Toc"八、后勤保障管理PAGEREF_Toc\h44HYPERLINK\l"_Toc"九、医学装备管理PAGEREF_Toc\h46HYPERLINK\l"_Toc"十、院务公开管理PAGEREF_Toc\h47HYPERLINK\l"_Toc"十一、医院社会评价PAGEREF_Toc\h47HYPERLINK\l"_Toc"第七章质量与安全监测指标PAGEREF_Toc\h47HYPERLINK\l"_Toc"一、住院患者医疗质量与安全指标PAGEREF_Toc\h47HYPERLINK\l"_Toc"二、单病种质量监测指标PAGEREF_Toc\h50HYPERLINK\l"_Toc"三、重症医学单元质量监测指标（试行）PAGEREF_Toc\h53HYPERLINK\l"_Toc"四、合理用药监测指标（试行）PAGEREF_Toc\h53HYPERLINK\l"_Toc"五、医院感染控制质量监测指标（试行）PAGEREF_Toc\h53三级妇产科医院评审原则（征求意见稿.8.16）坚持医院公益性医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定(一)保持适当规模、临床科室一、二级诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定原则；妇产科专业技术水平与质量处在我省前列。(二)医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定原则；重点科室专业技术水平与质量处在我省前列。(三)医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）妇产科专业急危重症和疑难疾病诊断设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急诊诊断服务，并能接受外辖区转入患者服务。(四)贯彻创立“平安医院”九点规定有办法，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。积极摸索科学规范公立医院内部管理机制(一)坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费贯彻，做好培训基地建设。(三)将推动规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进重点项目。(四)以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊断等待时间。(五)按照HYPERLINK""\t"_parent"《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理关于规定，规范医师处方行为，保证基本药物优先合理使用。(六)控制公立医院特需服务规模。承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)将对口增援（如下简称受援医院）工作纳入院长目的 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 制与医院年度工作筹划，有实行 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，专人负责。(二)承担政府分派培养人才指令性任务，制定有关制度、培训方案，并有详细办法予以保障。(三)依照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病发现、救治、报告、防止等任务。(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程。(五)开展健康教诲、健康征询等各种形式公益性社会活动。(六)在国家医疗保险制度、新型农村合伙医疗制度框架内，医院应建立与实行双向转诊制度与有关服务流程。(七)依照《记录法》与卫生行政部门规定，完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定应急预案。服从指挥，承担突发公共事件紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，贯彻责任，建立并不断完善医院应急管理机制。(三)明确医院需要应对重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案。(四)开展应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力。(五)合理进行应急物资和设备储备。(六)建立医院应急管理评估与持续改进机制。临床医学教诲与继续医学教诲(一)教学师资、设备设施符合医学院校教诲、毕业后教诲和继续医学教诲规定，并能发挥作用。(二)承担本科以上医学生临床教学任务。(三)实行住院医师规范化培训。(四)开展继续医学教诲工作状况。(五)指引和培训下级医院卫生技术人员提高诊断水平，推广适当卫生技术。科研及其成果(一)有勉励医务人员参加科研工作制度和办法，并提供恰当经费、条件与设施。(二)承担省部级科研项目，获得院内外研究经费，并获得良好研究成果。(三)医院有研究成果转化实践应用政策，并获得成效。改进医院服务管理开展预约诊断服务(一)实行各种形式预约诊断与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。(二)有预约诊断工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。(三)有改进门诊服务、以便患者就医绩效考核和分派政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。(四)建立与挂钩合伙基层医疗机构预约转诊服务。优化门诊流程，贯彻便民办法(一)优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民办法，减少就医等待，改进患者就医体验。(二)公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供征询服务，协助患者有效就诊。(三)依照门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(一)合理配备急诊人力资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作医务人员，配备急救设备和药物，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》基本规定。(二)贯彻首诊负责制，与挂钩合伙基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。(三)加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。(四)实行急诊分区救治、建立住院和手术“绿色通道”，建立妇产科出血,异位妊娠,卵巢囊肿破裂或蒂扭转、产科急诊等重点病种急诊服务流程与规范，需紧急急救危重患者可先急救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。(五)开展急救技术操作规程全员培训,实行合格上岗制度。改进住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平(一)完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和原则，改进服务流程，以便患者。(二)为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和协助。依照各医院实际状况，为急诊入院患者制定合理、便捷收入院制度。危重患者应先急救并及时办理入院手续。(三)急诊入院实行患者由急诊科诊断过渡入院或直接进入科室急救与办理入院同步方式。(四)加强转诊、转科患者交接，及时传递患者病历与有关信息，为患者提供持续医疗服务。(五)加强出院患者健康教诲和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复办法知晓度。完善基本医疗保障服务管理(一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障办法，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，以便患者就医。(二)公开医疗价格收费原则，公示基本医疗保障支付项目。(三)保障各类基本医疗保障制度参加人员权益，强化参保患者知情批准。维护患者合法权益(一)医务人员在诊断活动中应当向患者阐明病情和医疗办法。需要实行手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员应当及时向患者阐明医疗风险、代替医疗方案等状况，并获得其书面批准；不适当向患者阐明，应当向患者近亲属阐明，并获得其书面批准。(二)对医护人员进行知情批准和告知方面培训，主管医师可以使用患者易懂方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面批准手续。(三)开展实验性临床医疗（临床人体实验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面批准。(四)保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信奉。加强投诉管理(一)贯彻贯彻《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。(二)发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同步发布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉解决程序。(三)依照患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。对全体员工进行纠纷规范及解决专门培训。八、就诊环境管理(一)为患者提供就诊接待、引导、征询服务。(二)急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂标记。(三)就诊、住院环境清洁、舒服、安全。(四)有保护患者隐私设施和管理办法。(五)执行《无烟医疗机构原则（试行）》及《关于起医疗卫生系统全面禁烟决定》。患者安全目的严格执行核对制度，精确辨认患者身份(一)对就诊患者施行唯一标记（医保卡、新型农村合伙医疗卡编号、身份证号码等）管理。(二)在诊断活动中，严格执行“核对”制度，至少同步使用姓名、性别等2项项目核对患者身份，保证对对的患者实行对的操作。不准使用病人房间号、床号或特定区域代码。(三)实行有创（涉及介入）诊断活动前，实行医师必要亲自向患者或其家属告知。(四)完善核心流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）患者辨认办法，建全转科交接登记制度。(五)使用“腕带”作为辨认患者身份标记，重点是ICU、产房、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、急救、输血、不同语种语言 交流 第4课唐朝的中外文化交流教案班主任工作中的交流培训班交流发言材料交流低压配电柜检验标准小王子读书交流分享介绍 障碍患者等。(六)职能部门要贯彻其督导职能，并有记录。严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序，做到对的执行医嘱(一)在住院患者常规诊断活动中，应以书面方式下达医嘱。(二)在实行紧急急救状况下，必要时可口头下达暂时医嘱；护士应对口头暂时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。(三)接获非书面患者“危急值”或其她重要检查（验）成果时，接获者必要规范、完整、精确地记录患者辨认信息、检查（验）成果和报告者姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误(一)择期手术各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。(二)有手术部位辨认标示制度与工作流程。(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定(一)按照手卫生规范，对的配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必须保障与监管办法。(二)医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。规范特殊药物管理，提高用药安全(一)高浓度电解质、听似、看似药物有严格贮存规定，并严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物等特殊管理药物使用与管理规章制度。(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序，并由转抄和执行者签名确认。建立临床“危急值”报告制度(一)依照医院实际状况拟定“危急值”项目。(二)有临床“危急值”报告制度与可执行工作流程。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一)对高危患者有跌倒、坠床风险评估，要积极告知跌倒、坠床危险，采用有效办法防止意外事件发生。(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与可执行工作流程。防范与减少患者压疮发生(一)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊断及护理规范。(二)实行防止压疮有效护理办法。积极报告医疗安全（不良）事件(一)有积极报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行工作流程。(二)有勉励办法勉励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。(三)将安全信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性持续改进。对重大不安全事件要有主线因素分析。勉励患者参加医疗安全(一)针对患者疾病诊断，为患者及其家属提供有关健康知识教诲，协助患方对诊断方案做出对的理解与选取。(二)积极邀请患者参加医疗安全活动，如身份辨认、手术部位确认、药物使用等。医疗质量管理与持续改进医疗质量管理组织(一)有医院质量管理组织，涉及医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊断质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等有关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。(二)有医院、科室医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专项研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进有关任务。(三)医疗、护理等管理职能部门组织实行全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，负责指引、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治。(四)医院指定专职部门负责对全院医疗、护理、医技质量管理活动实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。医疗质量管理与持续改进(一)有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实行。(二)建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊断指南。(三)坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核。(四)建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。(五)医院管理层可以应用全面质量管理原理，通过适当质量管理改进办法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。(六)定期进行全员医疗质量和安全教诲，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进参加能力。(七)建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进目的与评价改进效果提供根据。医疗技术管理(一)医院提供与功能和任务相适应医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范规定，符合医院诊断科目范畴，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。(二)医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。(三)有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗技术安全、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗技术风险。(四)开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者知情权和选取权，订立知情批准书，保护患者安全。(五)不应用未经批准或已经废止和裁减技术。(六)对实行手术、麻醉、介入等高风险技术操作卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。重点技术应用：1.选取性多胎妊娠减胎术2.产前诊断技术3.乙肝母婴阻断技术4.复发性妊娠滋养细胞肿瘤治疗5.恶性肿瘤微创技术6.恶性肿瘤保存生育功能技术7.输卵管微创重整技术临床途径、单病种管理与持续改进(一)医院将开展临床途径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊断行为重要内容之一；有开展工作所必要组织体系与明确职责，建立部门协调机制。(二)依照本院医疗资源状况，以常用多发病为重点，参照卫生部发布临床途径与单病种质量管理文献、遵循循证医学原则，制定本院执行文献。(三)医院对与执行流程有关临床与医技人员实行教诲培训。(四)在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床途径应用与变异状况。(五)建立临床途径记录工作制度，定期对进入临床途径患者进行平均住院日、住院费用、药物费用、非预期再手术率、并发症与合并症等指标记录分析。(六)定期进行临床途径管理有关医务人员和患者满意度调查，总结分析影响实行临床途径因素，不断完善和改进途径原则。(七)按卫生部规定上报单病种质量指标信息。产前诊断质量管理及持续改进(一)开展产前诊断技术要符合卫生部《产前诊断技术管理办法》规定，由经资格认定医务人员在经允许医疗保健机构中进行。(二)开展产前筛查医疗保健机构要与经允许开展产前诊断技术医疗保健机构建立工作联系，保证筛查病例能贯彻后续诊断。(三)开展产前诊断技术医疗机构要设有产前征询及遗传征询门诊。(四)用于产前诊断标本获取要符合医院感染管理规范规定(五)对异常胎儿解决，要做好知情批准，符合伦理规定。(六)认真书写产前诊断病历，有专人定期进行术后、产后随访。(七)对产前筛查和诊断资料和标本有专门保管。(八)科主任、护士长与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强产前诊断质量全程监控管理，定期评价质量，增进持续改进。分娩质量管理及持续改进(一)助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门关于规定获得相应资质。(二)分娩室设立符合医院感染管理规范规定。(三)按照诊断规范进行各项诊断及操作。按照医学指证进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。(四)阴道助产或阴道分娩转行剖宫产有医学指证。(五)剖宫产实行符合质量控制。(六)有急诊剖宫手术管理制度和流程(七)有产程中所需物品，药物和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。(八)分娩时有具备新生儿复苏能力医护人员在场，有危重状况时新生儿急救制度和流程。(九)为孕产妇提供分娩及婴儿护理关于知识宣教。新生儿重症监护室质量管理及持续改进(一)新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患者需要(二)新生儿重症监护室设立符合医院感染管理规范规定(三)依照新生儿重症监护室规模配备医护人员，保证正常医疗护理工作进行。(四)医护人员通过儿科及重症医学有关专业理论和技术培训并考核合格。(五)各类急救设备、药物及物品齐全备用，位置明确。设专人检查、维修与保养，保证功能状态。(六)有参加产科会诊和外请会诊工作制度和流程(七)按照新生儿诊断规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查。(八)为出院新生儿提供较详细出院医嘱和康复指引意见。(九)科主任、护士长与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面新生儿重症监护室质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并有记录。住院诊断管理与持续改进(一)由有资质医师和护士按照制度、程序与病情评估成果为患者提供规范同质化服务。(二)应用疾病诊断规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。(三)由上级医师负责评价与核准住院诊断（检查、药物治疗、手术、麻醉/介入治疗等）筹划/方案适当性，并记入病历。(四)规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。(五)为出院患者提供较详细出院医嘱和康复指引意见。(六)科主任、护士长与具备资质人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊断指南与质量安全指标，加强住院诊断筹划/方案管理，保障患者安全，定期评价质量，增进持续改进。(七)以缩短平均住院日为切入点，对住院时间超过30天患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。手术治疗管理与持续改进(一)实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权机制。(二)实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊断规范制定诊断和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调节诊断方案，均应记录在病历中。(三)患者手术前知情批准涉及术前诊断、手术目和风险、高值耗材使用与选取，以及其她可选取诊断办法等。(四)医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理办法，保障急诊手术及时与安全。(五)手术防止性抗菌药物应用选取与使用时机符合规范。(六)手术全过程状况和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术离体组织必要做病理学检查，明确术后诊断。(七)做好患者手术后治疗、观测与护理工作,并记录在相应医疗文书中。(八)建立“非筹划再次手术”监测、因素分析、反馈、改进和控制体系。(九)科主任、护士长与具备资质人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，定期评价质量，增进持续改进。麻醉治疗管理与持续改进(一)实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制。(二)实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗筹划/方案，风险评估成果记录在病历中。(三)患者麻醉前知情批准，涉及治疗风险、长处及其她也许选取。(四)实行麻醉操作全过程必要记录于病历/麻醉单中。(五)有麻醉复苏室，麻醉后复苏管理办法到位，实行规范全程监测，记录麻醉后患者恢复状态。(六)建立术后患者镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。(七)建立麻醉科与输血科有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。(八)科主任、护士长与具备资质人员构成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来保证患者麻醉安全，定期评价质量，增进持续改进。重症医学管理与持续改进(一)重症医学科室布局、设备设施、专业人员设立及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》基本规定。(二)患者入住、出科符合指征。实行“危重限度评分”，定期评价收住患者适当性及临床诊断质量，并能以此评价改进办法有效性。(三)有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能规定》，患者诊断活动由主治及以上医师主持与负责。(四)设备、药物配备达到《重症医学科基本设备》规定，处在完好备用状态，医护人员可以纯熟、对的使用各种急救设备，纯熟掌握心肺复苏三个阶段ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件解决反映性。(五)对呼吸机有关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿所致泌尿系感染、手术切口感染有防止监控方案、质量控制指标，并能切实执行。(六)科主任、护士长与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，保障患者安全，定期评价质量，增进持续改进。传染病管理与持续改进(一)执行《传染病防治法》及有关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实行，规范传染病解决办法。防止和控制传染病传播和医源性感染。(二)感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政部门规定，采用原则防护办法,按照规范严格消毒,并按照《医疗废物管理条例》解决废物。(三)有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。(四)定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。(五)依照国务院卫生行政部门规定，开展对监测管理传染病监测和报告工作。中医管理与持续改进(一)中医诊断科室设立应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本原则》等法规规定。(二)按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具备中医特色康复和健康指引等服务(三)医院依照医疗资源状况设立中药房与中药煎药室，应符合卫生部《医院中HYPERLINK""\t"_blank"药房基本原则》《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规规定。(四)科主任、护士长及具备资质中医药人员构成质量管理团队，依照中医诊断理念、中医科诊断规范、临床途径、医疗文献书写、诊断质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。药事和药物使用管理与持续改进(一)医院药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符合国家有关法律、法规及规章制度规定；建立与完善医院药事管理组织。(二)经医院合理遴选药物有适当储备，并能有效控制药物质量，随时可供临床使用。(三)对的、安全地贮存药物；药物调剂和制剂配制符合有关规定，保证在安全、清洁或干净环境中进行。(四)有有关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核以及用药交代等行为。(五)医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指引原则》等规定，合理使用药物，并有监督机制。(六)医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考核机制。(七)有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反映，并将不良反映记录在病历之中。(八)配备临床药师，参加临床药物治疗，提供用药征询服务，增进合理用药。(九)科主任与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测成果。临床检查质量管理与持续改进(一)临床检查部门设立、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊断需要，能提供24小时急诊检查服务。(二)有实验室安全程序、制度及相应原则操作程序，遵循实行并记录。(三)由具备临床检查专业资质人员进行检查质量控制活动，解读检查成果。(四)检查报告及时、精确、规范，严格审核制度。(五)有试剂与校准品管理规定，保证检查成果精确合法。(六)为临床医师提供合理使用实验室信息服务。(七)科主任与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改进制度，按规定开展室内质控、参加室间质评，对床旁检查项目按规定进行严格比对和质量控制。(八)从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》规定，诊断与制片质量符合有关规定。医学影像质量管理与持续改进(一)医学影像（包括，普通放射、CT、MRl、超声、核素成象等）部门设立、布局、设备设施符合《放射诊断管理规定》，人员梯队与服务项目满足临床诊断需要，提供24小时急诊影像服务。(二)执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。(三)及时提供规范医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。(四)环保及工作人员职业健康防护符合规定，有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和办法，遵循实行并记录。。(五)科主任与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。输血质量管理与持续改进(一)贯彻《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等关于法律和规范。(二)设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。(三)严格掌握输血适应症，依照临床用血需求制定合理用血筹划和安全储血量，保证急救和急诊用血。依照供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识教诲与培训，增进临床合理用血。(四)开展输血质量全程监控，制定、实行控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范。(五)贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。(六)输血前向患者及其家属告知输血目和风险，并订立“输血治疗批准书”。(七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实行。(八)科主任与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，增进持续改进。医院感染管理与持续改进(一)有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。(二)开展医院感染防控知识培训与教诲。(三)按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。(四)执行手卫生规范，实行依从性监管与改进活动。(五)有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改进活动。(六)应用感染管理信息与指标，指引临床合理使用抗菌药物。(七)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则》规定；隔离工作符合《医院隔离技术规范》规定；医务人员能获得并对的使用符合国标消毒与防护用品；重点部门、重点部位管理符合规定。(八)科主任与医院感染管理组织对监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；依照医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊断流程；将医院感染状况与其她医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测成果。介入诊断质量管理与持续改进(一)专业设立、人员配备及其设备、设施符合《放射诊断管理规定》规定和医院功能任务规定，满足临床工作需要，提供24小时急诊诊断服务。(二)执行卫生部制定介入诊断技术管理规范，依法获得介入诊断科目及人员执业资质。(三)掌握心血管疾病介入诊断技术适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。(四)有介入诊断器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊断器材使用符合规范。(五)环保及工作人员职业健康防护符合规定。(六)科主任与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。临床营养质量管理与持续改进(一)营养科具备与其功能和任务相适应场合、设备、设施和人员条件。由有资质人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》等有关法律法规。(二)有“住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要膳食。(三)设有奶库，全面负责婴儿用奶质量监督，依照需要统一配制婴儿用奶。(四)对住院患者实行营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》规定进行记录。(五)开展营养与健康宣教服务，在出院时提供膳食营养指引；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。(六)科主任、护士长与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊断服务监控管理，定期评价质量，增进持续改进。其她特殊诊断质量管理与持续改进(一)为患者提供满足临床诊断需求其她特殊诊断服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章原则规定。(二)由被授权、具备法定资质卫生技术人员实行其她特殊诊断服务。(三)符合环保、医院感染管理规范规定。(四)建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质人员进行质量控制活动，解读检查成果。(五)科主任、护士长与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并有记录。病历（案）质量管理与持续改进(一)病历（案）管理符合《医疗事故解决条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等关于法规、规范。(二)为每一位在门诊、急诊及急救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》规定病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。(三)保护病案及信息安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私泄露。(四)有病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。(五)采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学病案库管理体系，涉及病案编号及示踪系统，出院病案信息查询系统。(六)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。(七)推动电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。护理管理与质量持续改进整体护理与护理管理组织(一)院领导履行对护理工作领导责任，对支持护理工作实行目的管理，协调和贯彻全院各部门对护理工作支持，详细办法贯彻到位。(二)执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐渐建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》规定，实行护理管理工作。(三)实行病房（区）护士长领导下责任制护理，开展整体护理，贯彻责任护士对患者实行全面全程护理职责，为患者提供符合护理级别规范护理服务。(四)实行护理目的管理责任制、岗位职责明确，贯彻护理常规、操作规程等，有相应监督与协调机制。护理人力资源管理(一)护理人力资源逐渐实行垂直管理，护理部对护理人员全院统一调配，做到责任、权力、利益明确。(二)护理人员配设符合卫生部规定规定。(三)医院有以临床护理工作量为基本护理单元护士配备原则，依照危重患者比重、手术量、床位使用率与及收住病种特点对护理人力资源实行弹性调配。(四)配有机动护理人员，有紧急状态下调配护理人力资源机制。(五)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定和工作原则，同工同酬。(六)定期与不定期考核成果能作为护士个人与护理单元奖惩、评优根据，和持续改进目的。(七)有护士在职继续教诲筹划、保障办法到位，并有实行记录。临床护理质量管理与改进(一)依照分级护理原则和规定，实行护理办法，有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。(二)根据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指引原则》、《基本护理服务工作规范》与《惯用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基本护理服务项目》规定贯彻到位。(三)临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供持续、全程基本护理和专业技术服务。(四)有危重患者护理常规，密切观测患者生命体征和病情变化，护理办法到位，患者安全办法有效，记录规范。(五)遵循医嘱为围手术期患者提供符合规范术前和术后护理。(六)遵循医嘱为患者提供符合规范治疗、用药等护理办法，及时观测、理解患者反映用药和治疗服务。(七)遵循医嘱为患者提供符合规范输血治疗服务。(八)保障仪器、设备和急救物品有效使用。(九)为患者提供心理与健康指引服务和出院指引。(十)按临床途径提供规范护理服务。(十一)按照《病历书写基本规范》书写护理文献(十二)建立护理查房、护理睬诊和护理病例讨论制度。护理安全管理(一)有护理质量（安全）管理组织，有关安全职责明确，有监管办法。(二)有积极报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度，改进办法到位。(三)有护理不良事件成因分析及改进机制。(四)有护理风险防范办法，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。(五)临床护理技术操作常用并发症防止与解决规范。(六)有紧急意外状况应急预案和解决流程，有培训与演习。特殊护理单元质量管理与监测(一)有手术部（室）护理质量管理与监测关于规定及办法，护理部有护理质量指标监测与改进效果评价记录。(二)有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测关于规定及办法，护理部有护理质量指标监测改进效果评价记录。(三)有母婴同室护理质量管理与监测关于规定及办法，护理部有护理质量指标监测改进效果评价记录。(四)护理部有产房、介入诊断室、重症监护室、急诊科（室）等特殊护理单元护理质量指标监测与改进效果评价记录医院管理依法执业(一)依法获得《医疗机构执业允许证》，按照卫生行政部门核定诊断科目执业，医院及科室命名规范。(二)在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊断护理规范框架内开展诊断活动。(三)由具备资质卫生专业技术人员为患者提供诊断服务，不超范畴执业。(四)按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。(五)有完整医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及有关规章制度。明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制(一)建立医院内部决策执行机制，实行院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。(二)医院管理组织机构设立合理，各级管理人员有明确岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。(三)各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。(四)管理人员理解和掌握关于法律法规和部门规章，参加管理知识教诲与技能培训。(五)建立医院运营基本记录指标数据库，保障信息精确、可追溯。根据医院功能任务，拟定医院发展目的和中长期发展规划(一)医院功能与任务，符合本区域卫生发展规划。(二)医院规模和发展目的、经营方针与方略，与医院功能任务相一致。(三)制定中长期发展规划，并组织实行进行定期评价。(四)医院近期执行筹划能传达、贯彻到全体员工。(五)有科学医院总体发展建设规划并经有关部门批准，医院建筑符合国家建设原则和消防规范，满足规模适当、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运营规定。人力资源管理(一)建立健全以聘任制度和岗位管理制度为重要内容人事管理制度，人力资源配备符合医院功能任务和管理需要。(二)有卫生专业技术人员资质认定、聘任、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。(三)有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教诲和梯队建设制度并组织实行。(四)加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与勉励机制。(五)贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规规定，建立与完善职业安全防护与伤害办法、应急预案、解决与改进制度，上岗前有职业安全防护教诲。信息与图书管理(一)有以院长为核心医院信息化建设领导小组，有负责信息管理专职机构，建立各部门间组织协调机制，制定信息化发展规划，有与信息化建设配套有关管理制度。(二)医院信息系统可以持续、系统、精确地采集、存储、传递、解决有关信息，为医院管理、临床医疗和服务提供涉及决策支持在内技术支撑。(三)医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息交互与共享；符合国家及卫生部有关卫生信息原则和规范；按照政府规定，支持卫生信息区域共享和互换。(四)实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运营维护规范化管理，贯彻突发事件响应机制，保证业务持续性。(五)有针对信息化资金和人力资源保障。信息专业技术人员能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理需要相匹配。(六)依照临床、教学、科研和管理需要，有筹划、有重点地收集国内外各种医学及有关学科文献，开展多层次各种方式读者服务工作，提高信息资源运用率。财务与价格管理(一)执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等有关法律法规，财务机构设立合理、人员配备到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。(二)有规范经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。(三)实行成本核算，减少运营成本。控制医院债务规模，减少财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。(四)按照药物和医疗服务关于价格政策，严格执行医疗服务和药物价格。无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。(五)执行《政府采购法》、《招投标法》及有关规定，执行药物、高值耗材集中采购制度和有关价格政策。(六)建立与完善医院内部控制，实行内部和外部审计制度，有工作制度与筹划，对医院经济运营进行定期评价与监控，审计成果对院长负责。(七)按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理关于规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理监督和绩效考核。(八)内部收入分派状况。以综合绩效考核为根据，突出服务质量、数量，个人分派不得与业务收入直接挂钩。医德医风管理(一)执行《关于建立医务人员医德考核制度指引意见（试行）》，尊重、关爱患者，积极、热情、周到、文明为患者服务，禁止推诿、拒诊患者。(二)有医德医风建设制度、奖惩办法并认真贯彻。(三)有制度与有关办法对医院及其工作