许昌市第二人民医院神经外科颅脑损伤病历（第1页）床号门诊号住院号姓名性别年龄职业已、未婚左、右利家庭住址邮编病史提供者联系人姓名联系人电话与病人关系可靠程度联系人地址过敏史（代）主诉：现病史：受伤时间入院时间受伤后—受伤原因损伤机理原发昏迷年—月年—月—日小时—分进入急诊室，_时—时—小时.中间清醒或意识好转继发昏迷工伤、交通、运动、坠落、欧击、火器伤、加速、减速、直接挤压、间接无；有，持续时间—时—分。无；有，持续时间—时_分。分。_分进入病房。其他分。无；有，持续时间—时—分。伤后：头痛（无有）呕吐（无有）抽搐（无有）失语（无有）肢体瘫痪（无；有）大便失禁（无有）小便失禁（无有）曾作何急救措施：即往史:))))其他情况:癫痫（无有）高血压（无有）心脏病（无；有传染病（无；有）输献血史（无；有_糖尿病（无；有）肝肾病史（无；有外伤史（无；有）其它昏迷史（无；有原因个人史：—婚姻史：—月经生育史:许昌市第二人民医院神经外科颅脑损伤病历（第PAGE\*MERGEFORMAT#页）性别年龄床号住院号姓名年龄床号家族史:血压：呼吸：意识状态：清醒头皮、颅骨及脑损害：头皮（擦伤、挫伤、血肿、裂伤等）/正常（mmHg脉搏：次/分）异常（烦躁嗜睡昏睡一般体格检查次/分体温：次/分浅昏迷昏迷深昏迷脑组织：五官科情况：眼:正常异常（耳：正常异常（鼻：正常异常（口：正常异常（其他：颅骨:胸、腹、脊柱及四肢等:检查合作情况：合作语言：正常失语（瞳孔大小:左毫米右.直接光反射：左调节反射.眼底：正常眼球活动障碍：神经系统检查否面神经损害:听神经损害:—毫米；形状:左右_右；间接光反射：左.—辐辏反射—异常（同向凝视（左/右）外展麻痹（左/右/双侧）其他：右.姓名年龄床号其他颅神经损害：脑膜刺激征：无有—（颈强直肌力（0〜V级）：正常肌张力：肢体强直：肢体抽搐：异常正常异常无有（四肢伸直、无有（左上Kernig（左上（左上双上肢屈曲双下肢伸直、不规则状）右上左下右下征Brudzinski征)右上左下右下)右上左下右下)浅反射腹壁反射足跖反射提睾反射肛门反射上中下左右深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱阵挛左右病理反射Babinsk征Chaddock征Hoffman征其他左右)（亢进+++正常++减弱+消失O）小脑体征:感觉反射:脑干反射:5*Fronto-orbkular箭颔-眼反肘jTAP©•©4rVerticaloculovestibular垂苴眼前馄肢射3*PuprllaryHghl瞪孔对光反射@®-LIGHTNHorizontaloculovestibular术平眼箭應丘射K,_亠；q%相P:Qf—谿1,Oculocardiac眼」反身寸0.None无BRAINDEAD脑死亡姓名年龄床号格拉斯哥评分（GCS,theGlasgowComaScale）:睁眼：自动睁眼（4）,呼唤后睁眼（5）,刺痛后睁眼（2）,不能睁眼（1）。语言：回答准确（5）,回答错乱（4）,语句不清（3）,只能发音（2）,无语能力（1）。运动：按吩咐动作（6）,刺痛时能定位（5）,刺痛时退缩（4）,刺痛后肢体屈曲（3）,刺痛后肢体过伸（2）,无反应（1）。GCS总分:分。辅助检查X线检查:CT佥查:其它检查:临床诊断（I、颅脑损伤；n、合并损伤）住院医师:主治医师:（副）主任医师：
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