浅谈小儿呼吸机使用

浅谈小儿呼吸机的使用赣州市妇幼保健院儿科康剑小儿机械通气机械通气是当代急诊医学的重要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 和ICU的主要任务之一。呼吸机的应用已成为危重患儿整体治疗的不可分割的重要组成部分。临床医生不仅要熟悉呼吸机的性能、原理和使用方法，更重要的是要根据不同疾病的不同病理生理、呼吸力学特点及不同的需要合理使用呼吸机，这样才能最大程度发挥呼吸机“救命机”的功能，否则可能会给患儿带来损害。小儿机械通气机械通气的指征 累及呼吸器官及（或）呼吸中枢的各种疾病，直接或间接引起通气和换气功能障碍，使肺脏不能满足机体代谢的气体交换需要。造成低氧血症或低氧血症和二氧化碳潴留。 简而言之：任何原因低O2和CO2潴留。 血气分析 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：①动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg（给氧浓度＞60%时，PaO2＜60mmHg），为Ⅰ型呼吸衰竭；②动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg，和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg，为Ⅱ型呼吸衰竭。小儿机械通气氧合指数＝PaO2÷FiO2 400～500,提示：正常 ＜300，提示：急性肺损伤（ALL） ＜200，提示：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）小儿机械通气小儿气管内插管小儿机械通气目的与适应症 建立人工呼吸 中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气 新生儿呼吸暂停经处理无效者 气管内全身麻醉 解除通气障碍 各种原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不张----吸引、冲洗小儿机械通气气管插管所必需的器械（1）小儿机械通气气管插管所必需的器械（2）气管导管： 导管的质量： 无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。 导管内外壁光滑。 质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。 管壁薄、内径大。 导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。小儿机械通气气管插管所必需的器械（3）气管导管:套囊: 带套囊—用于成人及年长儿 无套囊—用于婴幼儿优点：内径相对较大，减少气道阻力，作用于气道压力小，减少粘膜水肿。导管的标号： 导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm 法制f标号：F=导管外径(mm)×3.14，每号相差2F两者间的换算：I.D=F÷4小儿机械通气各种气管插管小儿机械通气气管插管所必需的器械(4)小儿气管导管粗细的选择(mmI.D)——————————————————————年龄内径——————————————————————————早产儿　　　　　　　　　　1000g2.51000～2500g3.0新生儿～６月3.0～3.56月～1岁3.5～4.01岁～2岁4.0～4.52岁以上　　　　　　4＋年龄÷4　　　　　　　　　　　　　　————————————————小儿机械通气气管插管所必需的器械(5) 面罩：形状——圆形、椭圆形、三角形质量——橡胶（不透明）、塑料（透明） 润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶 插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳） 牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管 引导管：用于鼻插管 吸引装置及简易呼吸器小儿机械通气气管插管法 途径： 经口腔插管 经鼻腔插管 经气切插管 方法： 明视插管法 盲视插管法 纤维支气管镜插管法 逆性插管法小儿机械通气经口腔插管法 优点：简便、迅速 缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多 适应症： 手术麻醉 下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引 急救复苏而鼻插管有一定难度 不适于经鼻插管小儿机械通气经口腔明视插管法(1)小儿机械通气经口腔明视插管法(2)小儿机械通气经口腔明视插管法(3) 暴露声门：喉镜（右侧嘴角）—向左推舌—悬雍垂（第一标志）—舌根—会厌（第二标志）—舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌）—声门插管：握毛笔式吸气末（声带外展最大位）插入声门2～3cm小儿机械通气经口腔明视插管法(4)小儿机械通气经口腔明视插管法(5)小儿机械通气经口腔明视插管法(6)小儿机械通气经鼻腔插管法 优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长。 缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大。 适应症：需长期呼吸机支持的病人小儿机械通气经鼻明视插管法（1） 气管导管经鼻道进入喉腔（引导管） 经口腔暴露声门——过程同经口明视插管 推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门。 注意事项：导管细一号；导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进。小儿机械通气经鼻明视插管法（2）小儿机械通气导管位置的判断(1) 插管前听诊两肺呼吸音 两肺及胃部听诊，不易判断时：深—浅 门齿部位导管的刻度：新生儿<10cm（牙槽突前正中-声门5.67cm-隆突10.22cm）鼻-耳屏距离或胸骨长度+13月-1岁 10cm2岁 12cm2岁以上按以下公式计算：年龄（y）÷2+12 体重（kg）÷5+12身长（cm）÷10+5小儿机械通气小儿机械通气导管位置的判断(2) 经鼻插管：新生儿10-10.5cm(鼻孔-声门6.86cm-隆突11.57cm)24.4+1.06×足部的尺寸（mm)鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm)小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2 呼气末co2监测仪 床旁摄片：气管隆突上1～2cm或第2～3胸椎小儿机械通气导管粗细的判断不带套囊的气管导管： 气道内压达15-20cmH2o 漏气——适宜 不漏气——太粗 气道内压<10cmH2o 漏气——太细 导管的固定小儿机械通气气管插管时的注意事项 插管前加压给氧（压力<20cmH2o) 插管前用：阿托品。兴奋迷走神经，小于5Kg，给予0.1mg静脉注射，大于5Kg者按0.02mg/kg静脉注射。 两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2 插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插。 声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放。 导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。小儿机械通气常见并发症及处理（1）喉损伤：最为常见，多为喉水肿。 原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染 症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难 处理： 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天。 局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失。 严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。小儿机械通气常见并发症及处理（2） 气管损伤： 原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大 预后：局部如有疤痕形成可致狭窄 气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸——死亡 原因：初学者动作粗糙 诊断：皮下气肿 处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流小儿机械通气常见并发症及处理（3）杓状软骨脱位：发生率为0.6-1.37% 原因：1.咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差。2.插管用力不当或导管过粗。 症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙。 处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位。小儿机械通气常见并发症及处理（4） 堵管： 原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落。 症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失。 处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管。 预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰可防止痰堵。小儿机械通气常见并发症及处理（5） 脱管 原因：固定不牢，患儿躁动。 处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察。 继发下呼吸道感染： 原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底。 处理：抗菌素小儿机械通气常见并发症及处理（6） 肺不张： 原因：分泌物堵塞，导管插入过深。 处理：吸引。 预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。 其它：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死；损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气                     小儿机械通气小儿机械通气完全控制通气控制＋支持自主呼吸小儿机械通气*SIMV(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)ModeTheSIMVmodeisusedwhenthepatientisbreathingspontaneously.Theventilatorprovidesmandatorybreathssynchronizedwiththepatient’sbreathingefforts.1、指令通气.CMV，IMV2、辅助通气A/C;SIMV;PSV,3、支持通气.CPAP,BIPAP小儿机械通气通气方式触发限制切换模式举例指令机器机器机器CMV，IMV辅助患者机器机器A/C.支持患者机器患者SIMV;PSV;通气模式小儿机械通气小儿机械通气使用人工呼吸机的禁忌症无绝对禁忌症1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；2.肺大泡和肺囊肿；3.气胸或纵隔气肿；4.气管食管瘘；5.低血容量性休克。宜采用较低的气道压力和较快的通气频率。小儿机械通气小儿机械通气机械通气参数的选择3N2L原则：3N:正常频率，正常VT，正常I/E比2L:低压力，低氧浓度维持PaO2(60mmHg～90mmHg)儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。小儿机械通气小儿机械通气1、氧浓度（FiO2）2、容量参数：气体流速（Flow）L／min或L/秒潮气量（TidalVolume，VT）每分通气量（minuteventilation，MV）3、压力参数：吸气峰压（PiP）吸气未正压(PEEP)均气道压（MAP）同步触发灵敏度4、时间参数：通气频率(Rate)吸气时间（Ti）呼气时间（Te）5、吸气温度（32℃～37℃）小儿机械通气小儿机械通气氧浓度（FiO2）长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FiO2应尽可能地低FiO2应设置使PaO2为60-90mmHg(新生儿)而婴幼儿为98mmHg(最高限值)。PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的PaO2:>98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生。小儿机械通气小儿机械通气.心肺复苏100%＜30min80%＜12h55%长期无呼吸系统病变＜40%呼吸系统病变40%～80%小儿机械通气小儿机械通气容量参数气体流速（Flow）L／min或L/秒流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩,无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼吸机流量实用值为理论值1倍。小儿机械通气小儿机械通气潮气量（TidalVolume，VT）呼出潮气量（VTe）儿童:6～8m1/kg新生儿:6～8m1/kg早产儿:8～10m1/kg小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免。漏气大于25%考虑换管,或改为定压通气。小儿机械通气小儿机械通气每分通气量（MV）MV=VTR较单用VT全面新生儿:150-250ml/分幼儿:800-1200ml/分每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和MV是一样的。小儿机械通气小儿机械通气压力参数吸气峰压（PIP）：正常10～20cmH2O新生儿10～15cmH2O（轻）20～25cmH2O（重）轻度病变20～25cmH2O中度病变25～30cmH2O严重病变>30cmH2O通过观察胸廓起伏幅度来判断小儿机械通气小儿机械通气纵隔气肿小儿机械通气皮下气肿小儿机械通气小儿机械通气基线压(baselinepressure):在呼气相时的最低气道压力水平,无PEEP时等于大气压,有PEE时高于大气压。平台压或停顿压(plateaupressure,pausepressure):指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一段时间,使管道压等于或低于PIP。小儿机械通气小儿机械通气肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病PIP一般不超过20～25cmH2O，超过35cmH2O可能会造成肺泡破裂。更改吸气压力应以2cmH2O为一个台阶。压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波。既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈冲击。小儿机械通气小儿机械通气吸气未正压(PEEP)无呼吸系统病变2～3cmH20呼吸系统病变4～6cmH20PEEP就是基线压大于大气压的压力水平,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点的压力水平。小儿机械通气*小儿机械通气更改PEEP每次以1～2cmH2O为宜。拔管前PEEP推荐最低为2cmH2O,一般＜5cmH2O。新生儿一般不主张使用高PEEP(6～10cmH2O)有心肌损害的病儿不能接受并导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少。小儿机械通气小儿机械通气最佳PEEP对循环无不良影响.最大的肺顺应性,最小的肺内分流。最高的氧运输。最低的FiO2时的最小PEEP。小儿机械通气小儿机械通气最佳PEEP曲线的下拐点吸气过程中，肺泡复张，肺容量增大，顺应性改善，在呼吸周期中，反复出现肺泡复张，由于“剪切力”的作用，会造成肺组织损伤。PEEP值高于下拐点，减少剪切力的损伤，对肺是一种保护。这样设置减少肺损伤，改善氧合，又可减少PEEP的副作用，应称为“最佳PEEP”。小儿机械通气小儿机械通气平均气道压（MAP）MAP代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力.平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压,I/E比和PEEP所决定。MAP约在5～10cmH2O之间。MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。MAP＝PIPTi十PEEPTeTi十Te小儿机械通气小儿机械通气平均气道压（MAP）5cmH20健康儿20cmH20严重肺疾病>15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫一般应保持在<15cmH20，如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测小儿机械通气小儿机械通气同步触发灵敏度触发压:0～20cmH2O1～2cmH2O流量触发:1～10L/M2L/M间隔0.5L/M小儿机械通气小儿机械通气时间参数通气频率(Rate)：每分钟机械通气的次数,应接近正常呼吸频率。一般新生儿30～40次/分婴儿及小儿20～30次/分年长儿16～20次/分更改频率以3～5次/分为一台阶。呼吸周期:一次机械通气所需时间呼吸周期=1/频率60秒小儿机械通气*小儿机械通气自主呼吸频率的正常值与限值小儿机械通气小儿机械通气新生儿、幼儿和儿童的呼吸生理值小儿机械通气小儿机械通气 吸气时间（Ti）： 一般：新生儿0.5～0.6秒 婴幼儿0.7～0.8秒 年长儿1.0～1.2秒 吸/呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气时间比。呼吸机一般只调节吸气时间（Te） 吸/呼时间比：通常1:1.5～1:2左右小儿机械通气小儿机械通气 吸气时间在0.4～1.0秒之间,在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会。 为避免意外的“气体阻滞”(内源性PEEP),此是呼气不完全的结果,最小的呼气时间不应小于0.25秒。 如吸≥呼时间叫反比通气,儿科病儿很少应用。小儿机械通气小儿机械通气吸气温度室温：20℃湿度：60%在供气管道末端和湿化罐有温度探头:吸气温度：30～35℃（呼吸机湿化器）小儿机械通气小儿机械通气设定报警参数压力报警参数：1.压力限制(Pressurecontrol)压力超过,形成压力平台,多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换，一般小于25cmH20。2.压力报警线(upperpressurelimit)压力超过,立刻吸气向呼气转换定压型呼吸机：PIP±3～5cmH20PEEP+1～2cmH20定容性呼吸机：PIP±10cmH2O小儿机械通气小儿机械通气容量报警参数：VT，Flow，每分通气量。窒息报警（APNEA）：呼吸机停机或病人无呼吸时报警一般设在15秒以上。小儿机械通气小儿机械通气氧电极的保护在呼吸机使用完毕前,要用21%空气通气5-10分钟。通常12个月左右更换。小儿机械通气小儿机械通气病例一:重症肺炎幼儿的呼吸机起始设置(如5KgBW) 模式:定容或定压 IPPV PIP: PEEP: VT: 吸气时间TI: 呼吸频率RR: 吸/呼比 FIO2:小儿机械通气小儿机械通气幼儿的基本通气设置(流速恆定呼吸机)*吸气时间Ti:0.6～0.8sec*呼气时间Te:1.0～1.2sec*呼吸频率RR:30～40次/分*吸/呼比:1:1.5～1:2*吸气压力限值:≤20cmH2O*PEEP:3～5cmH2OFIO2:50%(或高至PaO2在正常范围以内)婴儿的呼吸机起始设置(如5KgBW)小儿机械通气小儿机械通气病例二:脑外伤儿童的呼吸机起始设置(如35KgBW) 模式:定容或定压 IPPV: PIP: PEEP: VT: 吸气时间TI: 呼吸频率RR: 吸/呼比 FIO2:小儿机械通气小儿机械通气大多数儿童呼吸机基本设置呼吸频率:20～25次/分(儿童)*潮气量:6～8ml/Kg*I/E比:1:2*PEEP:3～5cmH2O*压力限值:≤20cmH2O*FiO2:50%(或高至PaO2在正常范围以内)儿童的起始设置小儿机械通气小儿机械通气呼吸机参数的调整1、动脉血和静脉PaCO2只差6mmHg,所以静脉和毛细血管血PaCO2可以做动脉血PaCO2参考。2、动脉血和静脉血PaO2,SaO2相差很大，动脉血和静脉血PaO2相差50mmHg,所以静脉和毛细血管血PaO2,SaO2不可以做动脉血参考。3、经皮血氧饱和度（TcSO2,），在末梢循环正常，没有涂抹染指情况下，TcSO2,几乎和SaO2数值一致。4、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡。小儿机械通气小儿机械通气常见的临床问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 PaCO2增高的处理 PaCO2降低的处理 PaO2降低的处理小儿机械通气小儿机械通气小儿机械通气PaCO2增高的处理最佳PaCO2的概念：应视具体情况而定大多数病人：30～50mmHg(4.0～6.67kPa)颅内高压：开始过度通气，继后30～35mmHg纠正高碳酸血症：分钟通气量MV=VTRR增加每分钟通气量便可降低PaCO2。增加通气频率（用较低频率时）增加潮气量（定容型呼吸机使用较高频率时）增加PIP（定压型呼吸机）。注意：气管导管的深度。小儿机械通气小儿机械通气PaCO2低的处理原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症降低通气频率:同步/外控通气时病儿无呼吸用较高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇静剂降降低呼吸中枢兴奋性。降低VT(定容型呼吸机用较大潮气量时)。降低PIP（定压型呼吸机）。绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡。小儿机械通气*小儿机械通气PaO2降低的处理●维持正常HGB：血红蛋白是决定运输O2的最重要因素，血氧99%由HGB运输，输RBC或全血。●提高FiO2：PaO2＞60mmHg时SaO2可＞90%●调节VT，气体流量使其足够。●提高PEEP：当FiO2己高或非心源性肺水肿时PEEP可达5～15cmH2O或更高。●纠正酸硷失衡和改善组织血供。●机械通与自主呼吸的协调。小儿机械通气*上呼吸机患儿的镇静咪达唑仑：负荷量0.1mg/kg，静脉推注。维持量0.05mg/kg.h～0.3mg/kg.h泵维。维库溴胺:负荷量0.1mg/kg，静脉推注维持量60ug/kg.min～120ug/kg.h泵维。小儿机械通气气管插管拔管（1）撤机拔管指征：1.原发病明显好转。2.咳嗽有力。3.自主呼吸规则，活跃。4.对呼吸机参数要求低。小儿机械通气气管插管拔管（2） 拔管前处理： 拔管前禁食4小时，并抽出胃内容物。 拔管前1～2小时静注地塞米松0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg静脉滴注,或甲强龙2mg/kg静脉滴注。 作好再次插管的准备。 吸净分泌物，边加压，边拔管。小儿机械通气气管插管拔管（3）拔管后处理： 吸氧，两肺听诊，了解通气情况。 禁食1～2餐，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失。 3天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。（肾上腺素、地塞米松雾化） 避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。 24小时内适当控制液体入量。 加强监护，1～2小时后复查血气。小儿机械通气小儿机械通气*SIMV(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)ModeTheSIMVmodeisusedwhenthepatientisbreathingspontaneously.Theventilatorprovidesmandatorybreathssynchronizedwiththepatient’sbreathingefforts.****