口腔病历模板-中龋病历书写

浅龋患者赵某，女，35岁。主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。检査：可颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，外表粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊〔〕龈缘少量软垢，色红。诊断：可浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、可去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿枯燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。假设不适感明显，及时复诊。中龋患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检査：1颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，外表粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊〔-〕，龈缘少量软垢，色红。诊断：斫中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、可去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿枯燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。假设不适感明显，及时复诊。深龋患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检査：1远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊〔土〕龈缘少量软垢，色红。X-ray示：不|远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断：可深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、可去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿枯燥下CaOH〕2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙假设出现疼痛或不适感明显，及时复诊。慢性牙患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，黄昏病症更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。口腔检查：斫远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊〔+〕，龈缘少量软垢，色红。X-ray示：可远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。诊断：斫慢性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、可去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿枯燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，假设出现疼痛或不适感明显，及时复诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：可暂封物在位，叩〔-〕松〔-〕牙龈未见异常。处理：可去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③，手r+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿枯燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假设有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检査：可暂封物在位，叩〔-〕松〔-〕牙龈未见异常。处理：可去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿枯燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性牙髓炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，黄昏病症更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。口腔检查：可远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊〔±〕，龈缘少量软垢，色红。X-ray示：可远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。诊断：可急性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、可2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③，手r+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿枯燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假设有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：可暂封物在位，叩〔-〕松〔-〕牙龈未见异常。处理：可去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿枯燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。性根尖周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药〔药名不详〕后好转。此后每过2-3个月发作一次均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。既往史：1三年前曾因“蛀牙〃于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。口腔检查：可远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反响，叩诊〔+〕龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。斫根尖部可见一窦道。X-ray示：可远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。诊断：叮慢性根尖周炎〔根尖周脓肿〕治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、可直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿枯燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假设有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：不|暂封物在位，叩〔-〕松〔-〕牙龈未见异常。处理：司去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿枯燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性根尖周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。口腔检查：可远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反响，叩诊〔+++〕，松动度11°,龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。牙髓电活力测试：可:12，订:14,|~6：12，門:16，可:65右侧脸颊红肿，扪痛。测体温38°C,WBC11000/mm?。X-ray示：可远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。诊断：斫急性化脓性根尖周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、不|直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。可髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。Rx：头抱咲辛脂0.125mgXXX2#sig：1#/prn/po医嘱：一天后复诊继续治疗，假设有不适随诊。复诊：患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。检査：不|髓腔开放，叩〔+〕，松1°。前庭沟肿胀已明显消退。处理：可电测WL，MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③，手扩+£。丁人+3%也02根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿枯燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假设有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检査：可暂封物在位，叩〔-〕，松〔-〕牙龈未见异常。处理：可去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿枯燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性龈〔缘〕炎患者赵某，男，35岁。主诉：牙龈经常出血2年。现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼，前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min,横竖刷。既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但病症较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。个人史:吸烟4年，每天大约10支。家族史:父母身体健康，无其他疾病。口腔检査：全口卫生状况差，软垢、色素〔+++〕，牙石〔++〕，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2〜4,PD~1〜3mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。诊断：慢性龈缘炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱：半小时后再喝水。一周后复査治疗及患者维护效果。性牙周炎患者赵某，男，35岁。主诉：牙龈经常出血2年。现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼，前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但病症较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。个人史:吸烟4年，每天大约10支。家族史:父母身体健康，无其他疾病。口腔检査：全口卫生状况差，软垢、色素〔+++〕，牙石〔++〕，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2〜4,PD^3~4mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常。诊断：慢性牙周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱：半小时后再喝水。一周后复査治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。牙周—牙髓联合病变患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3天。现病史：患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解病症。三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。既往史：2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来病症略有缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。个人史：刷牙2次/天，每次2min,横竖刷。吸烟20年，20支/天。不饮酒。口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素〔+++〕，牙石〔++〕，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4，PDa3〜4mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。可近中深大龋坏，探痛〔_〕，冷诊无反响，叩〔+〕。近中PD=10mm,龈沟可见淡黄色脓性分泌物，松1°。探针可探入根分叉，但不能穿通。X线显示：牙槽骨均吸收至根上1/3；司近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。余未见异常。诊断：可牙周一牙髓联合病变伴11°根分叉病变治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、斫开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿枯燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。3、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假设有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：可暂封物在位，叩〔-〕，松〔-〕牙龈未见异常。处理：1、可去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿枯燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。2、可碧蓝局麻下行牙周刮治术，3%双氧水冲洗，上浓台式液。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。患牙因为有牙周病变，故需一个月后复查牙周情况，假设仍有深袋，需行翻瓣术或牙半切术。不适随诊。智齿冠周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙肿痛一周，开口困难两天。现病史：患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。估计来诊求治。全身情况：患者神情较疲惫，但查体配合，对答确题。否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。口腔检査：右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。开口度约一指半，开口型“〃，双侧颞下颌关节动度一致。右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm大小淋巴结，质软，无触压痛。近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及8mm深盲袋。内含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及触压痛。叩〔-〕松〔-〕打牙体完整，远中未探及龋坏，叩〔-〕松〔-〕牙龈略红。余未见异常。曲断示：可近中前倾阻生，8T|之间牙槽骨已吸收。可远中未见龋坏透影，余未见异常。诊断：近中阻生伴冠周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、「I去除盲袋 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物，3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘油+特号线条。医嘱：半小时后再漱口。假设情况明显好转，可观察，择期拔除「I;假设病症仍较严重，明日复诊继续冲洗；假设病症加重，那么需输液抗炎治疗+盲袋切开。口外急诊外伤病历2014年9月5日口腔科主诉：颏部外伤1小时现病史：患儿因被推倒摔伤颏部，当时神态清，渗出血较多。自述神志清晰，查体尚能合作。PE：颏部挫裂伤，伤口深及内侧骨壁，伤口长约2cm，创缘不齐、外翻，创口内可见渗出物，外面有沙迹。未见骨折征。Imp：颏部挫裂伤Rx：局麻下清创缝合；T.A.T皮试〔〕T.A.T1500iuimst0.9%氯化钠注射液100mlivdrip头孢唑肟钠1.0givdrip医嘱注意密切观察。前牙外伤露髓一次性RCT主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：2牙冠切13斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊〔+〕，牙龈未见撕裂及其他异常。拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓治疗方案：一次性RCT+桩冠修复处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备〔IAF=15#,MAF=30#〕冲洗，枯燥，牙胶尖+碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。调颌。嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。下磨牙隐裂，急性牙髓炎2006-4-23主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：6颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊〔+－〕，牙龈未见明显异常。诊断：6牙隐裂，慢性牙髓炎治疗方案：RCT+全冠修复处理：〔1〕6局麻下开髓，渗血不多，封三甲+oc球，ZOE暂封。降低咬合。〔2〕建议正畸科做戴环嘱：两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。复诊病历2006-5-8复诊，诉疼痛缓解现病史：两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊。检查：6ZOE暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适。处理：6去ZOE，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及M2D2四根管，10#锉疏通各根管，测WL：MB=19mm，ML=19mm,DB=18mm,DL=18.5mm,逐步深入法预备四根管〔IAF=10#,MAF=25#〕，冲洗，枯燥，各根管内Ca(OH)2糊剂，ZOE暂封。复诊病历2006-5-15复诊，诉无不适检查：6ZOE暂封完整，叩诊〔-〕，牙龈未见异常。处理：6去ZOE，顺畅各根管，冲洗，枯燥，测压充填完成，ZOE暂封。拍片示：6各根管根充恰填嘱：观察一周，建议全冠修复