运用PDCA提高住院患者运行病历书写质量（质控科）根据PDCA管理理论，我科现对我院住院患者运行病历书写情况及持续改进结果做简要叙述。一、计划阶段（P）1.现状
分析
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、找出主要问题院级质控专家组抽检统计2016年4月-2016年6月各科住院患者运行病历1523份，统计不
规范
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数据详细内容（见表1及图1）。 时间 4月 5月 6月 合计 月均次数 不规范内容 病历时限性差 82 126 47 255 85.0 病历重复拷贝、错误 13 7 12 32 10.6 各种知情书不完善 8 8 11 27 9.0 手术各项
记录
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无签字 2 8 11 21 7.0 病历内涵差 8 10 25 43 14.3 委托书不完善 11 11 7 29 9.6 医嘱无签名及病程打印不及时 66 44 51 161 53.6 合计 190 214 164 568 表12016年4月-2016年6月运行病历不规范数图1运行病历各项不规范内容月均次数2.找出运行病历书写中主要的不规范内容（见图1）通过图1，发现位于前三位的主要不规范内容依次是：病历时限性差、医嘱无签名及打印不及时、病历内涵差。3.利用头脑风暴方法，对运行病历存在的问题原因进行解析（见图2）。运行病历存在的问题管理基础知识不扎实未纳入考核责任心不强电脑少病人多图2：鱼骨图分析原因人员设备
制度
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职能科室监管力度不够二级质控部及时系统繁琐电脑系统慢制度培训不到位奖惩制度不健全病历书写规范不熟悉4.制定计划（见表2） 问题 原因分析 对策
方案
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分数 采纳 责任科室 对策编号 时间 为何诊断书写不规范 基础知识不扎实 加强“三基三严”培训 64 √ 质控科 2 鼓励继续深造 40 × 对《病历书写基本规范》不熟悉 由院方组织培训学习，并进行考核 72 √ 质控科 1 20167.15 病人多，工作繁忙 合理排班 51 √ 各科室 3 增加管床医生 20 × 书写者责任心不强 科室加强核心制度学习及责任心的宣传教育 60 √ 各科室 4 出台病历质量管理规定，强化管理 67 √ 质控科 5 加大奖惩制度 62 √ 核算办 6 质控上级医师没时间签字 排机动门诊，保证签字时间 48 各上级医师每天上门诊时间错开 52 √ 各科室 7 排查房签字班 24 × 科室质控员 增加待遇 66 √ 核算办 8 积极性不足 取得科主任支持 45 × 整改质控不及时 科主任、住院总监督 27 × 科主任不重视 落实科主任质量管理第一责任人制度 32 × 职能部门监管不力 医院加大处罚力度 58 √ 质控科 9 加强运行病历的监控 55 √ 质控科 10 办公室条件差 增加办公电脑 23 × 信息科完善医星系统 57 √ 信息科 11 表2运行病历规范书写要因及对策注：全体人员就每一评价项目，可行性、政策性、能力指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人（质控科2人，医疗质控小组2人、住院总1人），总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对运行病历书写中不规范问题提出3个对策。二、实施阶段（D）1．2016年7月15日我院组织全院职工学习病历书写基本规范，并进行培训《病历书写基本规范》及考核；2．2016年8月出台质量管理规定对病历拷贝问题专项提出处理意见；3．加强二级督导，并将督导结果纳入考核；4．科室加强“三基三严”和“核心制度”培训和考核，提高业务水平，严格按照规范要求书写门、急诊病历；5．科室弹性排班，根据实际情况调整上班人员；6．将科室质控员的待遇纳入科室二次分配方案，以提高质控员的积极性；7．请信息科人员对住院医师进行相关的电子化信息技术培训指导。8．由科室组织学习《病历书写基本规范》、督促管床医师知晓、掌握并执行病历书写相关制度，并要求各医疗质控小组长加强对运行病历的管理和质控，每月定期抽查，及时分析反馈，以便得到及时整改，持续改进。9．科室组织学习《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》，结合案例分析病历书写的重要性，提高管床医师自我保护意识和责任心，培养管床医师细致、耐心的品德，减少一般项目漏填、错填、空项等发生。三、检查（C）1.2016年7月-2016年9月院级质控专家组抽检统计运行病历中不规范内容数据，共1539份（见表3）。改善后见图3。 时间 7月 8月 9月 合计 月均次数 不规范内容 病历时限性差 79 84 65 228 76.0 病历重复拷贝、错误 28 21 31 80 26.6 各种知情书不完善 5 12 7 24 8.0 手术各项记录无签字 8 6 4 18 6.0 病历内涵差 6 10 15 31 10.3 委托书不完善 5 2 3 10 3.3 医嘱无签名及病程打印不及时 57 17 28 102 34.0 合计 188 152 153 493 表32016年7月-2016年9月运行病历不规范数图3改善后运行病历各项不规范内容月均次数2.改善前后运行病历中各项不规范内容月均次数对比（见图4）图4改善前后不规范内容月均次数四、总结（A）通过组织培训及科室内学习，出台相关制度，加强考核等一系列措施，运行病历书写质量得到了很大的提升。但仍旧有许多问题存在，下一步应当继续收集数据、对影响运行病历质量的原因再次进行分析，查找问题，形成新的PDCA循环，持续推进运行病历书写质量。对应办法如下：1．坚持医师的核心制度学习及“三基三严”的教训和考核；2．质控员每周抽查运行病历，对病历质量进行监督、反馈和整改；3．所有临床医师进行《病历书写基本规范》等培训与考试并将结果纳入考核；4．形成较合理弹性排班；5．科室定期组织学习《医疗事故处理条例》等法律、法规，提高医师的自我保护意识和责任心。
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