重庆市工伤职工劳动能力鉴定(确认)表被鉴定人姓 名易立性别男年龄 33照片身份证号510212197910202516是否参加工伤保险参保是联系电话13368166513未参保通讯地址及邮编重庆市沙坪坝区长春沟71号附27号1-1申请人姓名或名称重庆空港人力资源管理有限公司与被鉴定人的关系
合同
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制通讯地址及邮编渝北区双龙大道297号联系电话 67587135用人单位单位名称重庆空港人力资源管理有限公司 联系人赵启飞联系电话67587135通讯地址及邮编渝北区双龙大道297号工伤认定部位左拇指工伤认定
书
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编号【2013】1044受伤时间2013.3.15申请鉴定、确认时治疗状况1、伤情治愈 2、伤情稳定 3、停工留薪期满主要受伤和治疗经过或职业病史2013年3月15日16点30分左右,重庆空港人力资源管理有限公司员工易立,派遣至重庆北奔变速器制造有限公司在装配中被砸伤,受伤部分为左拇指。申请鉴定类别1、初次 2、复查 3、委托 4、关联 5、其他鉴定目的工伤职工劳动能力鉴定 申请人(签章) 年 月 日单位意见同意(公章) 年 月 日鉴定资料审核鉴定机构审核人: 年 月 日伤情状况及专家结论医生签名:年 月 日鉴定结论年 月 日专家级签名姓 名职 称单 位劳动能力鉴定委员会鉴定确认结论被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180——2006)
标准
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鉴定确认结论为: (盖章)二〇一一年 月 日备注