伤口分类与评估

**伤口分类与评估201422**伤口的定义 正常皮肤（组织）在外界致伤因子如手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下导致的损害。**伤口的分类可根据 伤口愈合的时间、 受伤的原因、 伤口受污染的状况、 伤口组织的颜色等多种分类。**伤口的分类1、以愈合时间的长短分类：急性伤口:是指自外力造成的2个星期内能自行愈合的所有伤口如：手术切口，皮肤擦伤，捐皮区。慢性伤口：各种原因所致的皮肤损伤经过治疗，愈合时间超过２周的伤口。如：Ⅲ，Ⅳ期压疮下肢血管性溃疡糖尿病性足溃疡其他难愈合伤口**伤口的分类2.以受伤的原因分类：物理性原因如外科手术切口、撕脱伤，刀伤，擦伤电源伤害的伤口特点：**伤口的分类幅射线引起的伤口、如：晒伤，放疗化学物品引起的伤口、如：强酸，强碱，化疗药物幅射线引起的伤口、如：晒伤，放疗化学物品引起的伤口、如：强酸，强碱，化疗药物温度引起的伤口、如：烧伤，冻伤　血管性疾病引起的伤口如：动脉溃疡，静脉溃疡**伤口的分类温度引起的伤口、如：烧伤，冻伤　**血管性疾病引起的伤口动脉溃疡，静脉溃疡伤口的分类血管性疾病引起的伤口如：动脉溃疡，静脉溃疡**伤口的分类3、以伤口受污染的状况分类清洁伤口：指未受细菌感染。污染伤口：指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口感染伤口：发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织　　　　　　　　　　　　溢出慢性溃疡：由于缺血等原因引起伤口经久不愈。**伤口的分类4、以伤口内组织的颜色分类：（1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当中的伤口（处于愈合过程中）（2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备）**伤口的分类（3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤口无愈合倾向）（4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。**伤口愈合的生理过程分三期组织增生／肉芽形成期 炎症（清创期） 增生期（肉芽形成期） 修复期（上皮形成期）**伤口愈合的分期**伤口伤口愈合的分期**炎症（清创期） 发生时限：伤后即刻至35天手术瞬间开始，持续3-6天病理特征：血清蛋白质和凝血因子渗透伤口--纤维蛋白凝块稳定伤口---中性粒细胞清洁伤口--巨噬细胞吞噬伤口内的组织细胞碎片和损伤因子红、肿、热、痛由于炎症反应，微血管通透性血浆渗出---肿胀--（伤后10分钟后开始，3-5天达到渗出高峰，5天开始回吸收）渗出液富含中性粒细胞，巨噬细胞和各种血浆蛋白，故渗出期病人可出现反应性低蛋白血症收缩的小动脉在组胺、5-羟色胺等血管活性物作用下扩张，伤口血液灌注增加，局部新陈代谢加强---发红发热神经末梢暴露和肿胀，大量的炎性介质刺激引起伤口局部疼痛临床意义：止血，清除致伤因子（如病原体）和坏死组织**增生期（肉芽形成期） 发生时限：伤后72小时2周特征：血管形成和肉芽形成成纤维细胞增生，合成分泌胶原蛋白毛细血管胚芽形成肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛细血管临床意义：填补、修复缺损，抗感染、吸收清除坏死组织影响肉芽形成的因素：创面不洁、温度过低28-32、血供不良新生血管对机械张力的耐受差同，要特别保护。**修复期（上皮形成期） 伤口修复开始于伤后2-3周，可持续两年左右伤口收缩：肌纤维细胞含缩性的肌动蛋白，拉紧伤口边缘使之收缩每天以0.6-0.7mm的速度收缩变小。上皮形成：上皮从创缘开始，通过有丝分裂和细胞移行形成新生上皮细胞覆盖伤口，标志着愈合过程完成。**伤口的评估伤口评估的目的： 供医护人员制定治疗和护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 评估治疗和护理效果 预知可能花费的治疗时间和金钱 促进沟通及延续性护理 提供教学和科研资料**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*伤口评估的步骤患者的全身评估收集资料伤口的局部评估沟通**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*一、收集资料造成伤口的相关因素伤口患者的一般身体状况影响伤口愈合的全身性因素影响伤口愈合的局部性因素**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide* 伤口是如何发生的？砍伤、碾压上、枪伤等 造成伤口之物体的种类？树枝、生锈的刀片、压力等 伤口在什么环境下发生的？污染的种类及程度？ 伤口是何时发生的？已持续多长时间？造成伤口的相关因素**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide* 年龄、性别、 生命体征 过去史（抽烟及喝酒、药物、过敏）？ 已提供的措施或治疗有哪些？病人的一般身体状況****ColoplastAcademy--WoundManagement二、全身性评估的内容……年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况**三、局部伤口评估的内容判别伤口的类型：以伤口受伤的原因伤口的位置伤口的大小及深度渗出液：量、性质、颜色及气味伤口外观（基底）伤口周围皮肤情况疼痛伤口有无感染**1、判别伤口的类型：评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等2、伤口的位置： 记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。 各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位 评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位。3、伤口的大小及深度**4、渗出液：量、性质、颜色及气味渗出液量的评估：无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。伤口中有中---大量的渗液，应考虑皮肤保护**4、渗出液：量、性质、颜色及气味渗液的颜色： 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关**四、渗出液：量、性质、颜色及气味渗液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎症而含有白细胞和细菌有坏死组织肠外瘘某些敷料的残余物低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管**4、渗出液：量、性质、颜色及气味渗液气味：无味、臭味——伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染， 粪臭（大肠杆菌）○腐臭（G-厌氧菌） 腥臭（绿脓感染）○恶臭（混合感染）**5、伤口外观（基底）伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红。大小或所占%（4分法/100分法） 伤口肉芽组织——鲜红、暗红、粉红、水肿 正常肉芽组织由新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成，鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经**6、伤口周围皮肤情况伤口边缘及周围皮肤 边缘是否整齐、规则。 颜色—粉红色、鲜红、紫红、苍白、黄色、黑色 周围皮肤：瘀斑、弹性、硬化、水肿、浸润、糜烂、肿胀、发热、疼痛**7、疼痛伤口疼痛： 从0-10最疼来记录 脸谱**8、伤口感染 局部症状：周围红、肿、热、痛，可有浓性分泌物或渗出物，有异味出现，伤口生长静止。 全身症状:发热，体温超过去38。乏力、酸痛，寒战，淋巴结肿大。 实验室检查:取分泌物或组织深部液可培养出细菌 老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者不能显示正常的炎性反应。**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*伤口细菌培养采样应从清洁、表面健康的组织上取样，而不从脱落、焦痂或坏死物上取样。 用NS冲洗伤口 去除过多的分泌物 十点法采样**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*四、沟通 心理状况 社会支持系统 治疗期望 医从性**伤口的测量慢性伤口1次/1-2周急性伤口每次换敷料时线状测量工具（尺）——测长宽无菌长棉棒或探针——测深度、潜行、窦道描模工具：消毒好的透明X光片或新式敷料上附有的测量格纸——测量形状、大小照相机——直接取得伤口真实照片不足：伤口颜色与真实的有差异要在同一角度和距离受技术和器材的影响，尊重隐私**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*伤口测量——1面积二维面积:长*宽（表浅）使用测量尺三维面积 长*宽*深（坑洞） 结痂伤口需先去除痂，才能测得**2.深度的测量:3伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。通常外表可见伤口边缘内卷。（1）测量方法：，沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-8点4厘米。**4.窦道的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的或盲端。方法：同伤口深度测量方法5.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通5.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通**伤口测量——窦道、瘘管、潜行WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*描述窦道/潜行位置和大小时钟法头部——0点4cm3cm06**6、伤口容量的测量伤口容量的测量方法：消毒透明薄膜把伤口粘紧，生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录不足：体位、液体滞留、疼痛**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*伤口病历收集收集目的有效的法律依据提供强有力的佐证，说明伤口治疗的有效性为授课、学术交流、宣传等提供有强有力的证据保存、积累资料，用于科研内部积累、会诊等 **伤口病历组成 文字描述文档患者全身情况评估、伤口局部评估、敷料使用记录、效果及经济学评价等 影响学资料照片和视频资料WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*伤口病例收集方法（1）清晰过程完整取景范围、角度一致体现拍摄时间有测量工具或参照物伤口病例收集11要点：**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*颜色、亮度一致材料的选择照片资料归档管理病例文字资料正确设置相机参数伤口床准备伤口病例收集方法（2）**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***病例收集要点1-1**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***非 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 病例模糊--不能正确评估伤口**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*如何做到清晰？开启相机的“防抖”功能先进行聚焦，然后按下快门拍摄嘱患者拍照时勿进行体位变换选择合适光线拍照后回顾复核，不清晰时重拍**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***要点2—**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***要点2—**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*****WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***过程不完整，无效果12非标准病例--**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*如何做到完整？每次伤口处理均留取影像学资料，其中换药首日远近各一张取下敷料前、换药中、换药后均照相对治疗小组同事进行培训，保证每人都会规范的留取影像学资料方法**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***要点3—1**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***非标准病例12**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***3非标准病例**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*如何做到取景范围、角度一致？将患者置于相同的体位每次记录取景角度或拍照时每个角度均拍摄拍照时以患者体表投影作为参照确定范围**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***要点4—1**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***时间不详，削弱说服力1**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*体现拍摄时间的方法在一次性伤口测量尺标明时间正确设置拍照相机的时间**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***要点5—**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***非标准病例**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***要点6—**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***非标准病例**保证一致的方法在相同环境下拍照时取相同角度与拍照模式尽可能在闪光与不闪光的情形下均拍照建议使用颜色卡，以校准涂片颜色WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***要点7—1**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***要点7—2**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*** 无材料应用，削弱说服力 无材料应用，病例档案记录不完整**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***要点8— 按病人独立文件夹管理 每个病人按日期建立文件夹管理 文件夹名称应准确包含患者姓名、部位、性质 选择清晰照片归入文件夹 防止文件夹名称重复**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*按出相机中近景模式对比光亮度,在室内开灯情况下不需开起闪光灯(闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光)校对日期,并显示出来要点10—**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*保持拍摄区域无杂物拆除敷料后,伤口清洁后,贴附敷料后各拍一次伤口测量尺在伤口下方,产品标签在伤口上方拍照的背景色应单一，忌有条纹要点11—**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide***伤口记录小结1.照片清晰2.伤口愈合过程完整,能够见到明显效果3.每次拍摄取景时角度、范围、距离、部位固定4.照片上有日期5.有测量工具或参照物，能显示伤口大小、深度、潜行等6.拍摄亮度适中、颜色一致7.照片中显示材料应用8.除照片外，应有文字记录记载病例情况、细节**WoundassesmentandDocumenation•January2010•ChristineBloch/LiaoDengbin•Slide*案例分享**谢谢